Лечебная программа

1. Операция по вскрытию гнойника и его дренирование.

Операция будет произведена скорее всего под внутривенным обезболиванием (тиопентал натрия, сомбревин, виадрил).

2.В операционную рану (или раны) вводятся турунды, смоченные гипертоническим раство­ром, и применяются протеолитические ферменты для ускорения лизиса некротизированных тканей.

3.В дальнейшем может быть применен низкочастотный ультразвук, так как он способствует улучшению микроциркуляции, обладает противовоспалительным, бактерицидным, некролитическим действием, стиму­лирует регенерацию, усиливает активность антибиотиков.

4.Можно применять обработку ран антисептиче­скими растворами под давлением, что резко уменьшает количество микробов в ране, возможно использова­ние диадинамических токов. Для лечения гнойных ран применяют и лучи лазера. 5.Иммобилизация конечности обяза­тельна.

6. После удаления гноя для образовании грануляций переходят на мазевые повязки.

7.Общее лечение — антибиотики широкого спектра действия (цефазолин, цефалофлоксацин, пинициллин) внутримышечно, по показаниям — сердечные гликозиды, витамины, внутривенная инфузионная терапия. По мере улучшения общего состояния проводится коррекция назначе­ний. Повторные исследования крови и мочи обязательны.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №49

На ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на боли в области концевой фаланги 2-го пальца правой кисти. Работает слесарем. Дня четыре тому назад во время работы уколол палец тонкой проволокой, ранку антисептиком не обработал (не придал ей значения), продолжал работать. На следующий день отметил не­значительные болевые ощущения в пальце, продолжал работать и последующие два дня. Сегодня пришел к фельдшеру лишь потому, что боли не дали уснуть - всю ночь очень болел палец, даже анальгин практически не помог. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,9 °.

Концевая фаланга второго пальца правой кисти напряжена, гиперемия незначительная.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о способе определения зоны наибольшей болезненности.

3. Решите вопрос лечебной тактики применительно к данному больному.

4. Расскажите о профилактике данного заболевания.

5. Составьте набор хирургических инструментов для операции по поводу костного панариция.

Эталон ответа

1. Диагноз: подкожный панариций концевой фаланги второго пальца правой кисти.

Анамнез и данные осмотра (гиперемия, отечность концевой фаланги, боли, из-за которых больной не спал, небольшой срок заболевания -четыре дня) позволяют думать о панариции, и скорее всего подкожной его форме.

Боли, лишающие больного сна, при воспалительном процессе подкожной клетчатки пальца, зависят от анатомо-физиологических особенностей (собственно кожа соединена множеством соединительнотканных тяжей с надкостницей, даже незначительное скопление гноя в подкожной клетчатке оказывает сильное дав­ление на нервные окончания, так как объем ограничен тяжами).

2. Определение зоны наибольшей болезненности.

Определить зону наибольшей болезненности, а значит гнойный фокус, целесообразнее всего используя пуговчатый зонд - при последовательном несильном нажатии пуговчатым зондом больной отметит участок наибольшей болезненности.

3. Лечебная тактика.

Лечение в данном случае оперативное. Опытный фельдшер, если есть соответствующие условия, может прооперировать больного сам, в противном случае должен срочно отвезти больного в хирургическое отде­ление больницы. Оперируют обычно под местной анестезией по Оберсту-Лукашевичу. После вскрытия гнойника полость обрабатывают раствором перекиси водорода, затем дренируют с использованием гипер­тонического раствора и протеолитических ферментов, перевязки ежедневные. Возможно применение для лечения гнойных ран лучей лазера, ультразвука, диадинамических токов и других методов.

Мазевые повязки применяются после очищения раны от гноя.

Общее лечение по показаниям. При несвоевременном и неправильном лечении подкожный панариций осложняется глубокими формами - костным, сухожильным, суставным.

4. Профилактические меры

Легче предупредить панариций, чем его лечить. Для этого необходимо соблюдать требования техники безопасности; там, где следует — работать в перчатках, рукавицах.

Микротравмы надо немедленно обрабатывать антисептическим средством и рану защищать стериль­ным перевязочным материалом.

J. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №50

В ФАП доставили молодого человека: состояние тяжелое, жалобы на сильные боли в левом коленном суставе, невозможность передвигаться, озноб. Сон и аппетит нарушены. Несколько дней назад поранил ржавой проволокой коленный сустав. За помощью не обращался.

Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 39°, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Коленный сустав увеличен в объеме, отечен, температура кожи над ним повышена. На наружной поверхно­сти сустава имеется колотая рана диаметром I мм. Определяется пальпаторная болезненность и баллотиро­вание надколенника. Движения в суставе резко ограничены и болезненны.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3.Составьте набор инструментов для пункции коленного сустава. Продемонстрируйте технику наложения на коленный сустав фиксирующей повязки, с применением ватно-марлевого кольца.

Эталон ответа

1. Диагноз: Острый гнойный артрит.

Ставится на основании:

а) жалоб: сильные боли, нарушение функции сустава;

б) данных анамнеза: колотая рана ржавой проволокой послужила входными воротами для инфекции,
тем более, что за помощью пациент не обращался;

в) данных объективного исследования: сустав увеличен в объеме, отечен, болезнен при пальпации,
движения в нем резко болезненны и ограничены, определяется баллотирование надколенника, по­
вышение местной температуры, (местные симптомы воспапения), наличие раневого отверстия (вход­
ные ворота для инфекции), симптомы интоксикации: нарушение сна, аппетита, гипертермия.

Точный диагноз можно поставить только в ЛПУ, после Ro -графического, лабораторного исследова­ния, пункции копейного сустава (получение гнойного содержимого).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) уложить пациента (для улучшения самочувствия и уменьшения нагрузки на сустав);

б) с целью обезболивания и купирования гипертермии ввести 50% раствор анальгина - 2,0 и 1% раствор
димедрола 2,0 внутримышечно (обеспечение транспортабельности);

в) вызов скорой помощи для госпитализации в отделение гнойной хирургии;

г) транспортная иммобилизация (обеспечение покоя пораженного сустава, уменьшение боли);

д) транспортировка в положении лежа на носилках.

Все манипуляции выполняются в перчатках. J. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача №51

В ФАП на руках принесли ребенка 7 лет, который жалуется на боли в левой голени, наступать на ногу не может. Сидит на кушетке, оберегая руками согнутую в коленном суставе ногу, опасается прикосновений фельдшера.

Болен 2 день. Состояние средней тяжести, температура 38,8, пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Го­лень несколько отечна, увеличена в объеме, кожа над ней не изменена.

Пальпация и перкуссия в проекции большеберцовой кости резко болезненны.