К теме № 24. «Вирусный гепатит D. Циррозы печени»

Аннотация

Раздел №3 «Инфекции преимущественно с гемоконтактным механизмом передачи»

Особая актуальность HDV-инфекции определяется тем, что HDV высокопатогенен и именно при ГД с наибольшей частотой, сравнительно со всеми другими вирусными гепатитами, развиваются фульминантный гепатит и цирроз печени, т.е. те варианты острых и хронических болезней печени, которым присуща максимальная летальность.

HDV называют уникальным вирусом, совершенно непохожим на все известные вирусы человека. Его структура состоит из генома и белка, кодирующего синтез специфического антигена – HDAg. HDV не имеет ни внутренней, ни внешней оболочки.

Важнейшей характеристикой HDV является его облигатная зависимость от наличия вируса гепатита В, вследствие чего оно относится к числу дефектных вирусов, основным свойством которого является неполнота генома.

Установлено, что антиген-дельта располагается главным образом в ядрах гепатоцитов в виде агрегатов отдельных частиц. HDAg стоек к нагреванию, к действию кислот, но инактивируется щелочами и протеазами.

HDV-инфекция имеет повсеместное распространение. Особенно часто дельта-инфекция обнаруживается у больных с хроническим гепатитом В. Антитела к дельта вирусу у детей с ХПГ обнаруживается в 17 % случаев, при ХАГ – в 30 %, а при ХАГ с переходом в цирроз – в 74 %.

Источником заболевания являются больные острой и особенно хронической дельта-инфекцией, а также носители вируса дельта и носители анти-дельта.

Передача дельта-инфекции осуществляется исключительно парентеральным путем. Риск инфицирования дельта-вирусом особенно велик у постоянных реципиентов донорской крови или ее препаратов (больные гемофилией, гемобластозами, другими хроническими заболеваниями, а также у лиц, обслуживающих центры гемодиализа, хирургов, наркоманов.

Материалом для заражения служит HBsAg-положительная кровь или ее препараты, содержащие анти-дельта. Возможна трансплацентарная передача вирусов дельта от матери к плоду. Но, по-видимому, чаще новорожденные инфицируются в родах или сразу после рождения за счет контаминации дельтасодержащей крови матери через оболочки ребенка.

К дельта-инфекции восприимчивы лица, не болевшие гепатитом В, а также носители HB-вируса. Наибольшая восприимчивость отмечается у детей раннего возраста и у лиц с хроническим гепатитом.

Дельта-инфекция может иметь самое разное течение – субклиническое и клинически манифестное, легкое и крайне тяжелое, острое и хроническое. Это зависит от многих факторов: развития HDV/HBV-коинфекции или суперинфекции, репликативной активности каждого из вирусов, дозы инфекта, давности заражения, полноценности иммунного ответа.

Морфология ОВГ D имеет черты воспалительного и некротического поражения.

HDV-инфекция может проявляться в нескольких клинических вариантах:

1) коинфекция;

2) суперинфекция: на фоне:

а) носительства НВ-вируса;

б) на фоне ХГВ;

3) хронический ГД у носителей HBV;

4) сочетанный ХГД и ХГВ.

Коинфекция – острый совместный гепатит В и дельта. Коинфекция начинается остро с появления интоксикационного, астеновегетативного и диспепсического синдромов. На 3 – 8 день заболевания появляется темная моча и обесцвеченный кал.

При появлении желтухи состояние больных не улучшается, интоксикация нарастает. В периоде желтухи часто сохраняется субфебрильная температура. У всех больных на высоте клинических проявлений увеличены размеры печени и селезенки.

Коинфекеция протекает преимущественно в среднетяжелой тяжелой форме. Особенностью коинфекции является возникновение через 2-3 недели от начала заболевания обострения с клиническими проявлениями или ограничивающееся повышением АлАТ. Допускают зависимость такой повторной волны от первичной репликации HDV.

Коинфекция протекает с развертыванием полного серологического спектра маркеров HBV и вируса дельта. На 2-4 неделе болезни в дополнение к HBsAg, анти-HBc IgM и HBeAg выявляются антитела к вирусу дельта: анти-D IgM, которые в постжелтушном периоде сменяются на анти-D IgG. Титры HBsAg и длительность HBs-антигенемии такие же, как и моноинфекции вирусом гепатита В. При лабораторном обследовании отмечают малохарактерное для ГВ повышение показателей тимоловой пробы.

Табл. 1. Серологические маркеры при остром гепатите В и D (HBV-HDV-коинфекция).

Суперинфекция вирусом дельта. При HDV/HBV-суперинфекции острый ГД предшествует хроническому, однако чаще может возникать на фоне так называемого «здорового» носительства HBV или наслаиваться на текущий хронический гепатит В. Обычно в этих случаях удается установить, что за 1-3 мес. до возникновения дельта-суперинфекции больные или носители HBsAg получали парентеральные манипуляции, инфузии препаратов крови, лечились у стоматолога и др.

Суперинфекция вирусом дельта начинается остро с появления интоксикационного, абдоминального и диспепсических синдромов. Через 2-4 дня появляется темная моча, светлый кал, и на 4-7 день болезни появляется интеричность склер и кожи. Желтуха интенсивная, сочетающаяся с выраженными проявлениями интоксикации. Наступление желтушного периода сопровождается значительным увеличением размеров печени и селезенки. Состояние больных в этот период расценивается как среднетяжелое или тяжелое. Характерна нередкая трансформация в фульминантный гепатит с угрозой летального исхода.

Биохимические изменения в сыворотке крови заключаются в умеренном или значительном (в 3-10-кратном) повышении уровня билирубина, преимущественно его связанной фракции, резкой гиперферментемии (3-10-кратное повышение активности гепатоцеллюлярных ферментов). Продолжительность желтухи варьирует от 2 недель до нескольких (от 2 до 5) месяцев. В эти же сроки происходит обратная динамика выраженности гепатолиенального синдрома и снижается активность печенечноклеточных ферментов.

В процессе суперинфекции вирусом дельта в сыворотке крови выявляются маркеры как HBV, так и дельта-инфекции. При этом в случае возникновения дельта-инфекции на фоне носительства НВ-вируса в сыворотке крови обнаруживаются анти-дельта IgM, анти-дельта суммарные и HBsAg, тогда как маркеры активной фазы HBV- инфекции (HBeAg, анти-HBc IgM) не выявляются. В этих же случаях, когда суперинфекция вирусом дельта возникает на фоне ХГВ в сыворотке крови обнаруживаются маркеры острой фазы как гепатита дельта (анти-D IgM и анти-дельта суммарные), так и гепатита В (HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM).

Суперинфекция дельта имеет клиническую цикличность с завершением желтухи, нормализацией билирубинового обмена и улучшением состояния больного. Однако в большинстве случаев репродукция вируса дельта пролонгируется на неопределенно долгое время, что обычно приводит к формированию ХГД.

Фульминантный гепатит преимущественно развивается при HDV/HBV-суперинфекции. В целом гепатит D рассматривают как основную этиологическую причину развития фульминантного вирусного гепатита.

Клинические проявления фульминантной формы ГД в основном те же, что и при ГВ. Основной особенностью является относительно более частое развитие субфульминантного гепатита с подострым субмассивным некрозом печени. Признаки гепатоцеребральной недостаточности проявляются не с первых дней болезни. Им предшествует фаза острого некомагенного гепатита. Течение болезни более растянутое. Фаза прекомы очерчена, продолжается 3-4 дня. Коматозный период тоже не столь молниеносен. Характерны выраженные проявления геморрагического синдрома. При лабораторном контроле выявляются признаки выраженной диспротеинемии (снижение суммарного титра, прогрессирующая гипоальбуминемия и гипергаммаглобуленемия). С большим постоянством развивается выраженный геморрагический синдром. Такое течение ближе к иммунотолерантному варианту субфульминантного ГВ. В крови обнаруживается HDV-РНК.

Табл. 2. Серологические маркеры при злокачественном гепатите В и D (HBV- и HDV-коинфекция)