Пациенты пожилого и старческого возраста

Пациент работоспособного возраста.

Необходимо, прежде всего, познать личность пациента и ее индивидуальность. Выяснить отношение к болезни, медперсоналу, позицию на взаимодействие пациента с медперсоналом.

Деонтологическая тактика медработника.

Ориентация на трудовую и социальную реабилитацию. Выбор тактики общения проводить в зависимости от ВКБ. Проведение коррекции неадекватных установок, психотерапию тревожно-мнительных пациентов.

Пациенты пожилого и старческого возраста.

Для них характерна психологическая доминанта возраста – «уходящая жизнь», «приближение к смерти».

Чувство тоски, одиночества. Нарастающая беспомощность. Чисто возрастные изменения: снижение слуха, зрения, памяти, сужение интересов, повышенная обидчивость, ранимость, снижение возможности самообслуживания. Интерпретация болезни только через возраст, отсутствие мотивации к лечению и выздоровлению.

Деонтологическая тактика:

1. поддержание у пациента ощущения собственной значимости

2. подчеркнуто уважительное, тактическое, деликатное отношение, без фамильярности, приказного тона, нравоучений

3. ориентация на двигательную активность

4. мотивация на выздоровление.

Вопрос 3:

В переживаниях и отношении человека к своей болезни в дина­мике можно наблюдать следующие этапы:

1) Предмедицинская стадия длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре­шением вопроса об обращении за медицинской помощью. Характерны неприятные ощущения, размышления, переживания по поводу своего состояния, оттягивание времени, отказ от мыслей о болезни.

2) Амбулаторная стадия (обращение к врачу, прохождение лечения). Здесь также как и в последующей стадии можно выделить:

- фазу ломки жизненного стереотипа-переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог.

- фазу адаптации к болезни, когда снижается чувство напряжен­ности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

- фазу «капитуляции» - больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

- Фазу формирования компенсаторных механизмов приспособ­ления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

3) Стационарная стадия (необходима не только адаптация к болезни, но и к условиям стационара)

- период «активной адаптации»: больные начинают осваивать режим и распорядок дня в отделении, активно ищут дополнительной информации, указаний, инструкций, обращаются к персоналу, проявляя поведение зависимости и потребность в эмоциональной поддержке; чувствуют себя неуверенно; они могут быть смущены и растеряны, проявлять реакции беспокойства и тревоги По данным чешских авторов, около 75% всех госпитализированных адаптируются в течение 5 дней.

- «вхождение» в роль больного: пациент привыкает соблюдать режим, проходить обследования, консультации специалистов, подвергаться осмотру, разнообразным манипуляциям; меняется ритм и содержание его повседневной жизни: больной терпеливо ждет своей очереди возле кабинетов в ожидании диагностических или терапевтических процедур; легко включается в разговоры других пациентов, обсуждающих темы, касающиеся болезней; привыкает к тому, что в определенное время ему измеряют температуру, артериальное давление, дают лекарства. Меняется круг общения, больные знакомятся друг с другом, рассказывают не только о своем самочувствии и общем течении болезни, но и о своих жизненных трудностях, психологических проблемах. Формируются микросоциальные группы пациентов, объединенных возрастом, социальным статусом, профессией, пребыванием в одной палате. Появляются индивидуальные внутригрупповые нормы, связанные с отношением к больничному режиму, к персоналу, друг к другу.

- подготовка к выписке. Часть больных, опасаясь после выписки из стационара остаться без привычной медицинской помощи, стремятся отсрочить день выписки, продлить состояние психологической защищенности, которое они обрели в больнице, ссылаясь на необходимость повторных анализов и не вполне «нормальное» самочувствие.

4) Стадия закрепляющего лечения.

Вопрос 4:

Выделяют 3 этапа формирования личностных реакций на возникновение болезни:

1. Сенсологический этап.

· Дискомфортный компонент: возникают неясные неприятные ощущения различной степени выраженности с различной локализацией. Нарушение психофизиологического тонуса, изменение настроения, в ряде случаев могут быть ранними симптомами отдельных форм соматиче­ского заболевания. К дискомфорту можно отнести явления так называемой койнестопатии - переживание чувства тревоги и страха. Эти эмоциональные сдвиги служат психологическими проявлениями начинающегося соматического заболевания. Наряду с неопределёнными субъективными ощущениями дискомфорта возможен локальный дискомфорт (в области сердца, желудка и т.д.). Таким образом, дискомфорт как субъективное ощущение приобретает определённую диагностическую ценность, как ранний признак функциональных изменений.

· Алгический компонент: состояние дискомфорта перерастает в болевые ощущения. Боль - это своеобразное психофизиологическое состояние человека, которое возникает в результате воздейст­вия сверхсильных раздражителей, вызывающих органические или функцио­нальные нарушения в организме. Боль - интегративная функция организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты его от вре­дящего фактора, и включают такие компоненты, как сознание, ощуще­ния, эмоции, память, мотивации, вегетативные и поведенческие реак­ции.

Следует разделять ощущение боли и чувство боли. Если человек сосредоточен на своих болевых ощущениях, то они могут многократно усиливаться и стать непереносимыми. Однако и при наличии сильных болей, человек при включении в важное дело или интересный разговор, почти перестает ее чувствовать.

Боль может иметь положительное и отрицательное значение. В положительном плане - это сигнал опасности для организма. Именно поэтому часто хирурги не снимают боль в острых состояниях, дабы не исказить характер симптома. Однако в некоторых случаях болевые ощущения отсутствуют, хотя реально жизнь человека находится под угрозой (например, при туберкулезе легких и некоторых опухолевых заболеваниях).

Реакция на боль, её субъективная оценка меняются в зависимо­сти от внешних условий, индивидуальных особенностей личности, её отношения к болевым ощущениям. Болевые ощущения, отражая функциональные процессы, происходящие в организме, приобретают определённую диагностическую значимость. Но болевые ощущения оцениваются больными не только как признак, симптом заболевания, но и как сигнал угрозы для жизни, возможных послед­ствий в виде инвалидизации, изменения положения в семье, обществе и т.д.

В одних случаях может возникнуть переоценка значимости боли с гипе­рактивностью, выраженным страхом, отчаянием, безнадёжностью. В другом - противоположная реакция, т.е. недооценка значимости болевых ощущений, порой даже попытка их игнорирования. Чаще всего встречается адекватное отношение к боли, рационально обоснованные поступки и действия, направ­ленные на её устранение. Возможно, и сознательное игнорирование боли, диктуемое особыми об­стоятельствами.

Уровни проявления боли: уровень физиологических ощущений; эмоционально-мотивационный уровень (страх, желания, стремления); когнитивный уровень (рациональное отношение к боли и оценка ее роли в своей жизни).

· Дефицитарный компонент: переживание чувства неполноценности и ограничения своих возможностей из-за нарушения биосоциальной адаптации (снижение активности, ослабление побудительных мотивов к деятельности).

2. Оценочный этап – результат интрапсихической переработки сенсологических данных. На этом этапе складывается внутренняя картина болезни (ВКБ). Структура данного этапа включает в себя следующие компоненты: витальный, общественно-профессиональный, этический, эстетический, компонент, связанный с интимной жизнью.

3. Этап выраженного отношения к болезни (соматонозогнозия) – это переживания, высказывания, действия, а также общий рисунок поведения больного, связанный с заболеванием.

Вопрос 4:

В связи с появлением работ по изучению субъективной стороны заболевания был введен целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека. Остановимся на них подробнее.

Аутопластическая картина болезни (А. Гольдшейдер) – сумма ощущений, переживаний и настроений больного вместе с его собственным представлением о болезни. А. Гольдшейдер выделил два уровня картины болезни: «сенситивный» – базирующийся на ощущениях, и «интеллектуальный» – являющийся результатом размышлений больного о своем физическом состоянии.

Внутренняя картина болезни (Р.А. Лурия) – «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений … его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах … – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Р.А. Лурия придерживался деления внутренней картины болезни на два уровня, предложенного А. Гольдшейдер, но особое значение отводил «интеллектуальному» уровню как обладающему большим влиянием на течение патологических процессов.

Переживание болезни (Е.А. Шевалев, В.В. Ковалев) – общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. В.В Ковалев выделил 6 основных типов переживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондрический, фобический, истероидный, эйфорический и анозогнозический.

Реакция адаптации (Е.А. Шевалев, О.В. Кербиков) – комплекс приемов, вырабатываемых личностью в целях преодоления сознания неполноценности, переживаний ограничения физических и психических возможностей, преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни. Эти реакции могут быть компенсаторного, псевдоаутического характера (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т. п.), возможны псевдокомпенсаторные реакции (отрицание и игнорирование болезни при тяжелых соматических заболеваниях). Другими словами, заболевший человек на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность.

Позиция к болезни (Я.П. Фрумкин, И.А. Мизрухин) – реакция личности на возникновение патологических проявлений. Особое значение имеет отношение больных к симптомам, наиболее полно отражающим патогенетическую сущность болезни.

Отношение к болезни (Л.Л. Рохлин) – определяется понятием «сознание болезни», которое включает:

- гнозис болезни – познание болезни на основе интероцептивных ощущений больного, имеющихся у него медицинских знаний, личного опыта собственной болезни или болезни близких;

- общие сдвиги в психике больного;

- отношение больного к заболеванию (намерения и действия).

В настоящее время в качестве понятия, определяющего отражение болезни в психике человека, наиболее распространен термин, предложенный А.Р. Лурия, – «внутренняя картина болезни».

Внешняя (объективная) картина болезни – это совокупность клинических данных, полученных медицинским работником при обследовании пациента (они наглядны, фиксируются документально).

ВКБ (Р.А. Лурия) – это отражение болезни в психике человека, ее переживание, осознание, психологическая оценка проявлений болезни.

Уровни ВКБ:

1. чувственный (сенситивный) – комплекс субъективных болезненных ощущений;

2. эмоциональный – переживание пациентом отдельных симптомов или болезни в целом (тревога, горе, депрессия, стыд, чувство вины и т.д.);

3. интеллектуальный – знание о болезни, размышления о ее сущности и причинах, глубина осознания болезни;

4. мотивационный (отношение к болезни, волевая сторона болезни) – желания и стремления человека, связанные с его болезнью, изменения поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализация деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболева­ния, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про­гнозе, которая определяет «масштаб переживаний» и поведение в целом. Между истинным положением дел со здоровьем и «моделью бо­лезни» больного часто нет знака равенства. Значение болезни в вос­приятии больного может как преувеличиваться, так и преумень­шаться.

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия - нормосоматонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка со­впадает с оценкой врача. При гипернозогнозии (гиперсоматонозогнозия) больные склонны переоценивать значи­мость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии (гипосоматонозогнозия) - склонны их недооценивать. При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анозогнозия - полное отрицание болезни как таковой, типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отноше­ние к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей бо­лезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя пол­ного соответствия здесь часто не наблюдается. Причем у некоторых больных имеется иногда смутное и неотчетливое осозна­ние своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болез­ни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней.

Задача медицинского работника - коррекция модели болезни, коррекция «масшта­ба переживаний». Однако при коррекции внутренней картины бо­лезни следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анозогнозию требуется ликвидиро­вать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

Одновременно с внутренней картиной болезни создается другая, противоположная модель – внутренняя картина здоровья, своеобразный эталон здорового человека или здорового органа, части тела и т.д. Без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным слу­чаем первой. Переживание чувства здоровья связа­но не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состоя­ния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуще­ствлять общественную и прежде всего трудовую деятельность.

При оценке психологии здоровья важно различать понятия "со­стояние здоровья" и «самочувствие». Состояние здоровья - истин­ное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Са­мочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья.

Модель ожидаемых результатов лечения − образ или набор образов, предвосхищающих такой результат лечения, на который рассчитывает больной или который был внушен ему окружающими или врачом. На некоторых этапах заболевания модель ожидаемых результатов лечения может в значительной мере определять поведение больного. Во время курса лечения у больных формируются психологические модели полученных результатов лечения − эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные, так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изменения нарушенных функций в сторону улучшения или ухудшения. На личностном уровне оценка результатов лечения осуществляется путём сличения модели ожидаемых результатов лечения и модели получаемых результатов лечения. При этом совпадение названных моделей вызывает положительные эмоции удовлетворения, а несовпадение, когда модель полученных результатов лечения ниже модели ожидаемых результатов лечения − отрицательные эмоции, неудовлетворение. Такие эмоции могу быть причиной свертывания модели ожидаемых результатов лечения с отказом от лечения данным методом и депрессией или перестройкой психологической зоны информационного поля болезни с заниженными моделями прогноза заболевания и модели ожидаемых результатов лечения.

Вопрос 5:

Отношение пациента к своей болезни представляет собой важный уровень системы отношений пациента в социальной ситуации развития его заболевания и включает следующие аспекты:

- отношение человека к своим ощущениям, чувствам и эмоциям, к себе как личности в целом;

- отношение к информации о своем диагнозе;

- отношение к окружающим, включая мнение пациента о том, как к нему и его болезни относятся другие люди;

- отношение к социальным ситуациям, в которые включен пациент (учебе, работе, лечебному процессу и др.);

- отношение к прошлому, настоящему и будущим перспективам его жизни.

Типы отношения к болезни:

1. нормальное (адекватное): осознание своего заболевания и признание необходимости принятия мер к восстановлению здоровья. Пациент проявляет активное партнерское участие в обсуждении своего заболевания, в проведении диагностических и лечебных манипуляций;

2. пренебрежительное: недооценивает серьезность своего заболевания, не лечится, не бережет себя, проявляет необоснованный оптимизм в отношении прогноза заболевания. Это грозит быстрым прогрессированием болезни, ухудшением самочувствия, а иногда развитием необратимых изменений в пораженном органе. Следует установить доверительные отношения с пациентом, по возможности изучить причины пренебрежительного отношения к болезни, популярно, но настойчиво убедить больного в необходимости выполнения диагностических и лечебных манипуляций, соблюдении предписанного режима, разъяснить сущность и возможные последствия неоправданного поведения.

3. отрицающий: проявляется в том, что пациент не осознает факта болезни, игнорирует лечебные и оздоровительные рекомендации, нарушает предписанный режим, недооценивает факторы риска. Такие пациенты нуждаются в настойчивой, убедительной, доступной и неоднократной разъяснительной беседе. В стационаре следует обеспечить контроль над соблюдением предписанного режима, постоянное наблюдение за пациентом;

4. нозофобный (погружение, уход в болезнь): пациент несоразмерно боится своего заболевания, повторно обследуется, меняет врачей. Он не верит в благоприятный исход заболевания, проявляет неудовлетворенность работой медиков и ЛПУ и нередко пишет жалобы в вышестоящие органы здравоохранения. Необходимо помнить о таких пациентах, аккуратно выполнять все назначения, сопровождая их доступной и умелой психотерапией. На примерах из практики убеждать в эффективности проводимого лечения, поднимать авторитет врача, формировать доверительное отношение к нему;

5. ипохондрический: пациент проявляет чрезмерное внимание к своему здоровью, прислушивается к любому отклонению от привычного состояния, фиксирован на болезненных ощущениях, настаивает на дополнительных исследованиях, которые, якобы, должны раскрыть сущность болезни. Он не самокритичен, уговору не поддается. Общение с таким пациентом требует большой выдержки, терпения. Надо использовать любую возможность, чтобы отвлечь больного от ухода в болезнь;

6. нозофильный: испытывает успокоение и приятные ощущения при болезни (крайний вариант – утилитарный: извлечение выгоды из болезни). В подобной ситуации следует усилить наблюдение за поведением больного, соблюдая при этом осторожность и объективность. Необоснованное обвинение больного в симуляции может нанести ему большую психическую травму.

Диагностика типов отношения к болезни может осуществляться тем же путем, который обычно используется в психиатрии и клинике пограничных состояний, т.е. путем расспроса больного, наблюдения за его поведением, собирания сведений от родных и близких и т.п. Однако, этот путь сложен, особенно при отсутствии клинического психолога, а также при необходимости обследовать большое число больных. В связи с этим возникает потребность в разработке специального медико-психологического диагностического инструмента. Такая тестовая методика, направленная на диагностику типа отношения к болезни и соответственно названная ТОБОЛ (ЛОБИ), была сконструирована в лаборатории клинической психологии института им. В.М.Бехтерева (Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1987). В данной методике использована типология отношений к болезни, предложенная А.Е.Личко и Н.Я.Ивановым (1980). Метод определения типа отношения к болезни с помощью ЛОБИ имеет ряд преимуществ: нейтрализует субъективизм врача в беседе, направляет психическую активность больного на рефлексию собственного состояния, в условиях дефицита времени позволяет одновременно исследовать двух и более больных. Многие врачи, прошедшие обучение по применению ЛОБИ, используют этот метод как основу для проведения анамнестической беседы.

Типы отношения к болезни по А.Е. Личко:

1. Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличиватъ его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза - в смысле инвалидизации - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблaгoприятном прогнозе сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

2. Эргопатический (Р) (стенический). «Уход от болезни в работу», характерно сверхответственное, одержимое, стеничное отношение к работе, избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.

3. Анозогнозический (3). Активное отбрасыванне мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Oтpицанне очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям, отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».

Эйфорический (Ф). Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

4. Тревожный (Т). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффектнвности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача. В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключение специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность вследствие этой тревоги.

Обсессивно-фобический (О). Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, постоянных требований тщательного обследования у авторитетных специалистов и боязни вреда и болезненности процедур.

6. Меланхолический (М) (витально-тоскливый). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидныx мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

7. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассиввое подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало. Вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

8. Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно, при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблaгoприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Неумение и нежелание терпеть болевые ощущения. Нетерпеливость в обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения. В последующем - критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении.

9. Сенситивный (С). Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природа болезни и даже избегать общения с больным. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Колебания настроения, связанные, главным образом, с межличностными контактами.

10. Эгоцентрический (Я) (истероидный). «Принятие» болезни и поиски выгод в связи с болезнью. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, полное невнимание к близким. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним - неприязненное. Постоянное желание показать другим свою исключительность в отношении болезни, непохожесть на других. Эмоциональная нестабильность и непрогнозируемость.

11. Паранойяльный (П). Уверенностъ, что болезнь - результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

12. Дисфорический тип (Д) (агрессивный). Доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянный угрюмый и недовольный вид. Зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. Вспышки озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким, требование во всем угождать.

12 типов отношения к болезни объединены в три блока. При объединении типов в блоки были выбраны два критерия: «адаптивность–дезадаптивность», которая отражает влияние отношения к болезни на адаптацию личности больного, и «интер–интрапсихическая направленность» дезадаптации (в случае дезадаптивного характера отношения).

Первый блок включает гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается.

Во второй и третий блоки включены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием и различающиеся преимущественно интрапсихической или интерпсихической направленностью реагирования на болезнь.

Второй блок включает тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический типы отношения, для которых характерна интрапсихическая направленность личностного реагирования на болезнь, обуславливающая нарушения социальной адаптации больных с этими типами реагирования. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, уходом в болезнь, отказе от борьбы – капитуляции перед заболеванием и т.п.

В третий блок вошли сенситивный, эгоцентрический, дисфорический и паранойяльный типы отношения, для которых характерна интерпсихическая направленность личностного реагирования на болезнь, также обуславливающая нарушения социальной адаптации больных. Больные с этими типами отношения к болезни характеризуются таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое, вероятно, в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности. Такое сенсибилизированное отношение к болезни проявляется дезадаптивным поведением больных: они стесняются своего заболевания перед окружающими, используют его для достижения определенных целей, строят паранойяльного характера концепции относительно причин своего заболевания и его хронического течения, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге.

Вопрос 6:

Типы реакции на болезнь:

Аггравация – преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб. Такое преувеличение может быть полностью сознательным, но иногда скорее обусловлено эмоциональными мотивами более глубокого происхождения (страхом, недоверием, чувством одиночества, безнадежности).

Симуляция – это притворство, с помощью которого стремятся создать впечатление о болезни и ее признаках. Большой риск для симулянта представляет то обстоятельство, что он стремится к определенной выгоде, причем эта цель рано или поздно бывает обнаружена.

Диссимуляция – это скрывание болезни и ее признаков. Очень характерна в психиатрической клинике при психозах. В других специальностях она встречается при таких заболеваниях, результатом которых являются некоторые объективные или субъективные невыгоды для больного.

Адаптационные реакции личности на болезнь:

1) реакция возбуждения (суетливые, мечутся, охотно рассказывают о болезни, ищут сочувствия, испытывают потребность в общении);

2) реакция ступора (подавленные, удрученные, скрытные).

Адаптационная реакция зависит от особенностей личности пациента и болезни.

При затяжном и хроническом заболевании могут наблюдаться:

- психическая декомпенсация – чувство разочарования, неуверенность, тревога, раздражительность, склонность к провоцированию медперсонала.

- пассивная адаптация и капитуляция – больной примиряется с болезнью, перестает бороться за свое здоровье, становится равнодушным, угрюмым.

Личностные реакции на болезнь можно разделить на адекватные и патологические (невротические) психологические реакции.

Реакция на заболевание может считаться адекватной, если:

- поведение больного и внутренняя картина болезни соответствуют имеющейся у больного информации о тяжести болезни и ее возможных последствиях;

- больной соблюдает режим, следует предписаниям врача;

- больной в состоянии контролировать свои эмоции.

Среди адекватных психологических реакций можно выделить:

- синтонные;

- краевые:

- с элементами анозогнозии;

- с элементами сверхценной ипохондрии.

При синтонных реакциях больные разумно относятся к заболеванию, правильно оценивают (соответственно той информации, которой располагают) свое состояние и перспективы, осознают серьезность заболевания, доверяют врачу и следуют его предписаниям.

Краевые реакции с элементами анозогнозии не нарушают поведение больных, отсутствует психопатологическая симптоматика, однако имеет место отрицание болезни. Больные склонны, вопреки тяжести состояния, благоприятно оценивать перспективу заболевания, переоценивать свои физические возможности, преуменьшать опасность. Отрицание болезни в данном случае следует расценивать как своеобразную защитную психологическую реакцию.

Краевые реакции с элементами сверхценной ипохондрии характеризуются сосредоточенностью пациентов на болезни. Фон настроения несколько сниженный, оценка жизненной перспективы – пессимистическая. Поведение больных изменено, но не нарушено, как и при других видах адекватных реакций, оно остается в рамках биологически и социально целесообразного для конкретной ситуации.

Реакция на болезнь квалифицируется как патологическая (невротическая) при выявлении психопатологической симптоматики у больного, бывшего психически здоровым до заболевания. Патологические (невротические) реакции включают в себя: реакции горя (неверие или отрицание диагноза, необходимости лечения, гнев, депрессия); депрессивные; тревожно-депрессивные; ипохондрические; тревожно-ипохондрические; истероформные; эксплозивные; соматоформные; парадоксальные; нарушения пищевого поведения; анозогнозические. Адекватная краевая невротическая реакция при дополнительных психогенных вредностях, неблагоприятном течении соматической болезни, недостаточной социальной поддержке больного может трансформироваться в невротическую, и, наоборот, при благоприятных внешних и внутренних факторах невротическая реакция разными путями может привести к полной адаптации больного к болезни.

К.А. Скворцов описывал различные типы отношения больных к болезни: «держаться выше болезни», «бороться с болезнью», «не обращать внимания на болезнь», «диссимулировать, считать болезнь позором», «полностью покоряться болезни», «становиться рабом болезни», «бояться болезни», «привыкать к болезни», «трагически переживать болезнь».

Интересный подход к изучению субъективной стороны заболевания предложен в работе З. Липовски. Он предлагает свою типологию «психосоциальных реакций на болезнь», которая содержит три компонента:

1. Реакция на информацию о заболевании («значение» болезни). Разное «значение» болезни может быть источником следующих реакций:

а) болезнь-угроза или вызов, типы реакции - противодействие, тревога, уход;

б) болезнь-утрата, типы реакции - депрессия, ипохондрия, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима;

в) болезнь-выигрыш или избавление, типы реакции - безразличие, жизнерадостность, враждебность к врачу;

г) болезнь-наказание, типы реакции - угнетенность, стыд, гнев.

2. Эмоциональные реакции на болезнь. Среди них наиболее распространенными являются тревога, горе, депрессия, стыд, чувство вины.

3. Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию когнитивного и поведенческого компонентов. Когнитивный стиль характеризуется преуменьшением личностной значимости болезни либо пристальным вниманием ко всем ее проявлениям. Поведенческий стиль имеет три разновидности: борьба, капитуляция и попытка «ухода».

Можно выделить три главных типа реакции больного на свое за­болевание: стеническая, астеническая и рациональная.

При активной жизненной позиции больного к лечению и обсле­дованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеванием. При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимиз­му и мнительности, но они относительно легче, чем больные со сте­нической реакцией, психологически приспосабливаются к заболева­нию. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982)

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся "ассистентами" врача, демонстрируя не просто послу­шание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелатель­ность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при­знательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с ус­тойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пункту­альны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выпол­няют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяже­лых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчива­ется благополучно, больные находятся во власти болезненных со­мнений, в ожидании рецидива заболевания. Они подозрительны, недоверчивы. С трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. После болезни астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеж­дений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьез­ного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную ориентировку».

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в раз­ных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибоч­ны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от ста­ционарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто не­благо­при­ят­ны­ми.

В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А. Шевалев (1936) и О.В. Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контак­тов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного ха­рактера (отрицание и игнорирование болезни).

Р. Баркер (Barker R., 1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невы­соким интеллектом); замещение с нахождением новых средств достиже­ния жизненных целей (лица с высоким интеллектом); игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со сред­ним интел­лектом, но высоким образовательным уровнем); компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.