Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Хирургическое вмешательство выполняют при наличии у больного ишемии нижней конечности II стадии и более (по Фонтену), обусловленной окклюзией или «критическим» стенозом поверхностной бедренной артерии и/или проксимальных отделов подколенной артерии. В первую очередь выполняют анастомоз с подколенной артерией, учитывая большие технические сложности при наложении этого более глубокого анастомоза, чем анастомоз с общей бедренной артерией. При этом имеется возможность свободной манипуляции веной в ране, что упрощает наложение анастомоза. Перед наложением анастомоза подготавливают зону на венозном трансплантате, удаляя на протяжении 1-1,5 см адвентицию с участка вены, анастомозируемого в подколенную артерию. Необходимо помнить, что вену нужно реверсировать! 10.32 Боковую стенку вены у ее конца иссекают на длину, соответствующую диаметру вены. Таким образом, конец вены формируют по типу «голова кобры», что очень удобно для анастомозирования с артерией. После системной гепаринизации больного (5000 ЕД внутривенно) мягкими сосудистыми зажимами пережимают подколенную артерию у ее бифуркации и на 4 см выше. Можно не пользоваться зажимами, а подтянуть артерию из раны за держалки в этих зонах, перекрыв кровоток в артерии и создав хорошие условия для шитья анастомоза. 10.33 При наличии стеноза, расположенного близко к бифуркации, необходимо пережать не саму подколенную артерию, а ее ветви, тем самым создав свободу манипуляций в области бифуркации подколенной артерии и при необходимости - возможность продления разреза на одну из ветвей артерии. Просвет артерии вскрывают на уровне будущего проксимального угла острым скальпелем №11 или лезвием бритвы. При этом необходимо следить, чтобы не было отслойки интимы артерии, особенно при ее атеросклеротическом изменении. 10.34 Войдя в просвет артерии, угловыми ножницами (коронарными или микрохирургическими) разрезают артерию продольно в дистальном направлении не доходя 5-10 мм до бифуркации подколенной артерии. Длина разреза артерии должна соответствовать длине разреза подготовленной вены, что, как правило, составляет 10-12 мм. Просвет артерии промывают изотоническим раствором хлорида натрия и осушают, оценивая характер поражения стенок, их толщину и величину просвета артерии. Далее определяют ретроградный и антеградный кровоток, после чего, убедившись в возможности адекватного оттока крови по шунту, приступают непосредственно к шитью анастомоза. Для шитья анастомоза можно применять множество приемов в соответствии с привычками и опытом хирурга. Мы предпочитаем использовать непрерывный обвивной шов полипропиленовой нитью 6/0, начиная от «пятки» анастомоза без первоначальной фиксации узлом вены к артерии. Все швы анастомоза должны накладываться обязательно под визуальным контролем, особенно в дистальном отделе. При этом важно сопоставлять края вены и артерии без интерпозиции тканей в просвет артерии и без вворачивания стенок сосудов внутрь. Техника выполнения анастомоза при бедренно-проксимально-подколенном или бедренно-бедренном шунтировании аналогичная. После завершения операции, не снимая зажимы с артерии, вену наполняют изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином, проверяя тем самым герметичность анастомоза и расправляя перекруты вены. Затем проводят вену в рану в верхней трети бедра, используя приготовленный канал, с помощью повторно введенных в него длинного зажима Шамли либо специального туннелизатора, тщательно следя, чтобы не было перекрута вены. После проведения вены в сформировании канале и выведения ее конца в рану в верхней трети бедра подкраивают необходимую длину вены, еще раз проверяют отсутствие перекрута вены и удаляют адвентицию с места будущего анастомоза. Вену надсекают продольно на величину, равную ее диаметру. 10.35 Артериотомию производят по передней стенке общей бедренной артерии непосредственно над глубокой артерией бедра или выше ее. Если стенка общей бедренной артерии ригидная, то производят иссечение ее части с формированием овального «окна» размер которого равен размеру отверстия в вене. Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью, начиная от «пятки», т.е. дистального угла разреза артерии без фиксации первого шва. После завершения анастомоза перед завязыванием нитей временно приоткрывают зажим выше анастомоза для эвакуации возможный сгустков крови. Нити завязывают, после чего снимают зажимы сначала с дистального, затем с проксимального анастомоза. 10.40 Перед ушиванием ран еще раз проверяют направление и положение шунта. Если шунт проведен подкожно, то возможен его перегиб через сухожилия полуперепончатой и полусухожильной мышц. В этом случае можно без последствий пересечь сухожилия и уложить шунт, ликвидировав его перегиб.
|