Патогенез. В механизме развития патологического процесса при гепатите В можно выделить несколько главных звеньев патогенетической цепи:

В механизме развития патологического процесса при гепатите В можно выделить несколько главных звеньев патогенетической цепи:

§ внедрение возбудителя – заражение;

§ фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки;

§ репликация вируса и выделение его на поверхность гепатоцита и в кровь;

§ включение иммунологических реакций, направленных на элиминацию возбудителя;

§ поражение других органов и систем;

§ формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.

Тропность ВГВ к ткани печени предопределена наличием в составе HBsAg специального рецептора-полипептида, обладающего альбуминсвязывающей функцией по отношению к зоне полиальбумина на мембране гепатоцитов.

При проникновении вируса внутрь гепатоцита высвобождается вирусная ДНК, которая, попадая в ядро гепатоцита, запускает ряд последовательных биологических реакций, итогом чего становится синтез структур вирионов и их сборка в частицы Дейна (полный ВГВ). Прямое цитопатическое действие ВГВ на клетки печени не доказано, однако показано включение иммунологических механизмов распознавания инфицированных клеток за счет обнаружения эпитопов (антигенных структур вирусов) на поверхности гепатоцитов и фор­мирования Т-лимфоцитов с киллерной активностью, направленных на инфицированные гепатоциты, и Т-хелперов, регулирующих синтез специфических противовирусных AT В-клетками. Следовательно, повреждение гепатоцитов осуществляется посредством иммуноцитолиза, при этом лимфотоксины инициируют усиление процессов ПОЛ мембран гепатоцитов, что приводит к повышению проницаемости гепатоцеллюлярных мембран. Одновременно, накапливающиеся в крови, специфические противовирусные AT связывают антигены вируса, образуя иммунные комплексы, которые фагоцитируются макрофагами и выделяются почками. При этом могут возникать различные иммунокомплексные поражения в виде ГН, артериита, артралгий, кожных высыпаний и др.

В конечном счете, в результате включения иммунологических процессов прекращается репликация ВГВ, заканчивается циркуляция его антигенов, формируется группа AT (к ядерным структурам и поверхностному антигену возбудителя), свидетельствующих о санации от ВГВ, и наступает выздоровление.

По характеру морфологических изменений различают три морфологические формы ОВГ В:

■ циклическую;

■ массивный некроз печени;

■ холестатический (перихолангиолитический) гепатит.

При циклической форме дистрофичес­кие, воспалительные и пролиферативные изменения наиболее выражены в центре долек, наименее – по перифе­рии. Степень поражения паренхимы в большинстве случаев соответствует тяжести клинических проявлений. При легкой форме обычно наблюдается фо­кальный некроз гепатоцитов, при среднетяжелой – зональный некроз, а тяжелая форма характеризуется образованием мостовидных некрозов.

Пик морфологических изменений на­блюдается на высоте клинических про­явлений, что обычно совпадает с первой декадой болезни. В течение второй и, особенно, третьей декады усиливаются процессы регенерации, к этому времени практически полностью исчезают некробиотические изменения, начинается про­цесс медленного, но устойчивого восста­новления структуры печеночно-клеточных пластинок. Однако полная нормали­зация структуры и функции печеночной паренхимы наступает только через 3-6 месяцев от начала заболевания.

Массивный некроз паренхимы. Тяже­лые формы болезни характеризуются выраженным некрозом паренхимы, который может быть массивным или субмассив­ным. Некроз печени возникает остро или подостро. Обычно он наблюдается в сро­ки от 5-го до 14-го дня болезни. Реже массивный некроз печени развивается в начале заболевания до появления жел­тухи (молниеносная форма) или в позд­нем периоде – на 3–4-й неделе от нача­ла заболевания (подострая форма).

При остром некрозе печень уменьшается почти вдвое, имеет морщинистую капсулу дряблой консистенции. При гис­тологическом исследовании обнаруживаются обширные поля опустошенной, спавшейся стромы с сохранением лишь небольшой каймы печеночного эпителия по периферии долек; регенеративные процессы отсутствуют или незначитель­ны. Строма и ретикулоэндотелий обычно не подвергаются некрозу.

При подостром некрозе печень обычно плотноватая, без существенного уменьшения массы органа. Микроскопически обнаруживается неоднородность морфологических изменений в различных уча­стках печени, обусловленная постепен­ным вовлечением долек в некротический процесс: наряду с массивным и субмас­сивным некрозом в одних дольках видна активная регенерация сохранившихся ге­патоцитов с локализацией регенерирую­щих клеток преимущественно вокруг портальных трактов с разрастанием со­единительной ткани и нарушением архи­тектоники паренхимы. Процессы в раз­ных отделах печени протекают различно. В центральных, особенно пригилюсных, участках, вблизи крупных сосудов разви­тие патологического процесса опережает изменения в периферических участках органа. Кроме того, левая доля печени по­ражается обычно больше правой.

При злокачественных формах ОВГ В дистрофические изменения обнаруживаются не только в печени, но и в почках, селезенке, мозге и других органах. Генерализованный характер инфекции при ОВГ В подтверждается обнаружением вируса и его антигенных систем не толь­ко в гепатоцитах, но и в почках, легких, селезенке, поджелудочной железе и др.

Холестатический (перихолангиолитический) гепатит – особая форма за­болевания, при которой наибольшие морфологические изменения обнаружи­ваются во внутрипеченочных желчных ходах с картиной холангиолита и перихолангиолита. Это довольно редкая фор­ма у детей, встречающаяся почти исклю­чительно при ОВГ В. При холестатической форме имеют место холестазы с рас­ширением желчных капилляров со стазом желчи в них, с пролиферацией холангиол и клеточными инфильтратами вокруг них. Паренхиматозные клетки при данной форме гепатита поражаются несущест­венно. Клинически данный вариант ОВГВ характеризуется затяжным течением с длительной желтухой.