Современные аспекты хирургического лечения колостаза

Отношение хирургов к лапароскопической резекции толстой кишки было и остается сдержанным и даже негативным, несмотря на успехи лапароскопической хирургии в других областях. Этот факт был обусловлен прежде всего онкологическими концепциями: необходимостью обширной мобилизации толстой кишки, резекции большого ее сегмента с брыжейкой и региональными лимфатическими узлами. Недостаточно развита и неотложная лапароскопическая хирургия при осложнениях доброкачественных и зло­качественных заболеваний, несмотря на огромный опыт российских хирур­гов в неотложной диагностической лапароскопии.

Однако хирурги-энтузиасты показали, что лапароскопические операции имеют ряд преимуществ перед открытыми операциями именно в возможности и тщательности диссекции и гемостаза в труднодоступных отделах живота, правильно используя точки «ведения инструментов, разнонаправленные тракции органов и возможности эндоскопической техники.

Эти преимущества и были реализованы в хирургии толстой кишки - методике "лапароскопически ассистируемой резекции", которая состоит в том. что мобилизация (и резекция) производится эндоскопически (интракорпорально), а резекция и анастомоз - экстракорпорально. В отличие от нее истинно лапароскопическая резекция толстой кишки выполняется с интракорпоральной резекцией и наложением анастомоза.

"Лапароскопически ассистируемая резекция" началась с правосторонней гемиколэктомии и резекции сигмовидной кишки, а затем стали выполняться низкие передние резекции, левосторонняя гемиколэктомия и другие операции (М. Jacobs e.a., 1991; D. Fowler, S. White, 1991; W. P. Geis, 1992; E. Phillips e.a., 1992; S. Werner e.a., 1992; N. Sopere.a., 1993; AJansen, 1994).

В России опыт лапароскопических операций невелик (В.Г. Сажин с соавт., 1994; В.Б. Александров, 1995; А.С. Балалыкин с соавт., 1995), но многие хирурги и клиники и технически, и психологически уже готовы к их внедрению. Теперь все определяют опыт хирургов и их специальная эндоскопическая подготовка; к операциям может приступать только тот хирург, который, постоянно тренируясь на муляжах, прошел путь экспериментальных операций на животных и имеет опыт операций лапароскопических холецистэктомий и аппендэктомий, который следует принципу постепенного перехода от "простых" операций к технически более сложным.

Отношение хирургов к гемиколэктомии при колостазе, до внедрения лапароскопического варианта, было в большинстве случаев скептическим, поскольку риск хирургической агрессии не коррелировал с функциональными результатами. В последние годы отмечается широкое внедрение лапароскопического варианта хирургического лечения колостаза. Так, белорусские авторы прооперировали 71 больного с осложнениями долихоколон, из них 43 по поводу суб- и декомпенсированного хронического колостаза и 28 с хроническим абдоминальным синдромом на фоне патологической подвижности ободочной кишки. Причем в 2 случаях произведена «идеальная» лапароскопическая колэктомия с аппаратным илео-ректоанастомозом [3].

В то же время известно, что критерий качества жизни применяется для определения эффективности того или иного способа лечения, а так же для определения преимуществ методов лечения при равноценных результатах медикаментозных терапевтических воздействий и хирургических пособий [1].

Совершенствование лапароскопической техники резекций различных отделов толстой кишки и накопление опыта операций позволило ряду хирургов (S. Wexner с соавт., 1992) выполнять тотальное удаление толстой кишки с восстановлением естественной проходимости созданием илеопроктоанастомоза и илеоанального резервуара.

В течение 1991-93 гг. лапароскопическая хирургия толстой кишки в ряде стран и клиник стала широко применяться благодаря накоплению опыта и решению многих проблем: тщательности отбора пациентов, стандартизации техники операций, внедрению новых инструментов, широкому внедрению сшивающих аппаратов и интракорпоралыных анастомозов.

Продолжительность операций варьируется в довольно широких пределах и составляет для правосторонней гемиколэктомии 1,5-4,0 часа (в среднем 2,5 часа), а для ректосигмоидэктомии - 2,5-4,5 (в среднем 3,5 часа - W.P. Geis с соавт., 1994; A. Jansen, 1994).

Как и другие виды лапароскопических операций, резекция толстой кишки в различных ее вариантах характеризуется легким и коротким течением послеоперационного периода, ранним восстановлением функций и возвращением к нормальному образу жизни, меньшим количеством послеоперационных осложнений, косметическим эффектом.

Обезболивающие препараты не назначаются уже на 2-3 день, деятельность кишечника восстанавливается на 3-4 день, среднее пребывание больных в стационаре составляет 4,5-9,0 дней, а при осложнениях - 16,3 дня против 20-29 дней в открытой хирургии (S. Wexner с соавт. 1993).

Анализ результатов показал, что с использованием лапароскопической ассистенции при мобилизации толстой кишки при тотальной колэктомии увеличивались продолжительность операции (до 230 мин.) по сравнению с открытой операцией (150 мин.), сроки восстановления моторной функции кишки (5,3 и 4,7 дня соответственно), длительность пребывания пациентов в стационаре (9,2 и 8,0 дня). Осложнений и летальных исходов не было. Накопление опыта операций позволило улучшить эти показатели и довести их до уровня открытых операций.

Конверсия, переход к открытой операции при лапароскопической резекции толстой кишки отмечен у 6,6-41% больных (8% - Е. Phillips с соавт., 1992; 18% - J. Monson с соавт., 1992; 6,5% - G. Plascncia с соавт., 1993; 13,7% - A. Jansen, 1994; 41% - P. Falk с соавт., 1993).

Причинами конверсии являются повреждения крупных сосудов и развитие кровотечений, спаечный процесс брюшной полости, невозможность выполнения радикальной операции при раке, неудачи при мобилизации толстой кишки и применении сшивающих аппаратов.

Эти потрясающие цифры и огромная разница в результатах требуют тщательного освещения. По данным 3 американских центров колопроктологии (P. Falk с соавт., 1993), при проведении 66 различных операций конверсия имела место у 27 (41%).

Как показал анализ авторов, причинами конверсии были не столько осложнения (15%) и ранее перенесенные операции, сколько неясная анатомия, технические проблемы, тонкая кишка в тазу, сращения, ожирение. Более того, количество осложнений в группе больных с конверсией, т.е. оперированных традиционным способом, было значительно больше ("больших" - 21%, "малых" - 44%), чем у больных, у которых операция закончилась лапароскопически ("больших" - 3%, "малых" - 28%).

Как и в других разделах эндоскопической хирургии, очень трудно проанализировать характер и количество осложнений в лапароскопической хирургии толстой кишки, потому и столь велик разброс в цифрах: общее количество осложнений колеблется в пределах 10-53%, а летальность - 0-2% (Е. Phillips с соавт., 1992; G. Plasenciac соавт., 1993; S. Wexner с соавт., 1993; A. Jansen, 1994).

P. Falk и соавт. (1993) тщательно проанализировали сводные результаты первых 66 операций и показали, что количество осложнений достигает астрономической цифры - 53%, причем "малые" (дизурия, диарея, раневая инфекция и т.д.) - достигает 29%, а "большие" (повреждения кишки, селезенки, сосудов, кровотечения, несостоятельность анастомоза, абсцессы, остановка сердца и т.д.) - 24%.

Для оценки эффективности лапароскопических операций сошлемся на американскую статистику "открытой хирургии" (Ottinger, 1974; О. Beahrs с соавт., 1986), согласно которой количество осложнений достигает 10%, а летальность - 1-5%.

Среди интраоперационных осложнений, безусловно, ведущими являются повреждения сосудов, мочеточника и кишок. Повреждения крупных сосудов (аорты, подвздошных и брыжеечных) и возникновение кровотечения отмечены у 2-3% больных (G. Plasencia с соавт., 1993; A. Jansen, 1994).

Количество инфекционных осложнений после лапароскопической резекции толстой кишки колеблется в пределах 3-11%, среди которых наиболее опасными являются перитонит, абсцессы, несостоятельность швов анастомоза.

Как отмечает ряд авторов, количество инфекционных осложнений при использовании лапароскопических технологий в 2-3 раза меньше, чем в традиционной хирургии.

Об онкологической радикальности лапароскопических операций можно судить по подсчету количества лимфатических узлов в удаленном препарате. В первом опыте 2 из 20 операций при раннем раке, сообщенном М. Jacobs с соавт. (1991), при различных видах резекций в препарате оказалось 100 лимфатических узлов и в 4 из них получен позитивный результат. По данным S. Wexner с соавт. (1993), при проведении 74 лапароскопических и с лапароскопической ассистенцией резекций толстой кишки и тотальных колэктомии количество лимфатических узлов в препарате колебалось в пределах 3-84 (в среднем -19).

Сравнительный анализ показал (P. Falk с соавт., 1993; A. Jansen, 1994), что количество удаляемых и пораженных метастазами узлов не отличалось от таковых при лапаротомных резекциях различных отделов толстой кишки. Эти данные вселяют надежду о перспективности лапароскопических операций при раке, проводимых опытными хирургами при тщательном отборе пациентов (ранние формы рака).

Завершая краткую характеристику операций резекций толстой кишки, нельзя не остановиться на весьма интересном факте - оценке сложностей операций и этапов подготовки к ним (W. P. Geis с соавт., 1994).

Авторы проанализировали на опыте 100 резекций толстой кишки в 5 клиниках США трех этапов операции -мобилизации, деваскуляризации и анастомоза по 6-балльной системе сложности и пришли к следующим выводам. Наиболее легкими являются правосторонняя гемиколэктомия и резекция сигмы, в связи с простотой мобилизации и возможностью экстракорпоральной деваскуляризации и анастомозирования. Далее по сложности стоят операция Гартмана, низкая передняя резекция и брюшно-промежностная резекция, требующая интракорпоральной деваскуляризации и анастомозирования. Самыми сложными являются право- и левосторонняя гемиколэктомия и резекция поперечно-ободочной кишки с трудностями интракорпорального создания анастомозов.

Сложность операций предопределяет ступенчатость в освоении различных видов операций. Для овладения:

1) правосторонней гемиколэктомией необходим опыт аппендэктомии, в т.ч. при ретроцекальных расположениях отростка;

2) брюшно-промежностными резекциями - опыт правосторонней гемиколэктомии и резекции сигмы (интракорпоральной деваскуляризации справа и анастомоза сигмы);

3) левосторонней гемиколэктомией с интракорпоральным анастомозом - опыт правосторонних резекций и резекций сигмы с интракорпоралными анастомозами;

4) для резекции поперечно-ободочной кишки с интракорпоральным анастомозом - резекций сигмы с интракорпоральным анастомозом и деваскуляризацией или любой другой резекции толстой кишки с интракорпоральным анастомозом.

Таким образом, обобщая приведенные выше данные можно заключить, что проблема диагностики и хирургического лечения хронической толстокишечной непроходимости остается актуальной и до конца нерешенной.