Классификация рака толстой кишки по степени распространенности

Согласно степени распространенности в нашей стране все злокачественные опухоли делят на 4 стадии. Рак толстой кишки при этом не исключение.

I стадия — опухоль поражает слизистую оболочку и ее подслизистый слой.

IIа стадия — опухоль поражает менее полуокружности стенки кишки и не выходит за ее пределы. Регионарных метастазов нет.

IIб стадия — то же, что и при IIа, но поражается все толщина стенки кишки.

IIIa стадия — опухоль поражает более половины окружности толстой кишки, прорастает всю ее стенку. Регионарных метастазов нет.

IIIб стадия — опухоль различного размера с множественными регионарными метастазами.

IV стадия — обширная опухоль, которая проникает уже в соседние органы в сочетании с множественными регионарными метастазами, либо опухоль любого размера с отдаленными метастазами.

Более информативной в настоящее время считается международная классификация опухолей - т.н. система система TNM, где каждая буква означает определенную характеристику опухоли и ее степень.

T— оценивает состояние первичной опухоли.

Тх — данных для оценки первичной опухоли недостаточно.

Т0 — первичная опухоль не определяется.

Tis (рак «на месте») — опухоль в толще эпителия или с прорастание слизистой оболочки.

T1 — опухоль прорастает до подслизистого слоя.

Т2 — опухоль прорастает мышечный слой кишки.

Т3 — опухоль поражает уже все слои кишечной стенки.

Т4 — опухоль прорастает серозный – наружный – покров кишки или непосредственно распространяется на соседние органы и ткани.

N — оценивает состояние регионарных лимфатических узлов.

N0 —регионарные лимфатические узлы не поражены.

N1 — метастазы в 1—3 лимфатических узлах.

N2 — метастазы в 4 и более лимфатических узлах.

М — определяются отдаленные метастазы (в других органах).

М0 — отдаленных метастазов нет.

M1 — имеются отдаленные метастазы.

К задаче № 13

В России рак прямой кишки принято разделять на стадии.

I ст. – опухоль небольшая по своим размерам, не превышает 2 см. Подвижная, затрагивает лишь слизистый и подслизистый слой кишечника.

II ст. – размер образования не более 5 см. Оно не занимает более, чем половину просвета кишечника.

Метастазов нет, либо они обнаруживаются только в региональных (местных) лимфатических узлах, расположенных в параректальной клетчатке.

III ст. – опухоль превышает по своим размерам 5 см. Она прорастает все слои кишечной стенки, и занимает больше, чем полуокружность кишечника. В региональных лимфатических узлах обнаруживаются множественные метастазы.

IV ст. – опухоль неподвижная, прорастает не только всю стенку кишечника, но и окружающие ткани. Метастазы множественные, в том числе и отдаленные.

Более информативной в настоящее время считается международная классификация опухолей - т.н. система система TNM, где каждая буква означает определенную характеристику опухоли и ее степень.

T— оценивает состояние первичной опухоли.

Тх — данных для оценки первичной опухоли недостаточно.

Т0 — первичная опухоль не определяется.

Tis (рак «на месте») — опухоль в толще эпителия или с прорастание слизистой оболочки.

T1 — опухоль прорастает до подслизистого слоя.

Т2 — опухоль прорастает мышечный слой кишки.

Т3 — опухоль поражает уже все слои кишечной стенки.

Т4 — опухоль прорастает серозный – наружный – покров кишки или непосредственно распространяется на соседние органы и ткани.

N — оценивает состояние регионарных лимфатических узлов.

N0 —регионарные лимфатические узлы не поражены.

N1 — метастазы в 1—3 лимфатических узлах.

N2 — метастазы в 4 и более лимфатических узлах.

М — определяются отдаленные метастазы (в других органах).

М0 — отдаленных метастазов нет.

M1 — имеются отдаленные метастазы.

К задаче №14

Симптомы, характерные для острого аппендицита

· Симптом "мышечной защиты" - напряжение мышц живота в правой подвздошной области.

· Симптом Образцова - болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.

· Симптом Ровзинга. Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области. По мнению автора, газы толстой кишки перемещаются при толчке проксимально, достигая стенки слепой кишки.

· Точка Роттера - при ректальном исследовании, достигнув пальцем дугласова пространства, против передней стенки прямой кишки, сверху и справа удается получить реакцию со стороны брюшины, не реагировавшей при исследовании живота, в виде гиперестезии, сильной боли. Эта болевая точка свидетельствует о наличии деструктивного аппендицита.

· Симптом Ситковского - возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.

· Симптом Воскресенского – болезненность в правой подвздошной области при движении рукой от эпигастрия к правой подвздошной области через натянутую рубашку.

· Симптом Щеткина-Блюмберга. После мягкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины болезненность больше при отпускании руки врача от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

Перечисленные симптомы острого аппендицита встречаются неодинаково часто и различны по своей значимости. Наиболее яркими симптомами аппендицита являются симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Образцова. Все остальные симптомы являются дополнительной информацией и нередко помогают в уточнении диагноза.

К задаче №15

Симптом Валя – обнаружение при глубокой пальпации живота фиксированной и растянутой в виде баллона петли кишки.

Симптом Кивуля – тимпаничесий перкуторный звук с металлическим оттенком над растянутой петлей кишки.

Симптом Мондора – ригидность брюшной стенки при сильном растяжении кишечника.

Симптом «гробовой тишины» - ослабевание или исчезновение перистальтических шумов.

Симптом Лотейссена – выслушивание сердечных и дыхательных шумов при аускультации живота.

Симптом Обуховской больницы – зияние заднепроходного отверстия вследствие ослабления тонуся сфинктера прямой кишки.

Симптом Мейо-Робсона – напряжение мышц и болезненность реберно-позвоночного угла.

Интестинопликация по Ноблю.

Если после разрушения спаек очевидно, что предотвратить их дальнейшее образование нельзя, следует расположить петли тонкого кишечника таким образом, чтобы острые перегибы между ними были невозможны и снова не могла бы возникнуть острая кишечная непроходимость. Иначе говоря, необходимо уложить петли так, чтобы исключить возникновение новой кишечной непроходимости. За несколько дней до операции рекомендуется ввести зонд, который остается на месте еще несколько дней после операции. После разрушения спаек кишечные петли сшивают по типу «гармошки»; при этом начинают с дистального края и идут в оральном направлении.

Первый изгиб должен быть направлен вверх, а не вниз в полость малого таза. Петли кишечника, уложенные боком друг к другу, сшивают тонкими рядами серо-серозных или серозно-мышечных швов либо непрерывным швом, проходящим вблизи края брыжейки, а при необходимости — и по свободной выпуклой стороне кишечных петель, причем пораженные поверхности должны взаимно перекрываться. Во избежание перегиба кишечника в виде острого угла, что могло бы привести к нарушению перистальтики, рекомендуется прекратить наложение швов за несколько сантиметров от изгиба. При сшивании кишечных петель брыжейка собирается складками, образуя подобие карманов. Для того чтобы какая-либо из свободных кишечных петель не оказалась ими захваченной, следует закрыть эти карманы, наложив несколько швов. Закрытие карманов производится в верхней части, а не внизу, где они остаются открытыми, чтобы в них не задерживалась кровь или экссудат.

К задаче №16

Хирургия ущемленной паховой грыжи.

Применяется традиционный оперативный доступ к паховому каналу. Выделяют грыжевой мешок, стенку которого захватывают двумя зажимами и осторожно вскрывают после тщательного отграничения салфетками тканей брюшной стенки. Аспирируют «грыжевую воду», которая вполне может быть инфицированной. Характер транссудата (экссудата) может в некоторой степени говорить о состоянии ущемленных органов. Если «грыжевая вода» прозрачна, то кишечные петли в большинстве случаев находятся в обратимом состоянии; если же она кровянистого цвета, мутная, если имеется даже небольшой каловый запах, то больше данных, что ущемленная петля нежизнеспособна.

Обычно ущемление происходит в наружном отверстии пахового канала и очень редко во внутреннем. Рассекается ущемляющее кольцо в латеральную сторону от семенного канатика. Если ущемление произошло в глубоком отверстии пахового канала, то, вводя и продвигая вглубь зонд Кохера между ущемляющим кольцом и шейкой грыжевого мешка, в области верхне-латерального квадранта, в бессосудистой зоне осторожно скальпелем или ножницами (как удобнее) надсекают кверху кольцо. Извлекают ущемленную петлю и осматривают ее.

При ущемлении в глубоком отверстии пахового канала, вводя и продвигая вглубь зонд Кохера
между ущемляющим кольцом и шейкой грыжевого мешка, в области верхне-латерального квадранта,
в бессосудистой зоне осторожно скальпелем или ножницами кольцо надсекают кверху

Пластика пахового канала при ущемленных грыжах отличается необходимостью применять наиболее простые способы операций (Бассини, Постемпский). При наличии достаточного опыта и высокой культуре оперирования вполне может быть применена эксплантация по Лихтенштейну.

При флегмоне грыжевого мешка, согласно стандартам дифференцированной хирургической тактики, операцию следует выполнять в 2 этапа. Сначала производится лапаротомия. При ущемлении петель тонкой кишки производится резекция с наложением анастомоза (при большой разнице диаметров просветов сшиваемых отрезков кишок следует применять анастомоз «бок в бок»). Вопрос о завершении резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы петли кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца. Далее осуществляется герниотомия. Ущемленная часть кишки удаляется с одновременным затягиванием кисетного шва, наложенного вокруг внутреннего кольца. Срединная лапаротомная рана зашивается, герниотомная - дренируется.