о непроизводственном несчастном случае

АКТ № ____

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего

3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая

4. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает (работал) потерпевший

4.1. место нахождения организации, нанимателя, страхователя

4.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя:

4.3. республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя)

вы

5. Наименование и место нахождения организации, нанимателя, страхователя, где произошел несчастный случай:

5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай,

6. Сведения о потерпевшем:

6.5. вводный инструктаж по охране труда _________________________________________________________________
(дата проведения)
6.6. медицинские осмотры:
6.6.1. предварительный при поступлении на работу _________________________________________________________
(дата, не требуется)
6.6.2. периодический ___________________________________________________________________________________
(дата последнего осмотра, не требуется)
7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего ________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического, токсического опьянения ______________________________________________________________________________________________________
(на основании медицинского заключения
______________________________________________________________________________________________________
с указанием степени опьянения)
9. Обстоятельства несчастного случая: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
10. Вид происшествия __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
11. Причины несчастного случая: ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
12. Свидетели несчастного случая: _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
______________________________________________________________________________________________________
место работы, адрес места жительства)
______________________________________________________________________________________________________
13. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобного происшествия: ________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя

_____________________ _________________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

Лица, принимавшие участие в расследовании:

Уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников)

_______________ _______________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Специалист по охране труда организации, нанимателя, страхователя (лицо, на которое возложены обязанности специалиста по охране труда)

_____________________________ _________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

Потерпевший или лицо, представляющее его интересы (при участии в расследовании)

_______________ _______________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Если проводилось специальное расследование данного несчастного

случая, вместо вышеуказанных подписей производится следующая запись:

"Настоящий акт составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда ________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя,

_____________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется), должность, наименование

_____________________________________________________________________________

структурного подразделения Департамента государственной инспекции

_____________________________________________________________________________

труда Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь,

_____________________________________________________________________________

дата заключения)

Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя

_____________________________ _________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

М.П. организации, нанимателя, страхователя".