Динамика копинг-поведения у больных с невротическими расстройствами под влиянием психотерапии и психофармакотерапии

В этом блоке исследований изучалось изменение копинг-поведения под влиянием: 1) индивидуальной и групповой психотерапии; 2) долговременной групповой психотерапии; 3) краткосрочной психотерапии; 4) сравнивалась эффективность долговременной и краткосрочной психотерапии; 5) под влиянием психотерапии, психофармакотерапии и их сочетания.

Динамика копинг-поведения под влиянием индивидуальной и групповой психотерапии. Исследовано 50 больных неврозами (30 женщин и 20 мужчин в возрасте от 20 до 55 лет), в лечении которых ведущим методом была индивидуальная и групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Обследовано 5 психотерапевтических групп до и после лечения, которое проводилось в течение 2-х месяцев (40 занятий длительностью по 1,5 часа).

Среди эмоциональных копинг-стратегий выраженное развитие у больных в процессе психотерапии получили адаптивные типы копинга (р<0,05), в том числе «Оптимизм» и «Протест». Неадаптивные формы подверглись редукции (р<0,05), в наибольшей степени — «Подавление эмоций» и «Покорность». Отмечено увеличение частоты использования относительно адаптивных когнитивных копинг-стратегий (р<0,05) за счет уменьшения неадаптивных форм. Среди поведенческих копинг-стратегий участилось использование адаптивных форм за счет снижения частоты неадаптивных. Существенной динамики относительно адаптивных поведенческих копинг-стратегий за время лечения не было. По всем копинг-механизмам (эмоциональным, когнитивным и поведенческим) после психотерапии больные неврозами не отличались от здоровых людей.

Под влиянием индивидуальной и групповой психотерапии у больных неврозами снизился (р<0,01) уровень невротичности, что отражает уменьшение степени выраженности клинических проявлений неврозов. От 1-го ко 2-му исследованию снизились показатели выраженности как симптоматики, так и проявлений нарушенного поведения. Однако, показатель общей невротичности у больных после лечения, по-прежнему, оставался достоверно выше (р<0,01), чем в контрольной группе здоровых людей, что свидетельствовало лишь о частичной редукции клинических проявлений болезни под влиянием лечения. Полученные данные соответствуют сущности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, представляющей собой сложный и многоплановый процесс, при котором главным объектом воздействия является личность в целом, а не отдельные виды нарушений. Изменения, происходящие в процессе психотерапии в системе отношений больного, через осознание взаимосвязи между клиническими проявлениями болезни, особенностями личности и типом конфликтной ситуации, уже вторично ведут к редукции невротической симптоматики, которая обычно в большей степени проявляется в разные сроки после лечения.

Изучение содержания, степени выраженности и динамики внутриличностных конфликтов обнаружило их относительную стабильность у больных в процессе психотерапии, хотя после лечения суммарная выраженность личностных проблем у больных неврозами уменьшилась (р<0,05) и при втором измерении уже достоверно не отличалась от этого показателя у здоровых людей. Исчезли различия и по выраженности отдельных конфликтов. Можно говорить о снижении значимости внутриличностной проблематики у больных к концу лечения, но это откосилось только к внутриличностным конфликтам, наиболее выраженным до лечения, и происходило это за счет уменьшения частоты выбора оценок конфликтов наибольшей значимости: между отсутствием позитивных усилий при большой потребности проявить себя (р<0,05); доверенными задачами и возможностями (р<0,05); потребностью в быстрых достижениях и отсутствием способности к длительным усилиям и настойчивости (р<0,05); потребностью достижений и страхом неудач; между сильной потребностью быть полноценным мужчиной (женщиной) и эмоционально-сексуальными неудачами (р<0,05). Отмечено снижение значимости конфликта между потребностью независимости и зависимости — одного из центральных в структуре психологической проблематики у больных неврозами.

Изучалась также выраженность межличностных конфликтов в супружеской жизни, во взаимоотношениях с родственниками, в профессиональной и социальной сферах. В сфере супружеских отношений после лечения больные неврозами уже достоверно не отличались от здоровых людей (р>0,05). Общие показатели конфликтности во взаимоотношениях с родственниками, в сфере профессиональных и социальных отношений имели тенденцию к снижению, хотя различия и не достигали степени статистической достоверности.

Таким образом, под влиянием психотерапии уровень невротичности у больных неврозами достоверно снизился; уменьшилась степень выраженности ряда особенно актуальных внутриличностных конфликтов, что в целом соответствует целям и задачам личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, а также уровень межличностной конфликтности во взаимоотношениях с родственниками, в профессиональной и социальной сферах.

Динамика копинг-поведения под влиянием долговременной групповой психотерапии. Было изучено копинг-поведение у 50 больных неврозами (25 женщин и 25 мужчин в возрасте от 18 до 50 лет) до и после психотерапии (40 занятий по 1,5 часа в течение 8 недель). Анализ динамики копинга у больных неврозами под влиянием психотерапии выявил более частый выбор ими к концу лечения адаптивных стратегий эмоционального (р<0,05), когнитивного и поведенческого копинга. Среди когнитивных копинг-стратегий отмечено некоторое увеличение частоты использования относительно адаптивного копинга в виде «Относительности» и «Придачи смысла» за счет уменьшения неадаптивного в виде «Растерянности». Из эмоциональных копинг-стратегий выраженное развитие у больных в процессе долговременной групповой психотерапии получили адаптивные типы копинга (р<0,05), в том числе «Оптимизм» и «Протест»; подверглись редукции следующие неадаптивные стратегии (р<0,05) — «Подавление эмоций» и «Покорность». Также отмечено уменьшение частоты выбора больными относительно адаптивной копинг-стратегии (р<0,05) в виде «Пассивной кооперации». Участилось использование таких адаптивных поведенческих копинг-стратегий (р<0,05) как «Сотрудничество» и «Альтруизм» за счет снижения частоты использования неконструктивных. Динамика относительно адаптивного копинга была следующей: частота использования больными «Отвлечения» и «Компенсации» увеличилась, «Конструктивной активности» ― уменьшилась. Позитивные изменения показателей копинг-поведения больных неврозами в процессе долговременной психотерапии соответствовали клинической динамике невротических расстройств.

Динамика копинг-поведения под влиянием краткосрочной групповой психотерапии. Изучена динамика копинг-поведения у 80 больных неврозами (48 женщин, 32 мужчины в возрасте от 18 до 55 лет). Краткосрочная интерперсональная групповая психотерапия проводилась в течение 4 недель, 5 раз в неделю по 1,5 часа. Среди эмоциональных копинг-стратегий отмечено значительное увеличение частоты использования адаптивных копингов (р<0,05) за счет снижения частоты относительно-адаптивных (р<0,05) и выраженной редукции неадаптивных. Из них наибольшей динамике подверглись следующие эмоциональные копинг-стратегии: «Оптимизм», «Протест», «Покорность», «Подавление эмоций». В числе когнитивных копинг-стратегий произошло статистически значимое увеличение частоты использования адаптивных копинг-механизмов (р<0,05) за счет увеличения относительно адаптивных (р<0,05) и уменьшения неадаптивных (р<0,05). Наибольшей динамике подверглись следующие когнитивные копинг-стратегии: «Растерянность», «Придача смысла» «Относительность». Отмечено также достоверное увеличение частоты использования адаптивных поведенческих копинг-стратегий (р<0,05). Больные стали чаще использовать адаптивные копинги «Альтруизм» и «Сотрудничество» за счет уменьшения относительно адаптивных, таких как «Конструктивная активность» и «Компенсация», а также редукции неадаптивных. В целом, под действием краткосрочной групповой психотерапии формируются более адаптивные механизмы совладания, что указывает на значительную эффективность данного метода краткосрочной психотерапи.

Сравнительное исследование динамики копинг-поведения под влиянием долговременной и краткосрочной психотерапии. Исследовано копинг-поведение у 130 больных неврозами. У 50 больных (5 психотерапевтических групп по 10 человек) определялась динамика копинг-поведения до и после курса долговременной личностно-ориентированной (реконструктивной) групповой психотерапии (40 занятий по 1,5 часа в течение 8 недель). Для сравнения исследовано 80 больных (10 психотерапевтических групп, в каждую из которых входило от 8 до 10 человек) до и после проведения краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии. В табл. 2 приведена сравнительная динамика основных копинг-механизмов у больных неврозами до и после долговременной и краткосрочной психотерапии.

Таблица 2

Динамика частоты в процентах копинг-механизмов у больных неврозами до и после долговременной и краткосрочной групповой психотерапии

Как видно из табл. 2, наибольшим позитивным изменениям в ходе долгосрочного лечения подвержены эмоциональные копинг-механизмы, в меньшей степени — когнитивные. Краткосрочные формы групповой психотерапии приводят к положительной динамике, прежде всего, поведенческих копинг-стратегий, однако не менее значимой оказалась коррекция эмоциональных. После проведенного лечения были получены следующие статистически достоверные различия: у пациентов с невротическими расстройствами, прошедших краткосрочную групповую психотерапию, значительно чаще стали встречаться эмоциональные адаптивные копинг-стратегии (р<0,03), в этой группе больных после лечения в большей степени встречались когнитивные относительно-адаптивные копинг-механизмы (р<0,02), в то же время пациенты достоверно реже (р<0,02), чем пациенты, прошедшие курс долгосрочной психотерапии, стали использовать неадаптивные когнитивные копинг-стратегии. Таким образом, у больных с невротическими расстройствами отмечена положительная динамика копинг-поведения как под влиянием долговременной, так и краткосрочной групповой психотерапии с формированием более адаптивных копинг-механизмов. При этом следует подчеркнуть, что по ряду показателей краткосрочная психотерапия приводила к более выраженным позитивным изменениям копинг-поведения, чем долговременная.

Динамика копинг-поведения под влиянием психотерапии, психофармакотерапии и их сочетаний. С целью сравнительного изучения влияния на динамику копинг-поведения одной лишь фармакотерапии и психотерапии в сочетании с фармакотерапией исследована однородная группа больных (120 человек) с паническим расстройством невротического уровня, из них 78 женщин и 42 мужчин от 18 до 60 лет. У всех пациентов диагностировано паническое расстройство, согласно критериям МКБ-10. В зависимости от лечения все исследуемые были разделены на 3 группы: пациенты первой группы (40 человек) получали только медикаментозную терапию, у пациентов второй группы (40 человек) применялось комплексное лечение, включающее фармакологические средства и индивидуальную личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, при лечении пациентов третьей группы (40 человек) медикаментозная терапия сочеталась с краткосрочной интерперсональной групповой психотерапией. Медикаментозная терапия включала различные варианты сочетаний нейролептиков, антидепрессантов и анксиолитиков из класса бензодиазепинов.

С целью изучения сравнительного влияния на динамику копинг-стратегий каждого из трех методов лечения использовались также дополнительные экспериментально-психологические методы исследования (на диагностическом этапе до лечения и в последний день пребывания пациента в стационаре).

В первой группе пациентов, получавших только медикаментозную терапию, отмечена лишь тенденция к позитивным изменениям эмоциональных, когнитивных и поведенческих копинг-стратегий (табл. 3).

Таблица 3

Динамика копинг-механизмов в процессе лечения

(в числителе число больных, в знаменателе ― %)

Наибольшие изменения у пациентов были отмечены по эмоциональных копинг-механизмам (p>0,05) за счет увеличения адаптивных (20% и 32,5%), среди них «Оптимизм» (8,74% и 17,96%, p>0,05), «Протест» (11,26% и 15,38%, p>0,05) и редукции неадаптивных копинг-стратегий (45% и 35%) ― «Подавление эмоций» (24,49% и 12,82%, p>0,05) и «Покорность» (15,93% и 12,82%, p>0,05). После курса медикаментозной терапии частота относительно адаптивных эмоциональных копинг-стратегий существенно не изменилась. Частота адаптивных когнитивных копинг-механизмов после фармакотерапии незначительно уменьшилась (42% и 40%) ― «Установка собственной ценности» (21,91% и 17,45%), «Проблемный анализ» (17,96%, 17,45% после лечения) и «Сохранение самообладания» (2,5% и 5.1%). По частоте использования неадаптивных механизмов совладания наблюдалось некоторое их уменьшение (40% и 37,5%): «Растерянность» (22,06% и 19,78%), «Диссимуляция» (по 12,82%), «Смирение» и «Игнорирование» (2,56% и 2,45%.). Динамика относительно адаптивных копинг-стратегий была более выражена (17,5% и 22,5%, p>0,05), среди них «Религиозность» (2,56% и 12,24%), «Относительность» и «Придача смысла» (5,13% и 14,94). Среди поведенческих копинг-механизмов после терапии частота выбора адаптивных форм практически не изменились (32,5% и 35%): «Обращение» (19,68% и 19,64%), «Сотрудничество» и «Альтруизм» (7,69% и 7,68%), относительно адаптивные копинг-механизмы уменьшились (42,5% и 35%): «Компенсация» (27,12% и 22.18%) и «Отвлечение» (7,69% и 2,56%). Частота же неадаптивных поведенческих копинг-стратегий увеличилась (25% и 30%): «Активное избегание» (14,76% и 20%) и «Отступление» (10% и 10%).

Во второй группе после лечения отмечалось значимое (p<0,01) увеличение частоты использования адаптивных эмоциональных копинг-механизмов (25% и 47,5%) за счет увеличения относительно адаптивных стратегий и редукции неадаптивных форм совладания (50% и 27,5%). Значительные изменения после окончания терапии наблюдались в когнитивных конинг-стратегиях (p<0,05) за счет увеличения адаптивных копинг-механизмов (47,5% и 62,5%), относительно адаптивных форм (15% и 22,5%) и снижения частоты встречаемости неадаптивных копинг-стратегий (37,5% и 15%). Значимо увеличилась частота использования такого адаптивного эмоционального копинг-механизма, как «Оптимизм» (15% и 35%), относительно адаптивного — «Эмоциональная разрядка» (12,5% и 17,96%) и редукции неадаптивных (50% и 27,5%), таких как «Покорность» (15,38% и 2,56%), «Подавление эмоций» (21,8% и 15,38%), «Агрессивность» (10,26% и 6,69%). Из адаптивных когнитивных копинг-механизмов после лечения превалировали «Установка собственной ценности» (33.33%). «Сохранение самообладания» (17,96%) и «Проблемный анализ» (11,21%). В структуре относительно адаптивных копинг-механизмов преобладали «Придача смысла» (12,25%), «Относительность» (7,69%) и «Религиозность» (2,56%). Из неадаптивных механизмов совладания пациенты выбирали «Растерянность» — у 15%. В поведенческих копинг-стратегиях изменения после терапии статистически незначимы — частота встречаемости адаптивных форм поведения уменьшилась с 50% до 42,5%, неадаптивных копинг-механизмов — с 22,5% до 10%, а относительно адаптивные копинг-стратегии выбрали 47,5% больных после терапии по сравнению с 27,5% до лечения. Из адаптивных поведенческих форм чаще встречались «Сотрудничество» (17,96%) и «Альтруизм» (15,38%), реже — «Обращение» (9,16%). В структуре относительно адаптивных форм поведения преобладали «Компенсация» (34,69%), реже «Отвлечение» (7,68%) и «Конструктивная активность» (5,13%). Такие неконструктивные поведенческие копинг-механизмы как «Активное избегание» и «Отступление» встречались после лечения с одинаковой частотой у 5% больных.

В третьей группе в процессе краткосрочной групповой психотерапии у пациентов с паническим расстройством произошли значимые изменения в эмоциональных (p<0,001) и поведенческих (p<0,05) копинг-стратегиях. Адаптивные эмоциональные копинг-механизмы использовались пациентами после терапии в 50% случаях (до лечения — только в 25%). С меньшей частотой больные выбирали относительно адаптивные копинг-стратегии (в 30% случаев). Наименьшее число пациентов во втором исследовании выбрали неадаптивные эмоциональные копинг-механизмы (20%). В процессе лечения произошло недостоверное (p<0,05) увеличение частоты использования больными адаптивных когнитивных копинг-стратегий (50% и 57,5%), за счет снижения частоты использования относительно адаптивных форм (25 и 22,5%) и редукции неадаптивных (25% и 20%). Наибольшей динамике подверглись следующие формы поведенческих копинг-стратегий: число адаптивных форм увеличилось с 47,5% до 62,5% после лечения, а неадаптивные копинг-механизмы встречались у 10% больных после завершения групповой терапии по сравнению с 25% пациентов до начала лечения. Относительно адаптивные механизмы выбрали 27,5% больных до лечения и столько же после завершения терапии. Среди адаптивных поведенческих форм наиболее часто встречались «Сотрудничество» (29,16%) и «Альтруизм» (28,21%). Из относительно адаптивных форм у пациентов отмечены «Отвлечение» в 15,3% случаев и «Компенсация» (7,07%). Реже всего после лечения пациенты выбирали такие неадаптивные копинг-механизмы, как «Отступление» (6.15%) и «Активное избегание» (3,85%).

Таким образом, в третьей группе, пациенты которой проходили краткосрочную групповую интерперсональную психотерапию с одновременным приемом лекарственных средств, отмечалось наиболее выраженное увеличение выбора адаптивных эмоциональных и поведенческих копинг-механизмов. В то же время у больных второй группы отмечена положительная динамика адаптивных эмоциональных и когнитивных копинг-стратегий.

С целью изучения сравнительного влияния на динамику копинг-поведения каждого их трех вариантов лечения использовались также дополнительные психологические методы исследования.

Симптоматический опросник SCL - 90. Исходные показатели у пациентов по симптоматическому опроснику SCL-90 до лечения превышали нормативные у всех трех групп, особенно по шкалам «Тревожность», «Фобии» и «Индекс выраженности дистресса». Сравнительный анализ данных относительно улучшения в процессе различных видов терапии панического расстройства свидетельствует о наибольшей позитивной динамике симптомов у больных, получавших комплексное лечение, включавшее лекарственные препараты и краткосрочную групповую интерперсональную психотерапию. Наименьшая редукция симптомов отмечалась в группе пациентов, в лечении которых применялись только медикаментозные препараты. В то же время эффективность фармакотерапии была наиболее выраженной в тех случаях, в которых у пациентов изначально отмечался высокий уровень симптомов, входящих в структуру шкал «Тревожность» и «Фобии».

Интегративный тест тревожности. Анализ результатов по этой методике показал, что наибольшая динамика в результате лечения наблюдалась в структуре ситуативной тревоги у пациентов всех групп. Это может быть связано с непосредственно анксиолитическим действием препаратов, а также с возникновением чувства безопасности у пациентов, находящихся на стационарном лечении. В то же время, максимальное снижение по всем шкалам, входящим в структуру личностной тревожности, наблюдалось у пациентов третьей группы (сочетанное применение фармакотерапии и краткосрочной групповой интерперсональной психотерапии).

Методика для исследования стадий психотерапевтических изменений (URICA). По этой методике было установлено, что большинство пациентов в процессе психотерапии начинают осознавать свои проблемы и у них формируется установка на их разрешение. Возникает также устойчивая мотивация к активной работе, направленной на их преодоление и изменение своего поведения. На это указывает достоверное увеличение показателей стадий «Действия» у пациентов второй и третьей групп. Показатели стадии «Сохранения», характеризующейся усилиями, направленными на предупреждение возвращения проблем и закрепление результатов, полученных в ходе лечения, также достоверно увеличились во второй и третьей группах.

Установлена сопряженность позитивных изменений копинг-стратегий под влиянием лечения и экспериментально-психологических показателей больных. Причем, изменения копинг-стратегий соответствовали динамике этих показателей под влиянием разных видов психотерапии и ее сочетаний с фармакотерапией, что подтверждает значение копинг-стратегий в механизмах развития и лечения больных с невротическими расстройствами и может использоваться для сравнительной оценки эффективности отдельных методов психотерапии и их сочетаний с фармакотерапией.