Дискинезии нейролептические

Нарушение двигательных функций как побочный эффект использования нейролептиков. В психиатрической практике Д. н. наблюдаются в структуре экстрапирамидного синдрома, возникающего как осложнение терапии нейролептиками (преимущественно пиперазиновых производных фенотиазина, бутирофенонов, реже — тиоксантенов и атипичных нейролептиков).

Д. н.можно рассматривать как проявление нейроинтоксикации с максимальной заинтересованностью подкорковых узлов. При этом тяжесть проявлений экстрапирамидных расстройств и обратимость симптоматики в значительной степени определяются конституциональным фактором. Больные с резидуально-органической неполноценностью ЦНС часто тяжело переносят даже малые дозы нейролептиков, а возникающие у них отклонения плохо купируются “корректорами”. Принято выделять ранние и поздние Д. н.

Д. н. ранние (пароксизмальные дискинезии, острые дистонии). Наблюдаются на начальных этапах терапии нейролептиками в виде пароксизмальных двигательных кризов. В их основе лежит остро развивающееся нарушение центральной регуляции мышечного тонуса, в результате чего возникает патологический спазм мышц-антагонистов, который приводит к вынужденным позам и своеобразным гиперкинезам. В зависимости от локализации вовлеченных в патологический процесс мышечных групп выделяют:

Окулогирные кризы. Проявляются спазмом глазодвигательных мышц с насильственным, непреодолимым, субъективно крайне неприятным и даже мучительным закатыванием глаз и отведением взора вверх.

Оральные дискинезии (Куленкампфа—Тарнова синдром). Проявляется интермиттирующим или постоянным сокращением мышц области рта с хоботково-судорожными движениями губ, непреодолимым стремлением открыть рот и высунуть язык, который как бы не помещается во рту; отмечается напряжение глотательных и жевательных мышц (тризм).

Торсионный спазм (торсионная дистония). Проявляется в виде своеобразных тонических гиперкинезов, захватывающих мышцы туловища, шеи, конечностей. Туловище изгибается в разные стороны, принимая причудливые позы, искривляется по типу вращения вдоль продольной оси, голова насильственно запрокидывается назад (ретроколлис) или наклоняется вбок с поворотом шеи (тортиколлис); возникает спазм мышц таза (тортипельвис). В тяжелых случаях все описанные симптомы наблюдаются одновременно (генерализованный Т. с.); в более легких случаях Т. с. может наблюдаться в виде изолированной спастической кривошеи или вращательных гиперкинезов какой-либо конечности (локальный Т. с.).

Экситомоторные кризы. Множественные миоклонии, торсионные спазмы с дистонией поз (порой напоминающие истероформные припадки). Пароксизмальные дискинезии тяжело переживаются больными. Нередко на их фоне возникают вторичные острые психические нарушения в виде страха, ощущения угрозы жизни, ажитации с сужением сознания. В таких случаях, как правило, наблюдаются и вегетативные нарушения: тахикардия, гипертензия, расширение зрачков, потливость и др.

Д. н. р. купируются назначением “корректоров” нейролептической терапии — препаратов холинолитического действия (циклодол, норакин, артан и др.) в сочетании с адренергическими средствами (кофеин-бензоат натрия) и антигистаминными препаратами (пипольфен в/м); одновременно вводят раствор глюкозы с витаминами С и В1. Хороший эффект дает в/м или в/в введение седуксена. Д. н. р., возникающие при терапии фенотиазиновыми нейролептиками (трифтазин, мажептил), хорошо купируются внутримышечными инъекциями аминазина. Д. н. р. у детей и подростков купируются достаточно быстро. При адекватных терапевтических мероприятиях их длительность колеблется от нескольких минут до нескольких часов. У детей и подростков Д. н. р. возникают значительно реже, чем у взрослых, однако в целях профилактики их появления рекомендуется медленное наращивание доз нейролептиков, изначальное “прикрытие” их антипаркинсоническими корректорами. Предпочтение отдается препаратам со слабым нейролептическим действием или не обладающим им совсем (лепонекс, френолон, сонапакс и др.).

Д. н. п. Дискинезии со стойкими экстрапирамидными расстройствами наступают через 5–10 лет непрерывной нейролептической терапии и не исчезают через 6 мес.

после ее полной отмены. Симптоматика Д. н. п. та же, что и у ранних, но носит перманентный характер. Клиническая картина может дополняться и другими гиперкинезами (хореоатетоз, тики, миоклонии и др.).

Д. н. п. плохо поддаются терапии и теоретически считаются обратимыми лишь у половины пациентов. В детской практике поздние Д. н. п. не описаны, однако следует учитывать, что это, возможно, объясняется “переходом” больных в другую возрастную группу. (Л. Данилова)

ДИСМОРФОФОБИЯ (ДИСМОРФОМАНИЯ)

[В МКБ–10 отдельно кодируется F22.8 только бредовая форма Д., а небредовая Д. входит в “Ипохондрическое расстройство”, F45.2. Согласно адаптированному для использования в РФ варианту МКБ– 10, она имеет код F22.82 “Паранояйльная шизофрения с бредовой формой дисморфофобии”. Синдром Д. навязчивого характера может кодироваться в разделе F42 “Обсессивно-компульсивное расстройство”. (Г. Скобло)]

Болезненная убежденность в наличии мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка, уверенность в уродливом строении своего тела или чаще открытых (нос, уши, зубы, руки, ноги) отдельных частей его, в неправильности отправлений организма. Д. встречается преимущественно в пубертатном и юношеском возрасте, имеет весьма стойкий характер и трудно поддается коррекции. Впервые описана как навязчивый “страх быть измененным”.

Д. представлена триадой, включающей:

1) патологические идеи (сверхценные или бредовые, что, прежде всего, и отличает ее от дисморфофобии как навязчивого страха) физического недостатка с упорным стремлением исправить предполагаемый дефект;

2) идеи отношения — убежденность в том, что имеющийся “дефект” очевиден для окружающих, вызывает у них отвращение и негативное отношение к его обладателю, насмешки, осуждение и т. д.;

3) подавленное настроение, нередко с попытками уйти из жизни и самокалечения. Больные обычно стараются скрыть свои переживания, диссимулируя действительное состояние.

При Д. подростки убеждены в наличии физического уродства (безобразная форма носа, ушей, большой или маленький рот, уродующие веснушки, узкий лоб, низкий или слишком высокий рост, избыточная полнота и т. д.) и считают имеющийся у них “дефект” значительно более тяжелым, чем бывает у других. Пациенты, как правило, не поддаются разубеждению или успокаиваются на очень короткое время.

Д. в виде убежденности в избыточной полноте тела или отдельных его частей (лица, щек, живота, бедер) имеет место при нервной анорексии, также типичной для подросткового и юношеского возраста. Больные по-разному объясняют причины возникновения “уродства” (по вине родителей, в связи с патологической наследственностью, дурными привычками). Возможны также мысли о колдовстве, отравлении. Иногда мыслям о наличии уродства предшествуют неприятные ощущения в данном участке тела. Мысли об “уродстве” могут касаться одной части тела — Д. монотематическая или, чаще, нескольких — Д. политематическая.

Идеи о наличии физического недостатка развиваются у подростков нередко после неприятных замечаний окружающих или при рассматривании себя в зеркале или на фотографии. Они могут быть навязчивыми или сверхценными, когда больные придают особое значение реально существующему дефекту внешности, либо носят бредовой характер при отсутствии “дефекта”, в наличии которого больные убеждены. На ранних этапах заболевания возникают трудности в дифференцировании навязчивых, сверхценных или бредовых идей. При бредовой Д. иногда имеет место парадоксальность в виде недовольства нормальной частью тела при реально существующем дефекте внешности, на который больные не обращают внимания. Обычно все свои неудачи в жизни больные связывают с имеющимся “уродством”. Д. может проявляться идеями неправильных отправлений организма. Больные уверены в том, что от них исходит неприятный запах кишечных газов, спермы, зловонный запах изо рта и носа.

Для больных с Д. характерна маскировка “дефекта”, стремление скрыть “уродство” от окружающих (например, особые прически, постоянное ношение головных уборов при убежденности в наличии больших ушей или низкого лба). Весьма типично упорное, стеничное и изобретательное стремление к коррекции “дефекта” путем врачебного вмешательства. Нередко больные консультируются у хирургов, косметологов, упорно требуют пластической операции, которая “спасет” их, даст возможность начать новую жизнь, добиться успехов и быть счастливыми. Оперативное вмешательство больным с Д. не только противопоказано, но и опасно как для больного, поскольку у него после этого усиливаются дисморфоманические расстройства, так и для врача, которого больной начинает преследовать после оперативного вмешательства и может проявлять агрессию. В то же время, в случае отказа в операции больные могут наносить себе телесные повреждения с целью “коррекции уродства”. Стремление к коррекции “дефекта” носит волнообразный характер, что проявляется сменой периодов активности безразличием и угнетенностью.

Твердая убежденность в наличии “дефекта” приводит нередко к тому, что родственники больных тоже утрачивают критику, начинают верить этому (индуцирование) и вместе с пациентом активно добиваются коррекции его “физического недостатка”. Иногда больной убеждает в наличии у него физического уродства и необходимости его коррекции психически больного родителя, при этом развивается конформный бред.

Помимо идей физического недостатка, для больных с Д. характерны идеи отношения. Больные избегают общества, не посещают людных мест, перестают ходить на занятия, выходить из дома, стараются не оказываться среди людей, поскольку испытывают неловкость, стыд, считают, что окружающие над ним смеются, враждебно и презрительно к ним относятся.

Диссимуляция носит избирательный характер. Скрывая болезненные идеи от психиатров, больные очень откровенны с хирургами, от которых ждут помощи. В связи со склонностью к диссимуляции больные оказываются под наблюдением психиатра не сразу. Поэтому очень важны объективные показатели наличия патологической убежденности в “дефекте” внешности. К ним относится особое поведение больных со стремлением уединяться, не посещать занятия в школе или институте.

Выявить имеющуюся патологию помогает также творчество пациентов и, прежде всего, их рисунки, отражающие болезненные переживания. На рисунках нередко изображены “идеальные” губы, глаза, уши, рот, женские и мужские фигуры. Д. сопровождается подавленным настроением, вплоть до выраженной депрессии с мыслями о самоубийстве и суицидальными попытками. Депрессивные явления с тревогой, тоской более выражены на начальных этапах заболевания. Тревожная депрессия может сопровождаться приступами двигательного возбуждения — раптоидными состояниями. Нередко синдром Д. сочетается с явлениями деперсонализации, сенестопатическими расстройствами, патологическими чертами характера. Синдром Д. может встречаться при психопатиях, реактивных состояниях, различных типах течения шизофрении, циклотимии. (М. Цивилько)