Общая характеристика работы. Специальности: 19. 00. 04 — «медицинская психология»

ЧЕХЛАТЫЙ Евгений Иванович

СОВЛАДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ У БОЛЬНЫХ

НЕВРОЗАМИ, ЛИЦ С ПРЕНЕВРОТИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

И В СОЦИАЛЬНЫХ ГРУППАХ ПОВЫШЕННОГО РИСКА

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Специальности: 19.00.04 — «Медицинская психология»

14.00.18 — «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научные консультанты: доктор психологических наук,

профессор, академик РАО

Шкловский Виктор Маркович,

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ

Карвасарский Борис Дмитриевич,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ, член-корр РАМН

Александровский Юрий Анатольевич,

доктор медицинских наук, профессор

Ташлыков Виктор Анатольевич,

доктор медицинских наук, профессор,

Кулаков Сергей Александрович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится ____________ 2007 г. в 13 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан ____________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Тупицын Юрий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия ХХ века изучению копинг-поведения были посвящены многочисленные работы как отечественных (Ташлыков В. А., 1992; Исурина Г. Л., 1994; Ялтонский В. М., 1995; Абабков В. А., 2004; Кулаков С. А., 2006), так и зарубежных авторов (Lazarus R. S, Folkman S., 1984, 1988; Perrez M., Reicherts M., 1992; Weber H., 1992). Эти исследования были направлены на понимание роли, характера действия и влияния копинг-механизмов и копинг-ресурсов на адаптацию человека в сложных стрессовых условиях, в качестве которых могут выступать также заболевания (Coyne J.S., Lazarus R., 1980; Folkman S., 1984; Moos R.H., Billings A.G., 1982; Сирота Н.А., 1994). Ряд исследований был направлен на количественные и качественные измерения механизмов совладающего поведения (Heim E., 1988). Вместе с тем, в существующей литературе отсутствуют монографические научные работы, в которых копинг-поведение изучалось бы одновременно в различных плоскостях (клинико-биологической, психологической и социальной).

В отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют работы, посвященные сравнительному изучению копинг-поведения в различных социальных (возрастных и профессиональных) группах здоровых людей, которые относятся к повышенному риску развития нервно-психических заболеваний. Сравнительное исследование копинг-поведения у этих лиц актуально для лучшего понимания механизмов развития пограничных расстройств, роли в их генезе механизмов психосоциальной природы, разработки более дифференцированных и эффективных лечебных программ. Содержание этих исследований позволит целенаправленно рассмотреть роль и значение оптимизации копинг-поведения при разработке и оценке эффективности психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий.

Особую значимость имеет исследование копинг-поведения у больных с невротическими расстройствами, поскольку преодоление самой болезни, внутри- и межличностных конфликтов, являющихся основным этиопатогенетическим фактором развития заболевания, должно учитывать копинг-механизмы и копинг-ресурсы при этой патологии (Александровский Ю. А., 1997; Карвасарский Б. Д., 2002; Шкловский В. М., 2007). Изменение копинг-поведения является существенным терапевтически ориентированным фактором при невротических расстройствах, а также одним их общих факторов психотерапии в системе лечения и реабилитации других психических и психосоматических расстройств. Мера адаптивности и неадаптивности совладающих механизмов является одним из центральных звеньев при исследовании механизмов развития и лечения различных заболеваний психогенной природы. Изучению этих вопросов до сих пор уделялось недостаточно внимания, им посвящены немногочисленные специальные работы. Мало изучена динамика копинг-поведения в процессе терапии и ее изменения под воздействием различных видов лечения ― психофармакотерапии, с одной стороны, и различных видов психотерапии ― долговременной и краткосрочной, групповой и индивидуальной ― с другой, а также их сочетаний.

Исследования взаимосвязи копинг-поведения с психологическими и социальными плоскостями функционирования личности, в том числе с типами и направленностью фрустрационных реакций, интернальностью – экстернальностью, мотивационными характеристиками, механизмами психологической защиты, гендерным, кросскультурным аспектами и качеством жизни в большей степени представлены в научных, в том числе диссертационных исследованиях, выполненных под руководством автора диссертации (Таукенова Л. М., 1995; Юрасова Е. Н., 1996; Насанович Н. Н., 2002; Безчасный К. В., 2004).

Среди отечественных разработок недостаточно внимания уделялось также изучению копинг-поведения у больных с тяжелыми, угрожающими жизни соматическими заболеваниями. Значение этих исследований заключается, прежде всего, в том, что они позволяют в сравнительном плане выявить роль копинг-механизмов в экстремальных условиях жизнедеятельности и состояниях выраженного стресса. Подобные исследования являются одним из важных составляющих разработки более эффективных лечебно-реабилитационных программ для данного контингента больных.

В 1992 – 2006 гг. нами были проведены и опубликованы многоплановые исследования указанных выше основных аспектов копинг-механизмов в соавторсте с Н. В. Веселовой (1992), В. Н. Баранецкой, Н. Н. Петровой (2000), М. В. Пинскер (2002) Е. А. Колотильщиковой, Е. Б.Мизиновой (2004, 2005), О. Н. Волковой, Е. Г. Косовой (2005), С. В. Полтораком, М. В. Фурсовой (2005).

Многосторонний анализ и монографическое описание копинг-поведения является актуальной проблемой медицинской психологии и психотерапии, поскольку будет способствовать углублению представлений о механизмах развития невротических и пограничных с ними расстройств с учетом их распространенности и влияния на психическое здоровье общества.

Целью исследования являлось изучение совладающего (coping) поведения у больных с невротическими, преневротическими расстройствами, в группах повышенного риска, его роли в формировании их психологических механизмов и в оптимизации психотерапии и психопрофилактики.

Задачи исследования. Достижение этой цели потребовало решения следующих задач.

1. Определить структуру копинг-поведения у больных неврозами и ее взаимосвязь с клиническими проявлениями заболевания.

2. Изучить взаимосвязь особенностей совладающего поведения с внутриличностной и межличностной конфликтностью с целью понимания психологических механизмов неврозов.

3. Рассмотреть соотношение копинг-поведения с психологическими личностными характеристиками больных неврозами, в том числе выступающими в качестве копинг-ресурсов.

4. Выявить взаимосвязь совладающего поведения с социально-психологическими гендерными, кросскультурными характеристиками и качеством жизни больных неврозами.

5. Выявить динамику совладающего поведения под влиянием различных видов психотерапии: краткосрочной и долговременной; психотерапии и психофармакотерапии.

6. Установить в сравнительном плане характер совладающего поведения у больных неврозами, лиц с преневротическими состояниями и в группах повышенного риска с целью установления его роли в механизмах развития невротических расстройств.

7. Проанализировать особенности механизмов совладающего поведения у больных с угрожающими жизни, соматическими заболеваниями: хронической сердечной недостаточностью и с трансплантацией почки.

8. Использовать результаты исследования совладающего поведения для повышения эффективности и рентабельности психотерапевтических и психопрофилактических методов при невротических, преневротических расстройствах и в социальных группах их риска.

Научная новизна. Впервые исследована структура копинг-поведения больных с невротическими расстройствами в соотношении с клиникой, внутриличностной и межличностной конфликтностью, особенностями личности (копинг-ресурсами), качеством жизни, а также в гендерном и кросскультурном аспектах, то есть с учетом клинических, психологических и социально-психологических характеристик больных неврозами.

Исследование динамики совладающего поведения под влиянием различных форм психотерапии, в том числе долговременной и краткосрочной, психофармакотерапии и их сочетаний позволило, с одной стороны, получить данные о значении копинг-стратегий в психологических механизмах неврозов, а с другой ― дать сравнительную оценку методов психотерапии и психофармакотерапии с точки зрения их эффективности и рентабельности.

Также впервые проведено многоплановое исследование копинг-механизмов больных неврозами при одновременном сравнительном изучении уровня невротичности, психологических и социально-психологических характеристик у лиц в здоровой популяции, с преневротическими расстройствами и в группах повышенного медико-социального риска возникновения нервно-психических нарушений (студенты вузов, вахтовые рабочие в условиях Крайнего Севера, участники локальных войн), что позволило установить значение совладающего поведения в возникновении невротических расстройств, в психосоциальных механизмах субклинических форм психической патологии и тем самым определить один из основных путей их психопрофилактики.

Актуальное значение для реализации психопрофилактических и реабилитационных задач в современном понимании биопсихосоциального аспекта имеют данные о копинг-механизмах у больных с тяжелыми, угрожающими жизни, соматическими заболеваниями — хронической сердечной недостаточностью и трансплантацией почки.

Практическая значимость работы. Результаты исследования способствуют решению вопросов ранней диагностики, пониманию психологических механизмов невротических расстройств, их целенаправленной психотерапии и психопрофилактики.

Знание динамики совладающего поведения в процессе лечения больных неврозами с применением различных видов психотерапии и ее сочетаний с психофармакотерапией позволяет использовать в лечебной практике краткосрочные и одновременно эффективные и экономичные методы психотерапии.

Сравнительный анализ клинических проявлений неврозов с преневротическими расстройствами и с нервно-психическими нарушениями в социальных группах повышенного риска позволяет своевременно выявлять эти нарушения и проводить адекватную психологическую коррекцию и психопрофилактику.

Представленные в диссертации особенности совладающего поведения у больных с угрожающими жизни соматическими заболеваниями (хронической сердечной недостаточностью и трансплантацией почки) могут быть использованы в системе реабилитации этих больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Поскольку внутриличностные конфликты играют важнейшую роль в качестве первичных механизмов неврозов, межличностные — вторичных, изучение совладающего поведения позволит углубить наши представления об особенностях психологических механизмов этих заболеваний.

2. Реализация наиболее адаптивных механизмов совладающего поведения при неврозах во многом определяется психологическими личностными характеристиками больных, выступающими в качестве копинг-ресурсов.

3. Степень адаптивности механизмов совладающего поведения зависит также от социально-психологических характеристик больных — гендерных, кросскультурных и качества их жизни.

4. Характер изменений совладающего поведения у больных неврозами под влиянием различных видов психотерапии и ее сочетаний с психофармакотерапией необходимо учитывать для оценки и внедрения психотерапевтических методов, клинически эффективных и экономически рентабельных.

5. Одним из основных путей познания механизмов развития невротических расстройств является сравнительное исследование особенностей совладающего поведения у больных неврозами, лиц с преневротическими расстройствами, с высокой степенью риска возникновения психогенных нарушений, а также с угрожающими жизни соматическими заболеваниями.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались, обсуждены и одобрены на заседаниях Проблемной комиссии «Психотерапия и медицинская психология» СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева (2006); на 2-м и 3-м съездах Российской Психотерапевтической Ассоциации (г. Смоленск, 1998, г. Курск, 2003); на 17-м Всемирном конгрессе по психотерапии (Варшава, 1998); на Всероссийской конференции «Психотерапия и клиническая психология: методы, обучение, организация» (г. Иваново, 1999); на 12-м, 13-м и 14-м Конгрессах Всемирной Ассоциации Динамической Психиатрии (Берлин, 1999, г. Мюнхен, 2001, г. Краков, 2005); на ХХХ Всероссийском совещании по проблемам высшей нервной деятельности (Санкт-Петербург, 2000); на XIII и XIV съездах психиатров России (Москва, 2000, 2005); на III Всероссийской конференции «Психология и психотерапия: актуальные проблемы клинической психологии и психотерапии в условиях современной культуры» (Санкт-Петербург, 2001); на Научной конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006) и др.

Результаты исследования используются в научной и лечебной работе учреждений психиатрического, психотерапевтического и соматического профиля: в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, Оренбургской областной клинической психиатрической больнице №2, Республиканском психотерапевтическом центре Чувашии, Городской клинической больнице им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург), Волгоградском областном клиническом госпитале ветеранов войн.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе Учебного центра СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, на кафедрах психотерапии и медицинской психологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования, кафедре психотерапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, кафедре клинической психологии Российского государственного университета им. А.И. Герцена, в Ярославском государственном педагогическом университете.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 35 научных работ, из них 8 статей в изданиях, внесенных в перечень, в которых должны публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях.

Структура и объём диссертации. Объем диссертации 365 страниц текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложений. Указатель литературы включает 353 источника, из них 213 на русском и 140 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для реализации цели и задач исследования в период с 1995 г. по 2005 г. были изучены 789 больных, из них 730 — с невротическими расстройствами и 59 — с тяжелыми, угрожающими жизни, соматическими заболеваниями. Контрольные группы в разных направлениях исследований составили 560 здоровых людей. Также были изучены лица с преневротическими расстройствами и в социальных группах повышенного риска нервно-психических нарушений. Среди них 60 человек, которые впервые обратились на консультацию к психологу и психотерапевту без клинически очерченных невротических расстройств (лица с преневротическими расстройствами), 205 студентов вузов, 227 вахтовых специалистов, работающих на Крайнем Севере, и 120 участников локальных войн. Основными методами исследования были клинико-психопатологический, клинико-психологический, экспериментально-психологи­ческий, социально-психологический и статистический.

С целью анализа материала все исследования представлены в трех блоках.

Первый блок. Для изучения копинг-поведения у больных с невротическими расстройствами было исследовано в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева — 390 человек (36% мужчин и 64% женщин), в отделении неврозов Городского психоневрологического диспансера г. Твери — 100 человек (73% женщин и 27% мужчин), в отделении неврозов Республиканского психоневрологического диспансера г. Нальчика — 100 человек (28% мужчин и 72% женщин). Больные были в возрасте от 20 до 50 лет (82% — от 20 до 40 лет). По основным клиническим формам они распределились следующим образом: неврастения — 36%, истерический невроз — 55%, невроз навязчивых состояний — 9%. Длительность заболевания у большинства больных — от 1 года до 5 лет. Обследованные, составившие группы больных и здоровых, были сходными по полу, возрасту и образованию. В задачи исследований первого блока входило определение структуры копинг-поведения у больных неврозами, изучение ее взаимосвязи с общим уровнем невротичности, внутриличностной и межличностной конфликтностью, гендерными, кросскультурными характеристиками, качеством жизни, с личностными особенностями больных, в том числе выступающими в качестве копинг-ресурсов, и психологическими защитными механизмами. Для этого был использован набор методик, приведенных в табл. 1.

Во втором блоке были объединены исследования, посвященные сравнительному изучению динамики совладающего поведения под влиянием различных видов психотерапии: краткосрочной и долговременной, психотерапии и психофармакотерапии, и их сочетаний. Для этого было исследовано 300 больных с невротическими расстройствами, распределенных на группы пациентов, которым проводилось различное лечение: индивидуальная и групповая, долговременная и краткосрочная психотерапия, психофармакотерапия и ее сочетания с психотерапией с целью изучения их сравнительной эффективности. Общее число больных и использованные в данных исследованиях методы также приведены в табл. 1.

Материалом для третьего блока исследований были 300 здоровых людей, 60 человек с преневротическими расстройствами, 552 — отнесенных к социальным группам повышенного риска нервно-психических нарушений (студенты вузов, вахтовые специалисты и участники локальных войн) (табл. 1). Серии исследований, составивших третий блок, позволили в сравнительном плане проанализировать характер и динамику совладающего поведения у здоровых людей, лиц с преневротическими состояниями и в группах повышенного риска (в процессе обучения студентов, труда у вахтовиков в условиях Крайнего Севера, сотрудников МВД в условиях службы) с целью установления роли копинг-поведения в механизмах развития невротических расстройств. Для этого же были проанализировано совладающее поведение у 59 больных, с угрожающими жизни, соматическими заболеваниями.

Результаты всех направлений исследований позволили сопоставить данные каждого из них в разных плоскостях: характер копинг-поведения и его динамика у больных в процессе лечения (первый и второй блоки); копинг-поведение у больных, здоровых и в социальных группах повышенного риска (первый и второй, второй и третий блоки) ― для решения патогенетических и терапевтических задач с целью повышения эффективности и рентабельности психотерапевтических и психопрофилактических методов при невротических, преневротических расстройствах и в группах повышенного риска.

В связи с тем, что в проведенных исследованиях использованы данные, полученные двумя основными методиками, используемыми для изучения копинг-поведения, — Э. Хайма (Heim E., 1988) и Р. Лазаруса (Lazarus R. S., Folkman S., 1988) — с целью сравнительной оценки результатов было изучено 30 больных неврозами. Исследования по методике Р. Лазаруса показали, что достоверно чаще больные неврозами, относительно нормативной выборки, применяли копинг-стратегию «Поиск социальной поддержки» (m=77,47) (t=3,4 при р<0,001) и «Принятие решения» (m=77,47) (t=3,9 при р<0,001). Эти данные находят подтверждение в исследовании копинг-механизмов по методике Э. Хайма, где из представленных для выбора копинг-стратегий в поведенческой сфере больными неврозами чаще всего использовались «Обращение» (23%) и «Сотрудничество» (10%). Данные варианты копинга отражают такое поведение личности, при котором она вступает в сотрудничество со значимыми людьми, ищет поддержки в ближайшем социальном окружении. С точки зрения социальной адаптации важно использование активных проблемно-решающих стратегий для профилактики и сохранения психического здоровья. Эти стратегии по методике Р. Лазаруса у больных неврозами имели невысокие значения («Планирование решения проблемы» — m=66,9, «Самоконтроль» — m=70,5 и «Положительная переоценка» — m=59,0). Среди копинг-стратегий по методике Э. Хайма в когнитивной сфере у больных неврозами также чаще встречалась «Растерянность» (29%), связанная с пассивностью и отказом от решения проблем из-за неверия в свои силы, что снижало успешность совладающего поведения (р<0,05 сравнительно со здоровыми). Получены достоверные различия, по методике Р. Лазаруса, между здоровой выборкой и больными неврозами по копингу «Дистанцирование». Выявилось, что больные неврозами значительно чаще, чем здоровые (р<0,005), прикладывали усилия для игнорирования ситуации или для уменьшения ее значимости. Копинг-стратегия «Бегство-избегание» (t=4,2 при р<0,001) достоверно чаще применялась больными неврозами по сравнению с нормативной выборкой. Эти данные соответствуют результатам, полученным по методике Э. Хайма, где 35% больных выбирали неадаптивное поведение («Активное избегание» (15%) и «Отступление» (20%)). Несмотря на определенное концептуальное различие методик Р. Лазаруса и Э. Хайма, полученные с их помощью результаты близки. При столкновении с травмирующими ситуациями больные неврозами избегают и игнорируют их, испытывают растерянность, обвиняют себя, подавляют свои эмоции посредством самоконтроля, склонны обращаться за помощью к другим людям.

Таблица 1

Материал и методы исследования

Все полученные в работе результаты были обработаны статистическими методами по компьютерным программам Mebistat и Statistiсa 6.0 (Боровиков В., 2003). Оценка проводилась с помощью параметрического Т-критерия Стъюдента и непараметрических Хи-квадрат Пирсона, критерия U-Манна-Уитни. Для выявления различий признаков, выраженных в процентном отношении, применялся точный критерий Фишера, для корреляционного анализа критерий r Пирсона. Статистически значимыми считались результаты на ниже уровня р<0,05.