Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
ЗАДАНИЯ. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Расскажите, что нужно узнать из анамнеза для подтверждения диагноза и о возможных осложнениях. 3.Расскажите об объеме доврачебной помощи и транспортировке по назначению. 4.Расскажите о принципах современной диагностики и лечения данного заболевания, в условиях стационара. 5.Подготовьте наборы инструментов для остеоперфорации и остеотрепанации. Эталон ответа 1 Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости слева. Ставится на основании: а) жалоб на боли и нарушение функции левой голени; б) объективного исследования: состояние средней тяжести, температура 38,8, вынужденное положение конечности, резкая боль при пальпации и перкуссии большеберцовой кости, отек и увеличение объема левой голени. Т.е. имеются общие и местные признаки воспалительного процесса. 2. Информация из анамнеза Из анамнеза необходимо выяснить, не наблюдались ли провоцирующие факторы: микротравмы (легкий ушиб) конечности, переохлаждение, недавно перенесенные инфекции. Остеомиелит опасен развитием таких тяжелых осложнений, как сепсис, переход в хроническую форму, патологические переломы и вывихи, при эпифизарной форме развитие гнойного артрита. Поэтому оказание помощи и лечение больных должно быть как можно более ранним и квалифицированным. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) необходимо вызвать скорую помощь для неотложной транспортировки в отделение детской гнойной б) уложить пациента в удобное для него положение - облегчить состояние; в) ввести 25% раствор анальгина с 1% раствором димедрола с целью купирования болевого синдрома и г) обеспечить транспортную иммобилизацию левой голени шиной Крамера для создания покоя пора д) наблюдение за пациентом до прибытия скорой помощи. е) транспортировка на носилках в горизонтальном положении. 4. Принципы современной диагностики и лечения В стационаре следует провести общеклиническое обследование, включающее пробу с осевой нагрузкой (она будет положительной). Взять клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы, определить группу крови на Rh-фактор. В крови характерно высокое СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево, Рентгенологическое исследование становится информативным только через 10-14 дней с момента заболевания. Лечение проводится в трех направлениях: воздействие на микроорганизм, воздействие на макроорганизм, лечение местного процесса. Воздействие на возбудителя (в 60-80% - это стафилококк) осуществляют антибактериальными препаратами (внутримышечно, внутривенно и внутрикостно). Воздействие на организм больного с целью поддержания и стимуляции иммунобиологических свойств организма. С этой целью применяют пассивную иммунизацию (антистафилококковая плазма, антистафилококковый V-глобулин) и активную иммунизацию (стафилококковый анатоксин). Для нормализации обменных процессов применяют раствор глюкозы, цельнобелковые кровезаменители, витамины, гидрокарбонат натрия. Для дезинтоксикации и коррекции гемодинамики — соответствующие кровезаменители (гемодез, рео-полиглюкин). Применяется десенсибилизирующая и симптоматическая терапия. Широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации. Местное лечение - хирургическое. Выполняется операция - остеоперфорация с целью санации гнойного очага (при этом гной берется на бактериологическое исследование). Лечебная иммобилизация конечности проводится для профилактики патологического перелома, уменьшает боль, способствует отграничению процесса. Пациенту назначают постельный режим, полноценное питание, тщательный уход. 5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом. Задача №52 Подросток 14 лет лечился у фельдшера ФАП по поводу фурункулеза в течение одной недели. На коже затылка, спины и верхних конечностей наблюдалось несколько болезненных гнойных очагов. Температура субфебрильная. Получал УФО, мазевые повязки, ампициллин по 0,25 х 4 раза в сутки. На 7 день, после выдавливания двух фурункулов, состояние резко ухудшилось. Температура поднялась до 38,8, присоединился озноб, сменяющийся проливными потами, мышечные боли во всем теле. Кожа бледная, глаза запавшие, губы сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 110 уда- ров в минуту, ритмичный. Увеличились и стали болезненными подмышечные, шейные и затылочные лимфатические узлы. Температура быстро нарастала, появились галлюцинации. Задания 1. Определите и обоснуйте, какое осложнение фурункулеза развилось у мальчика. 2.Расскажите, какова причина этого осложнения, какие тактические ошибки допустил фельдшер. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи пациенту с учетом транспортировки по назначению. 4.Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре, в т.ч. о методах экстракорпоральной де-токсикации в хирургии. 5.Подготовьте набор инструментов для вскрытия абсцедирующего фурункула, наложите повязку на затылочную часть головы. Эталон ответа 1. Осложнение фурункулеза - сепсис. Диагноз ставится на основании следующих данных: а) состояние пациента на фоне обычного для фурункулеза течения резко ухудшилось (после выдавли б) температура поднялась до фибрильных цифр и продолжала нарастать, появился озноб, сменяющийся в) присоединились гемодипамические расстройства - тахикардия, (может быть артериальная гипото [■) нарастали признаки интоксикации и обезвоживания: бледность, мышечные боли, сухость слизистых, запавшие глаза, обложенность языка; д) расстройства ЦНС - галлюцинации; е) увеличились регионарные лимфатические узлы. 2. Ошибка фельдшера Ошибка фельдшера заключалась в неправильном выборе лечебной тактики. Дети с гнойной хирургической инфекцией могут лечиться только у хирурга, а в данном случае в детском хирургическом стационаре, тем более, что в течение целой недели не наблюдалось положительной динамики от лечения. Категорически запрещено выдавливать фурункулы, что в данной ситуации стало причиной разрушения барьера в первичном очаге и спровоцировало внедрение микробов или их токсинов в кровяное русло. Верной тактикой является направление мальчика в детское гнойное хирургическое отделение. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение гнойной хирургии; б) ввести жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты - 50% раствор анальгина 0,1 мл/год, в) применить оксигенотерапию для улучшения оксигенации крови и окислительно-восстановительных г) наблюдать за состоянием больного до приезда скорой помощи, во избежание ухудшения состояния; д) транспортировку осуществить в положении лежа. Все манипуляции выполняются в перчатках. 4. Диагностическая и лечебная программа В стационаре диагноз подтверждается на основании: а) клинических данных: - прогрессирующее ухудшение общего состояния; - развитие полиорганной недостаточности; - высокая температура тела, озноб; - нарастающее истощение, олигурия; - наличие метастатических очагов инфекции; б) лабораторных данных: - анемизацил; лейкоцитоз до 15-25 109 в литре крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево; Необходимо определить группу крови и Rh-фактор. Лечение септических больных осуществляют в отделении реанимации или интенсивной терапии по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции: воздействие на макроорганизм, воздействие на микроорганизм, местные очаги инфекции (первичные и вторичные): Интенсивная инфузионная и антибактериальная терапия проводятся внутривенно, т.к. на фоне нарушения кровообращения в микроциркуляторном русле, энтеральное, подкожное и внутримышечное введение медикаментозных препаратов становится неэффективным. Инфузионная терапия включает средства: - - дезинтоксикационные; - - восполняющие энергетические потери и ОЦК; - - специфические иммунные; - - коррегирующие нарушения в системе свертывания крови; - - поддерживающие жизнедеятельность сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, функции печени, почек. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микробов к антибиотикам, либо применяются антибиотики широкого спектра действия в максимально допустимых дозах. Препараты подводятся непосредственно к очагу инфекции: эндоплеврально, через дренажи в рану, эндобронхиально, внутривенно с целью получения максимального эффекта. Хирургическое лечение должно включать полноценную санацию всех гнойно-некротических очагов с широким вскрытием, удалением нежизнеспособных тканей и активным дренированием ран, использованием лазерной, ультразвуковой кавитации в сочетании с протеолитическими ферментами, электрохимической активированной системой. В настоящее время широко применяются новые технологии: - - гипербарическая оксигенация; - - экстракорпоральные методы детоксикации:
- эфферентные методы (плазмоферез, гемосорбция, гемодиализ) - методы квантовой гемотерапии (лазерное и ультразвуковое облучение крови) - методы биосорбции (сорбция через ксеноклетки печени и селезенки). Очень важен правильный, полноценный уход за септическим больным, обеспечивающий требования асептики, выполнение всех гигиенических мероприятий, профилактику пролежней, полноценное питание, выполнение всех врачебных назначений и сестринских действий по плану сестринского ухода за больным в стационаре. 5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом. Задача №53 Фельдшер ФАП вызван к больному 40 лет, который жалуется на боли в прямой кишке и левой ягодице, повышение температуры. Болен 3 дня с появления многократного жидкого стула,2 дня назад появились боли в прямой кишке, левой ягодице, опухолевидное образование, повышение температуры до 38° С. При осмотре перианально слева в толще ягодицы расположено опухолевидное образование диаметром 5см, кожа над ним гиперемированна, при пальпации определяются болезненность и флюктуация. Регионарные паховые лимфатические узлы не пальпируются. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. "5: Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для перевязки гнойной раны. Эталон ответа 1. Диагноз, Острый подкожный парапроктит слева. Диагноз поставлен на основании типичных жалоб больного на боли в области прямой кишки, ягодицы, повышение температуры, а также объективного исследования, выявившего: опухолевидное образование левой ягодицы, гиперемию кожи над ним, болезненность, флюктуацию. 2. Из дополнительных методов диагностики. Показано пальцевое ректальное исследование. Фельдшер надевает перчатку, указательный палец 3. Алгоритм неотложной помощи Больному выписывается направление в хирургическое отделение ЦРБ. Транспортировку осуществляют в лежачем положении, таз больного укладывается на подушку, и санитарным транспортом производят эвакуацию в стационар. 3.Диагностическая программа в стационаре: 1.Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. 2.Рентгенография (либо рентгеноскопия) легких. 3.Объективное физикальное исследование систем организма: аускультация, перкуссия легких, аускуль-тация сердца, пальпация органов брюшной полости, измерение температуры тела. 4.Ректороманоскопия. Подготовка к ректороманоскопии в данном случае несколько отлична от общепринятой, т.к. ситуация экстренная. Больному производят две очистительные клизмы с рекомендацией длительного пребывания на карточках после второй клизмы для полного отхождения клизменных вод. Ректороманоскопия проводится в положении на левом боку с приведенными к животу и согнутыми в коленных суставах ногами или в коленно-локтевом положении. Это исследование позволяет обнаружить трещину, геморрой, полипы, рак на высоте 40 см от ануса. 5.Обязательно больной осматривается анестезиологом. Лечебная программа: Данному больному показано оперативное лечение — вскрытие парапроктита. Методом выбора анестезиологического пособия является внутривенный наркоз (сомбревин, гексенал, ГОМК). Разрез делают полулунным, радиально от ануса, опорожняется гнойник, производя! ревизию раны пальцем, рассекают перемычки. Рана дренируется тампоном, обильно пропитанным мазью Вишневского (это особенность ведения гнойных ран в проктологии). Обязательно производят девиацию сфинктера с последующим введением в просвет кишки тампона, пропитанного мазью Вишневского, и тонкой трубки для отведения газов. Введение в просвет кишки мазевого тампона решает две задачи: во-первых, прикрывают внутреннее отверстие абсцесса, во-вторых, благодаря лечебному действию бальзамической мази, способствует скорейшему заживлению этого отверстия. Ведение послеоперационного периода: 1. Постельный режим с приподнятым тазовым концом. 2. Бесшлаковая диета (кисель, бульон). 3. Настойка опия на 5 суток по 5 капель 3 раза в день. 4. Перевязки. Первая перевязка — смена мазевых тампонов в ране и просвете прямой кишки — производится через 3 суток после общей ванны (35° С). Вторая такая же перевязка — еще через 2 дня. В дальнейшем следуют ежедневные перевязки и общие ванны (после дефекации). Постельный режим продолжается все время, пока больной получает настойку опия. Тампонада просвета кишки прекращается на 5-7 день после операции, а раны на 10 день. При обширной ране с 10 дня мазевые тампоны меняют на пропитанные 10% гипертоническим раство В клинике А.И. Рыжих операция дополняется дозированной сфинктеротомией. К сожалению, операцией не предусматривается закрытие внутреннего отверстия полости (что в условиях абсцедирования производить и нецелесообразно), поэтому осложнением парапроктита почти в 40% случаев являются параректаль-ные свищи. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. Задача №54 В ФАП обратился больной с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры до 37,5, затруднения при жевании и судорожные подергивания жевательных, мимических мышц лица, а также мышц вокруг раны стопы, полученной около недели назад при строительных работах. Сразу после травмы рана была обработана медицинской сестрой, перевязана, и строитель продолжал работу по сей день. При осмотре на тыле стопы имеется рвано-ушибленная рана 1x2см с неровными краями и участками некроза на дне и стенках. Задания 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Опишите, как может в дальнейшем развиться клиническая картина. 3.Расскажите, какие тактические ошибки были допущены медицинской сестрой здравпункта, какова верная тактика по оказанию неотложной помощи раненым. 4. Расскажите о специфической и неспецифической профилактике данного заболевания, о лечебной про 5. Осуществите туалет раны на муляже, наложите повязку на стопу. Эталон ответа I. Диагноз: Столбняк. Ставится на основании следующих данных: а) инфекция проникла через рану, полученную при строительных работах (столбнячная палочка нахо б) инкубационный период, те с момента получения раны до появления клинических признаков столб в) характерны ранние клинические признаки: мышц вокруг раны, повышение температуры, недомогание, общая слабость; г) механизм возникновения ушибленной раны приводит к нарушению кровообращения в окружающих 2. Возможная клиническая картина. В дальнейшем наблюдается светобоязнь, выраженная головная боль, потоотделение, температура может повышаться до 40-410, тахикардия 100-120 ударов в минуту и более. Судорожный синдром прогрессирует: развивается тризм - напряжение и тонические судороги жевательных мышц, что препятствует открыванию рта, судороги мимических мышц лица - сардоническая улыбка. Присоединяются судороги мышц туловища и конечностей (опистотонус). Приступы судорог следуют один за другим, сопровождаются сильными болями. Незначительные звуковые, световые механические раздражения приводят к новому приступу судорог. Сознание полностью сохранено. Больные испытывают мучительный страх перед каждым новым судорожным приступом. Судороги могут приводить к разрывам мышц, переломам костей. Судороги мышц гортани создают угрозу удушья, судороги диафрагмы - угрозу остановки дыхания. Во время общих судорог может наступить смерть в результате асфиксии, вызванной сильным сокращением межреберных мышц, гортани и диафрагмы. 3. Ошибочная и верная тактика оказания неотложной помощи Медицинская сестра после проведения туалета раны и осуществления иммобилизации была обязана срочно обеспечить транспортировку пострадавшего в травмпункт для осуществления специфической активно-пассивной и неспецифической профилактики столбняка. В направлении приводятся сведения о последней прививке против столбняка. 4. Профилактика и лечение столбняка. Профилактика столбняка должна быть комбинированной: - Неспецифическая профилактика - это осуществление тщательного туалета раны и ранней полноценной первичной хириргической обработки, направленных на удаление из раны микробов и питательной среды для их обитания. - Специфическая активно-пассивная профилактика. Пассивная иммунизация заключается во введении противостолбнячной сыворотки (ПСС), содержащей готовые антитела к столбнячной палочке, в дозе 3000 ME. Сыворотка вводится по Безредке во избежание тяжелых аллергических реакций. Первая проба внутрикожная — вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100 во внутреннюю поверхность предплечья, наблюдают за реакцией 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не более 0,9 см, краснота вокруг офаничена. Проба считается положительной, если папула и покраснение достигают 1 см и более. Вторая проба подкожная - вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. Результат оценивается по состоянию больного. При отсутствии реакции через 30-60 минут вводят всю дозу сыворотки. Активная иммунизация заключается в применении столбнячного анатоксина (АС). АС вводится подкожно 1,0, через три недели - 1,5, еще через три недели - 1,5. Ранее иммунизированным лицам, имеющим документальное подтверждение, вводят 0,5 АС. Детям и подросткам, получившим полный курс прививок, иммунизация не проводится. Лечение столбняка должно быть комплексным и решать основные задачи: I. Уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающего из раны в организм столбнячного токсина (тетаноспазмин, действуя на нервную систему, обуславливает судорожный синдром, тетано- гемолизин разрушает эритроциты). Первую задачу решают ревизией и лечением ран и внутримышечным или внутривенным введением больших доз ПСС и противостолбнячного у-глобулина. ' 2. Уменьшение и полное прекращение судорог. Для решения второй задачи применяют наркотики (диа-зепам, тиопентал - натрия, гексенал), нейроплегические средства (аминазин), сульфат магния, мио- релаксанты (диплацин, тубокурарин) с переводом на ИВЛ. 3. Улучшение общего состояния, сердечной деятельности (кордиамин, коргликон), облегчение легочной вентиляции (ингаляция кислорода, цититон, в тяжелых случаях ИВЛ). 4. Профилактика и борьба с вторичными осложнениями (пневмония, сепсис). Для решения этой задачи применяют полусинтетические пеницилины, аминогликозиды, проводят туалет бронхиального дерева. Больных госпитализируют в отделение реанимации или интенсивной терапии, в изолированную затемненную палату, со звукоизоляцией. Организуется индивидуальный сестринский пост. Кормление осуществляется через зонд или из поильника с резиновым наконечником. Внутривенная инфузионная терапия проводится в объеме 3-4 л в сутки, для компенсации больших потерь жидкости При спазме уретры мочу выпускают катетером под анестезией. При задержке стула применяют клизмы. Гигиенические мероприятия проводятся очень осторожно, так как любое неосторожное движение может спровоцировать очередной мучительный приступ судорог. 5. Практические манипуляции выполняется согласно общепринятому алгоритму. Задача №55 < 1~ЛА Фельдшера ФАП вызвали на дом к женщине, 35 лет, работающей на животноводческой ферме и живущей в деревушке.отдаленной на 5 км от ФАП. Жалобы: на высокую температуру, доходящую до 40°, резкий озноб, сердцебиение, слабость. Со слов мужа, состояние заторможенности в течение дня сменялось возбуждением и беспокойством. Кроме того, он обратил внимание на отек левой стопы, который постепенно увеличивался и перешел на голень. Женщина страдала варикозным расширением вен, нижних конечностей и несколько раз перенесла тромбофлебит с выраженным отеком голени и высокой температурой тела, в течение четырех дней она самостоятельно лечилась, принимая таблетки аспирина, бисептола, и накладывала мазевые компрессы на голень, но с каждым днем состояние ее ухудшалось. Также удалось выяснить, что около недели назад, убирая навоз на ферме, она через обувь вилами проколола левую стопу. Используя бытовую аптечку, сама перевязала рану на тыле стопы и наложила лейкопластырную повязку. Объективно: состояние тяжелое, больная заторможена, апатична, постоянно облизывает губы, просит пить. Кожные покровы бледные, влажные, язык сухой, обложен серым налетом. Температура тела 38,6°, пульс частый, слабый 138 ударов в минуту, АД 95/70 мм.рт.ст. При'аскультации: в легких жестковатое дыхание, единичные влажные хрипы, тоны сердца глухие. Пальпация живота безболезненна. При осмотре конечности и раны на стопе установлено: отек конечности до верхней трети голени, бледность кожи с сине-багровыми пятнами на тыле стопы и нижней трети голени. Края раны серой окраски со скудным отделяемым и при надавливании на края раны из глубины выделяются пузырьки газа и ощущается крепитация. Задания 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Составьте и обоснуйте алгоритм неотложной помощи. 3.Продемонстрируйте технику наложения возвращающейся повязки на культю нижней конечности. Эталон ответа 1. Диагноз: газовая гангрена левой нижней конечности. Заключение основано на данных анамнеза (колотая инфицированная рана стопы, полученная на ферме около недели назад и ограничение самопомощью), характерных жалобах (жажда, озноб, сухость во рту, слабость и др.), а также на выявленных при осмотре конечности достоверных симптомах, наиболее важными их которых - сине-багровые пятна, выделение пузырьков газа из раны, крепитация под кожей при пальпации. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) наложить на рану повязку с антисептическим раствором (0,1% раствором перманганата калия); б) ввести раствор анальгина 50% 2 мл и димедрола 1% 2 мл внутримышечно; в) ввести сердечно-сосудистые препараты и дыхательные аналептики (раствор кофеина-бензоата, эфед г) осуществить транспортную иммобилизацию конечности и придать ей возвышенное положение; д) обеспечить экстренную госпитализацию в ЦРБв положении лежа на носилках и в сопровождении 3. Манипуляция выполняется по алгоритму. СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ Задача №42 В ФАП обратилась женщина 38 лет с жалобами на жгучую боль в области лица, недомогание, слабость, повышенную температуру тела, озноб, головную боль, тошноту. На коже левой половины лица в день обращения появилась яркая краснота с четко ограниченными зазубренными границами. Кожа в зоне воспаления резко болезненна, гиперемирована, горяча на ощупь. Быстро нарастает отек губы, верхнего века. При обращении состояние средней тяжести, температура 38,2°, пульс - 86 ударов в минуту, ритмичный, частота дыханий - 22 в минуту. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите об отличительных особенностях данного заболевания по сравнению с другими хирургически- 3. ми инфекциями и о клинической картине в случае прогрессирования процесса. 4. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 5. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре. 6. Продемонстрируйте технику туалета и УФО кожи пораженной области. Задача №43 В здравпункт, где дежурит фельдшер, обратилась работница красильного цеха фабрики. Спустя несколько дней после инъекции раствора сульфата магния больную стали беспокоить боли в правой ягодичной области. Больная прощупала уплотнение, резко болезненное и горячее на ощупь. Температура тела последние два дня 38 °, 38,5 °, знобит. Общее состояние больной относительно удовлетворительное АД - 180/90 мм.рт.ст., пульс ритмичен, напряжен, температура тела - 38,3° в верхненаружном квадранте правой ягодичной области припухлость и гиперемия, размер участка гиперемии 8х 8 см., пальпацией определяется резко болезненное уплотнение, в центре его - отчетливая флюктуация.
|