Ограничивающие факторы использования лапароскопической технологии в хирургии ободочной кишки

o Техническая сложность и продолжительность вмешательства

o Высокая стоимость материально-технического оснащения

o Отсутствие тактильных ощущений

o Необходимость выполнения минилапаротомного разреза длиной 5-7 см для извлечения операционного препарата

o Риск осложнений пневмоперитонеума у пациентов с сопутствующими заболеваниями

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПРИЧИНАМ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ВЫПОЛНЕННЫМ ОПЕРАЦИЯМ (основная группа)

o Долихосигма 54 (55,7%) – левосторонняя ГЭ 42 (77,8%) резекция сигмовидной кишки 12 (22,2%)

o Долихо(мега)колон 21 (21,6%) - левосторонняя гемиколэктомия 8 (38,1%) субтотальная колэктомия 9 (42,9%) колэктомия 4 (19,0%)

o Синдром Пайера в сочетании с долихосигмой 23 (23,7%) левосторонняя ГЭ 23 (100%)

Прикладная анатомия. Принципы резекции толстой кишки базируются на особенностях анатомии, кровоснабжения и лимфообращения.

Толстая кишка занимает значительную часть брюшной полости, одни ее отделы (сигмовидная, поперечно-ободочная и слепая) имеют брыжейку, располагаются внутрибрюшинно и подвижны, другие (восходящая, нисходящая, прямая) покрыты брюшиной частично и фиксированы связками (печеночно-толстокишечной, селезеночно-толстокишечной, диафрагмально-толстокишечной) и забрюшинными эмбриональными соединительнотканными сращениями, третьи (прямая кишка) - лежат внебрюшипно. Пересечение брюшины, связок и сращений делает все отделы толстой кишки подвижными, фиксированными лишь брыжейкой и их сосудами.

Толстая кишка кровоснабжается из систем верхней и нижней брыжеечных артерий: к правой половине подходят подвздошно-толстокишечная, правая и левая толстокишечные артерии от верхней брыжеечной, а к левой - левая толстокишечная, сигмовидные и верхняя прямокишечная от нижней брыжеечной артерии. Радиальная направленность артерий, подходящих к кишке с медиальной стороны, сменяется артериальной аркадой, объединяющей оба артериальных бассейна, от которой отходят к кишке короткие прямые сосуды. Венозная и лимфатическая системы сопровождают артериальную, причем особенность состоит в том, что первый лимфатический барьер находится в непосредственной близости от кишки в периферических сосудистых ветвлениях, а второй и третий - вокруг магистральных сосудов.

Особенности сосудистого и лимфатического строения позволяют выполнять различные по объему резекции от сегментарных до гемиколэктомий вместе с лимфатическими коллекторами и зависимости от характера заболеваний, причем при правосторонних резекциях должна быть экономная мобилизация брыжейки из-за опасности высокой перевязки сосудов и ствола верхней брыжеечной артерии и развитием некроза кишки, а при левосторонних - возможна высокая перевязка нижней брыжеечной артерии у аорты, по необходимо сохранение риолановой аркады.

Большой сальник может быть препятствием при проведении лапароскопических операций. Его мобилизация производится двумя путями: пересечением богатой сосудами желудочно-ободочной связки с опасностью развития кровотечений (в этом способе сальник остается на кишке) и непосредственным отсечением его от кишки где сосудов почти нет (в этом случае он остается фиксированным на желудке). При мобилизации кишки важно постоянно идентифицировать расположенные рядом с ней образования. Это прежде всего бифуркация аорты и подвздошные сосуды, которые хорошо визуализируются под брюшиной, двенадцатиперстная кишка, почки и мочеточники, расположенные в забрюшинной клетчатке. Мочеточники определяются в виде белесовато-розовых тяжей, форма которых изменяется во время перистальтики. В трудных ситуациях для их идентификации необходимо прибегать к внутривенному введению индигокармина.

Оборудование и инструменты Операции на толстой кишке разнообразны по технической сложности и требуют различных инструментов одно- и многоразового пользования для мобилизации, деваскуляризации, резекции и наложения экстра- и интракорпоральиых анастомозов: мягкие кишечные зажимы и ретракторы - бэбкокк, аллис, трилистники; диссекторы и ножницы различной формы; клипаппликаторы; петли для экстра- и интракорпорального завязывания узлов; скобочные сшивающие аппараты (герниостеплеры): сшивающие аппараты с кассетами 30 мм и 60 мм для наложения линейных анастомозов; аппараты для наложения циркулярных анастомозов диаметром 25-33 мм и т.д.

Одним из важных достоинств последних моделей инструментов многих фирм является возможность ротации и изменения дистального конца, что облегчает проведение технических приемов.

Нет сомнений в том, что сложные операции на толстой кишке невозможны без применения современных троакаров диаметром от 5 мм до 18 мм, ин­струментов и разнообразных сшивающих аппаратов американских фирм "Auto Suture" и "Ethicon", о чем сказано выше, оптики 30° и 45°.

Важными деталями, обеспечивающими успех операций на толстой кишке, являются использование высококачественных универсальных операционных столов, 2-х мониторов, интраоперационной колоноскопии и т.д.

Подготовка больных Принципы подготовки больных к лапароскопическим операциям не отличаются от таковых в открытой хирургии и включают бесшлаковую диету в течение 4-5 дней, тщательную механическую очистку кишечника накануне операции.

Механическая очистка кишечника производится различными способами. Возможно применение бесклизменной методики, которая состоит в даче больному в течение дня накануне операции 4 литров раствора полиэтилен гликоля, вызывающего хорошую перистальтику и полное освобождение кишечника от шлаков. Во время операции хирурги используют для обработки просвета кишки дезинфицирующие препараты.

Не все пациенты могут перенести прием большого количества (4 литра) жидкости и изменить режим питания. Поэтому может быть использована традиционная схема подготовки кишечника (при отсутствии к ней противопоказаний), включающая жидкую бесшлаковую диету, прием солевых слабительных и очистительные клизмы накануне (2) и утром (2) перед операцией.

В качестве клинического примера успешного лечения хронической толстокишечной непроходимости приводим нижеследующий пример.

Клинический пример. Ф., 47 лет, поступил в клинику 6/02 2009 г. с жалобами на схваткообразные боли по всему животу, тошноту, многократную рвоту. Боли возникли накануне вечером. В 1997 г. произведена аппендэктомия. В течение 5 лет периодически беспокоили боли в нижних отделах живота, вздутие после погрешностей в диете.

Объективно: больной правильного сложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычного цвета, суховаты на ощупь. Пульс 104 в минуту, ритмичен, хорошего наполнения. Артериальное давление 150/90 мм. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, в дыхании участвует ограниченно, при пальпации умеренно напряжен, отмечается болезненность в мезогастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Каких-либо образований в брюшной полости не определяется. Перистальтика усиленная. Температура 37,2°; лейкоциты 11 х10⁹/л; диастаза мочи 64 ед. Больному per os дано 100 млбариевой взвеси с целью выявления уровня непроходимости. Через 12 часов сделана рентгенограмма брюшной полости, на которой основная масса бария находится в слепой кишке и расширенных петлях толстой кишки (Рис.). Небольшая часть бария обнаружена в поперечной ободочной кишке. Таким образом, диагноз хронической толстокишечной кишечной непроходимости был подтвержден.

Больному назначено 1 мл0,1% атропина, 1 мл2% промедола, налажено капельное введение раствора Рингера-Локка. Однако, несмотря на проведенную медикаментозную терапию, состояние больного не улучшалось. Троакар с лапароскопом ввели в параумбиликальной точке, находящейся на 3-4 см ниже левой реберной дуги и на 2 см левее средней линии. Второй троакар диаметром 5 мм установили на 1-2 см выше пупка слева, а через него провели щипцы. При ревизии с применением манипуляторов выявлен расширенной кишки (Рис.14).

При инструментальной «пальпации» отмечается контактная кровоточивость (рис.15).

Рис. 14. Лапароскопическая картина хронической толстокишечной неропходимости

Рис. 15. Контактная кровоточивость сигмовидной кишки

С целью исключения перфорации сигмовидной кишки произведено биэндоскопическое исследование и лазерная доплеровская флоуметрия (интраоперационная фиброколоноскопия) (рисунок 16).

Рис. 16. Биэндоскопическое исследование.

Произведена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки (Рис.17), Брюшная полость тщательно осушена. Брюшная стенка наглухо ушита.

Послеоперационный период протекал обычно. При осмотре на вторые сутки пульс 94 удараминуту, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, живот не вздут, в дыхании участвует при пальпации небольшая болезненность в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Операционная рана без воспалительных изменений. Газы отходят. Заживление раны первичным натяжением. Больной выписан через 8 дней после операции.