Нерешенные проблемы диагностики хронического колостаза

Известно, что нарушения функции толстой кишки при запорах не являются изолированными. Анатомическая близость толстой кишки и диафрагмы ведет к тому, что толстая кишка, расширенная вследствие застоя в ней каловых масс и длительного метеоризма обусловливает ограничение подвижности и высокое стояние диафрагмы. Как следствие этого процесса уменьшается дыхательная поверхность легких и соответственно подвергается изменению функция внешнего дыхания и газовый состав крови [4, 6, 8, 9, 10]. В связи с вышеизложенным, представляет определенный практический интерес изучение функции внешнего дыхания, газового состава крови у больных с различными клиническими формами хронического толстокишечного стаза. Рентгенологические исследования являются наиболее физиологическими методами изучения морфологии и функции желудочно-кишечного тракта. С их помощью можно выявить различные заболевания, определить локализацию, форму, изучить состояние контуров и структуру стенки, динамику морфологических и физиологических изменений толстой кишки [6, 8, 17, 31, 41, 86, 110].

Первичное обследование пациентов с хроническим колостазом предусматривает разделение больных с признаками внекишечных заболеваний, органическими и функциональными причинами запоров. Если выявлены внекишечные или механические причины хронического запора, то дальнейшее лечение направлено на коррекцию выявленного заболевания [104, 132, 133].

В ряде руководств указывают на то, что рентгенологическое и эндоскопическое исследование толстой кишки на первичном этапе не является строго обязательным у пациентов моложе 35-50 лет, не имеющих симптомов «тревоги» (потеря в весе, короткий анамнез симптомов, болевой синдром, лихорадка и др.), а также клинических и лабораторных признаков анемии или воспаления [103, 132, 133, 166].

Некоторые авторы [97, 132, 133, 164, 165] предлагают переходить к углублённому исследованию колоректальной функции после попыток наладить регулярное опорожнение кишечника при помощи слабительных препаратов, очистительных клизм и медикаментозного лечения, осуществляемого в срок до 6 месяцев. Акцент следует сделать, по их мнению, на получение регулярного опорожнения кишечника с целью «приучения» кишки к очищению. Клизмам уделяют важное место в подобном лечении. Из слабительных препаратов наиболее оправданы, в связи с эффективностью и безопасностью, препараты осмотического действия, такие как раствор лактулозы и препараты полиэтиленгликоля. При таком лечении большинство больных решают свою проблему, остальные же пациенты могут «улучшить» функцию кишечника. Цель терапии для них заключается в достижении более удовлетворительного состояния и, таким образом, улучшения качества жизни. В случае неудачи пробной терапии, врачам, проводившими первичное обследование и лечение, необходимо направлять больных к специалистам гастроэнтерологам и колопрокотологам, занимающимся диагностикой и лечением запоров [90, 153].

Пациентам с рефрактерным запором, которые жалуются на затруднённую дефекацию, следует, в первую очередь, провести дефекографию и аноректальную манометрию [140, 170].

По мнению большинства авторов [32, 97, 132, 133, 141], измерение времени толстокишечного транзита с маркёрами - недорогой, доступный и простой метод, который позволяет оценить объективность жалоб пациентов на нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника, документировать степень и локализацию замедления транзита, а также проводить наблюдения за эффектами прокинетически активных препаратов.

В исследовательских целях для оценки внешней иннервации толстой кишки была применена лазерная допплерометрия [101].

Несмотря на широкое применение различных физиологических методов исследования при хроническом колостазе и обилие накопленных сведений, по-прежнему остаётся не ясной их прогностическая ценность для терапии. Также ни одна из этих методик не проходила строгой оценки на специфичность и чувствительность [97, 132, 133].

Морфологические исследования резецированных отделов толстой кишки больных с ИХЗ показали нарушения строения нервных сплетений стенки толстой кишки, снижение количества интерстициальных клеток Кахаля, отклонения содержания нейромедиаторов, изменения соединительно-тканной архитектоники [9, 29, 34, 85]. Опубликован ряд работ, в которых для диагностики некоторых видов этих нарушений применена биопсия толстой кишки [44, 114].

Интересно, что по оценке американских специалистов, инструментальное обследование пациента с функциональным запором, (включающее колоноскопию и ирригоскопию, исследование времени кишечного транзита, дефекографию, анальную манометрию и электромиографию (ЭМГ), биопсию прямой кишки - без стоимости лабораторных анализов, исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта и оплат врачебных консультаций) обходится в среднем $ 2752 [153]. Из этого следует, что разработка рациональных алгоритмов обследования при хроническом колостазе также экономически целесообразна и актуальна.

Таким образом, в начальной диагностике больных основной акцент делают на клинико-лабораторное обследование с последующим разделением пациентов с установленной и неустановленной причиной. Для подтверждения этиологических факторов применяют подтверждающие методы диагностики. Больным с идиопатическими хроническими запорами (ИХЗ) проведение дополнительных методов исследования показано при отсутствии эффекта от пробного лечения и ведущими методами являются исследование транзита по кишечнику и эвакуаторной функции. Однако алгоритм обследования не разработан, что требует оптимизации диагностического процесса при хроническом колостазе.