Тема 8 Психосоматика и психология телесности

По мере развития цивилизации роль психосоматических расстройств существенно увеличивается в структуре общей заболеваемости населения.

Психосоматические расстройства можно условно разделить на две части: к «большим» относят ишемическую болезнь сердца (I20–I25), гипертоническую болезнь (I10), язвенную болезнь желудка (K25) и двенадцатиперстной кишки (K26) и некоторые другие, к «малым» относят так называемые органные неврозы (F45.3). Например, в практике часто встречается кардиальный невроз. Вопросы соотношения психического и соматического пытались выяснять еще древние врачи, психологи и философы, но и до сих пор многие вопросы остаются открытыми.

Основоположником психосоматического подхода в медицине считают Фрейда, хотя он сам никогда не использовал термин «психосоматическая медицина».

В психосоматической медицине постепенно формируется несколько направлений: психоаналитическое, антропологическое и др.

Психоаналитическое направление. Соматическая болезнь в его понимании – это преобразование невостребованной сексуальной энергии в нарушение вегетативных функций. В концепции органных неврозов (F45.3) основное значение придается ослаблению организма в результате перенесенной болезни. В целом принято различать три группы психосоматических расстройств – конверсионные истерические явления, органные неврозы и психосоматические заболевания. Ведущим критерием для их дифференцировки считается используемый вид вытеснения. Для пациентов первой группы возникший конфликт разрешается в результате относительно легкого вытеснения, для подавления конфликта во второй группе вытеснение должно быть значительно сильнее, третья группа психосоматических расстройств возникает в результате судорожной попытки справиться с конфликтом, для чего приходится использовать более глубокое вытеснение, иногда даже двойное.

В психосоматической медицине разработана так называемая концепции «профиля личности», согласно которой эмоциональные реакции зависят от особенностей личности больного, отсюда следует вывод, что возникновение тех или иных соматических заболеваний во многом зависит от профиля личности. Различают следующие типы личности: коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям. Автором Данбар так охарактеризовал психосоматический подход: «Некоторые думают, что психосоматическая медицина как специальность имеет дело лишь с известной группой болезней, как, например, дерматология или офтальмология. Но фактически прилагательное «психосоматический» указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, чем других, но не должно быть прежней дихотомии «психики» и «соматики». Психосоматический подход – стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую, и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням».

Антропологическое направление. Это направление подходит к анализу психосоматических явлений с точки зрения анализа бытия конкретного индивида, т. е. возникновение болезненных патологических симптомов представители этого направления ставили в зависимость от духовной экзистенции больного, а конкретное заболевание рассматривалось ими как экзистенциальное бедственное состояние во внутренней истории жизни пациента. В целом между психоаналитическим и антропологическим направлениями нет принципиальной разницы, так как и то, и другое опирается на глубинный анализ переживаний пациента в течение длительного отрезка времени, разница заключается лишь в том, какими путями они это делают.

Концепция профиля личности. Для установления степени специфичности тех или иных психосоматических расстройств для определенной личности необходимо ответить на несколько вопросов: насколько предрасположен индивидуум с той или иной структурой личности к конкретному психосоматическому заболеванию; насколько некая конфликтная ситуация или жизненный уклад способствуют возникновению психосоматического заболевания; какова связь между особенностями поведения конкретного человека и риском развития психосоматического заболевания. По мере развития психосоматического направления в медицине сформировалась точка зрения, согласно которой существуют профили личности, специфичные для определенного психосоматического расстройства. Такая точка зрения имеет диагностическую, прогностическую и терапевтическую значимость. Английская и американская литературы описывают личностные профили, характерные для больных с определенной, часто встречающейся соматической патологией: стенокардией (I20), гипертонической болезнью (I10), язвенной болезнью желудка (K25), ревматоидным артритом (М05), мигренью (G43) и рядом других. Многие другие исследователи считают, что существуют не личностные профили, характерные для отдельных заболеваний, а такие базисные особенности личности, при которых возрастает вероятность развития той или иной психосоматики. К ним относятся инфантильность, невротические особенности, так как соматическое преобразование эмоциональных переживаний является признаком инфантильности. Характеристика конкретной жизненной ситуации тоже имеет относительное значение: важнее не то, что переживает человек, а как переживает, его отношение к происходящему, характер испытываемых эмоций.

Концепция алекситимии. Термин «алекситимия» в переводе означает «нет слов для названия чувств». Алекситимия рассматривается как один из вероятных факторов риска психосоматических расстройств. Она выражается в своеобразном утилитарном способе мышления, стремлении в стрессовых и конфликтных ситуациях прибегать к конкретным действиям, полном отсутствии способности фантазировать или скудности фантазии, затруднении в выборе подходящих слов и выражений для описания своих чувств и переживаний.

Алекситимия признана одной из психологических характеристик, обусловленных следующими особенностями:

1) сложностью в обозначении и выражении своих чувств;

2) затруднениями в дифференциации чувств и соматических ощущений;

3) оскудением фантазии и воображения;

4) постоянным заострением внимания на явных внешних проявлениях происходящего.

Роль алекситимии в возникновении психосоматических расстройств характеризуется двумя моделями: «отрицания» и «дефицита». Модель «отрицания» подразумевает глубокое торможение аффективных проявлений личности. Ее можно рассматривать как психологическую защиту и надеяться на обратимость явлений. Модель «дефицита» подразумевает необратимость алекситимических проявлений. У пациентов, несмотря на длительное психотерапевтическое воздействие, не удается восстановить способность к аффективным проявлениям и фантазированию. В соответствии с моделью «дефицита» происходит не торможение определенных функций, а констатация факта их отсутствия.

В настоящее время разработаны методики оценки степени алекситимии, к ним относятся: опросники, результаты которых оцениваются незаинтересованными наблюдателями, шкалы самоотчетов, проективные техники. Одной из наиболее распространенных является Торонтская Алекситимическая Шкала (TAS).

Психиатрия консультирования – взаимодействия 1. Консультирование. Проводится по просьбе или рекомендации врача непсихиатрического профиля для внесения коррекции в методику ведения больного с учетом его психического состояния и психологических особенностей.

2. Взаимодействие. Подразумевает сотрудничество профессионалов различных медицинских направлений для достижения единой цели.

Психиатрическое консультирование в лечебно‑профилактических учреждениях непсихиатрического профиля подразделяют на 3 типа:

а) консультирование, ориентированное на личность больного;

б) консультирование, ориентированное на проблемы пациента, обсуждаемые в его отсутствие;

в) консультирование, ориентированное на проблемную ситуацию, сложившуюся в результате взаимодействия больного и лечащего коллектива.

Взаимодействие подразумевает постоянный тесный контакт между пациентом, его семьей, лечащим врачом, психологом, средним медицинским персоналом, социальными работниками и в ряде случаев – другими лицами, участвующими в оказании какой‑либо помощи (не обязательно медицинской) больному. Центральной фигурой консультирования взаимодействия является врач‑психиатр. Он должен быть экспертом в психологических и социальных проблемах больного, поэтому обязан располагать знаниями на стыке психиатрии и других медицинских дисциплин.

На основе психосоматической модели болезни заболевание необходимо рассматривать не как сбой какого‑либо механизма, а как реакцию живого организма на влияние различных факторов внешней и внутренней среды.