о несчастном случае на производстве

АКТ № ____

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего

3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая

4. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает (работал) потерпевший

4.1. место нахождения организации, нанимателя, страхователя

4.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя:

4.3. республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя)

вы

5. Наименование и место нахождения организации, нанимателя, страхователя, где произошел несчастный случай:

5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай,

6. Сведения о потерпевшем:

6.5. стаж работы по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой

6.6. вводный инструктаж по охране труда

(дата проведения)

6.7. обучение по вопросам охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,

(дата, количество часов, не требуется)

6.8. проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,

(дата, номер протокола, не требуется)

6.9. инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой – ненужное зачеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,

(дата последнего инструктажа, если не проводился – указать)

(если не проводилась – указать)

6.11. медицинские осмотры:

предварительный (при поступлении на работу)

(дата, не требуется)

периодический

(дата последнего осмотра, не требуется)

7. Диагноз

8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения

9. Обстоятельства несчастного случая:

12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю:

(наименование,

тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель, дата последнего технического осмотра (освидетельствования))

13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде и охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов:

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), должность (профессия), нарушения

требований нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных

нормативных правовых актов)

15. Свидетели несчастного случая:

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется,

должность, место работы,

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

адрес места жительства)

16. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий:

Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя

_____________________ _________________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

Лица, принимавшие участие в расследовании:

Уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников)

_______________ _______________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Специалист по охране труда организации, нанимателя, страхователя (лицо, на которое возложены обязанности специалиста по охране труда)

_____________________________ _________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

Другие представители организации, нанимателя, страхователя:

_____________________________ _________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

Представитель страховщика (при участии в расследовании)

_____________________________ _________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

Потерпевший или лицо, представляющее его интересы (при участии в расследовании)

_______________ _______________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Если проводилось специальное расследование данного несчастного

случая, вместо вышеуказанных подписей производится следующая запись:

"Настоящий акт составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда ________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя,

_____________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется), должность, наименование

_____________________________________________________________________________

структурного подразделения Департамента государственной инспекции

_____________________________________________________________________________

труда Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь,

_____________________________________________________________________________

дата заключения)

Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя

_____________________________ _________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

М.П. организации, нанимателя, страхователя".