Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






ПРИЛОЖЕНИЕ. 1. Ющук, Венгеров, Инфекционные болезни,- М 2003г





ИСПОЛЬЗОВАНАЯ ЛИТЕРАТУРА

 

1. Ющук, Венгеров, Инфекционные болезни,- М 2003г.

2. Лекционные материалы

3. http://www.epidemiolog.ru/

4. Терапия, руководство для врачей, под редакцией акад. Чучалина,1997г.

Е.П. Шувалова. «Инфекционные болезни», Москва, «Медицина», 1990 год.

5.М.Д. Машковский. «Лекарственные средства», Москва, «Медицина», 1985 год.

6.А.А. Чиркин, А.Н. Окороков, И.И. Гончарик. «Диагностический справочник

терапевта», Минск, «Беларусь», 1993 год.

7.Справочник «VIDAL», 1996-1997 год.

8. «Справочник практического врача», Москва, «Баян», 1993 год.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Фамилия: Чернышов

 

Имя: Роман

Отчество: Валентинович

Пол: Мужской

Возраст: 42

Домашний адрес: с. угловское Место работы: Безработный

Дата поступления: 4 мая 2015 года

Порядок поступления: по «Скорой помощи»

Диагноз при поступлении: острый гастроэнтерит

Клинический диагноз: острая дизентерия, энтероколитическая форма

Окончательный диагноз: острая дизентерия, атипичное течение,

Сопутствующее заболевание: хронический геморрой, фаза обострения. Хроническая

постгеморрагическая анемия легкой степени.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

При поступлении:

-повышение температуры тела до 40.1°С, головная боль, слабость, разбитость,

головокружение, мелькание «мушек» перед глазами.

-схваткообразные интенсивные боли в животе, ложные болезненные позывы на

дефекацию.

-жидкий стул: вначале обильный, без примесей, водянистый, без зловонного

запаха, затем скудный, в виде «плевков» с примесью слизи и крови в виде

прожилок.

На момент курации:

-затруднение и болезненность дефекации, примесь крови в кале.

-ноющие боли по всему животу, вздутие живота, метеоризм.

 

 

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

 

Считает себя больным с 29 апреля 2015 года, когда внезапно в первой половине дня

появилось ощущение общего недомогания, слабость, вялость, разбитость. Через

несколько часов повысилась температура тела до 37.4°С, появился жидкий стул

(обильный, без примесей). Во второй половине дня температура тела повысилась

до 40°С, общее состояние еще более ухудшилось. За это время жидкий стул был

еще 4 раза. Больной пытался купировать гипертермию аспирином, но эффекта не

было. В 18.00 была вызвана бригада «Скорой помощи», при осмотре больного была

выявлена гиперемия задней стенки глотки и рекомендовано применение

ампициллина. Рекомендации больной выполнял.

2 следующих дня у больного продолжался понос, стул постепенно приобретал

характер «ректальных плевков» со слизью и кровью, держалась высокая

температура. 30 апреля больной вызвал на дом участкового терапевта, который

посоветовал применять закрепляющие средства: отвар коры дуба, черемуховое

варенье. У больного после употребления этих средств открылось кровотечение из

геморроидальных узлов (хроническим геморроем больная страдает около 20 лет),

дефекация стала резко болезненной. 1 мая больной снова вызвал бригаду

«Скорой помощи» и был доставлен в инфекционное отделение. После

консультации дежурного врача клиник больной был доставлен в клинику

инфекционных болезней, но от госпитализации отказался. Вечером 1 мая

состояние еще более ухудшилось, боли стали непереносимыми, вновь повысилась

температура тела. 2 мая в экстренном порядке больной был доставлен в

инфекционное отделение Угловской районной больнице.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

У больного имеется аллергическая реакция на введение новокаина:

головокружение, тошнота, чувство прилива жара к лицу и шее.

При применении димедрола больной также отмечает головокружение, головную

боль, сонливость, мелкий тремор рук.

На пищевые, растительные и бытовые аллергены реакции нет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Возникновение данного заболевания больной связывает с употреблением

мороженого накануне начала болезни. Со слов больного, у мороженого был кислый

привкус.

На общение с подобным больным в анамнезе указаний нет.

Больной проживает в благоустроенной квартире, в семье 2 человека, дочь живет

отдельно. Правила личной гигиены соблюдает, домашних животных не держит.

Воду употребляет отстоенную, некипяченую.

Употребление речной рыбы в настоящее время, а также в прошлом больной

отрицает.

Питание исключительно домашнее.

Операций, травм, переливаний крови и других внутривенных вливаний,

стоматологических вмешательств, инъекций в последние 6 месяцев не было.

Укусы животных, ушибы, занозы и другие повреждения в ближайшее время отрицает.

В 2009 году перенес брюшной тиф. Причиной заражения было употребление

некипяченого молока из магазина. Диагноз был поставлен не сразу (сначала

участковый терапевт заподозрил грипп). Лечился в клинике инфекционных

болезней примерно 1 месяц, течение болезни было тяжелым (со слов больного).

12 лет назад больной перенес рожу нижних конечностей, которая с тех пор

практически ежегодно рецидивирует. Поражаются в основном голени, форма –

буллезно-геморрагическая. В этом году обострений не было.

Прививки в детстве и в школе – по возрасту. В 1997 году прошел курс прививок

против клещевого энцефалита (последняя прививка – в конце апреля).

Прививочная реакция у больного проявляется легким общим недомоганием.

Исходя из данных эпидемиологического анамнеза, можно сделать заключение о

том, что причиной развития данного заболевания явилось, вероятно,

употребление больной некачественного мороженого.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в Угловском районе в с. Угловском, Рос и

развивался соответственно возрасту, перенесенных детских инфекций не помнит.

В школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов.

С 20 лет страдал диффузным зобом, в 1995 году в щитовидной железе был

обнаружен узел, по поводу которого было произведено 2 операции: в 1995 и 1996

годах.

С 35 лет страдает хроническим холециститом с периодическими обострениями (не

чаще 1 раза в год, после нарушений диеты).

В 40 лет у больнго был обнаружен (с его слов) неспецифический язвенный колит,

по поводу которого он периодически проходит лечение в различных

терапевтических стационарах.

В 1989 году больной перенес операцию по поводу кишечной непроходимости,

причиной которой были кишечные спайки.

В 1993 году больной перенес опоясывающий лишай, лечился амбулаторно. На

месте высыпаний остались мелкие множественные атрофические рубцы с

депигментацией, периодически на этих участках возникает зуд кожи.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рост: 177 см

Вес: 85 кг

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Тип телосложения: гиперстенический

Выражение лица: обычное

 

Кожные покровы

 

Кожа бледная, имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена. По ходу

межреберных нервов на передней брюшной стенке и на спине имеются участки

атрофии и депигментации кожи (следы перенесенного опоясывающего лишая). По

средней линии живота – послеоперационный рубец.

 

Видимые слизистые оболочки

 

Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой

полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива

чистая, блестящая, влажная Задняя стенка глотки слегка гиперемирована,

болей в горле и налетов нет.

 

Подкожная жировая клетчатка

 

Развитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе. Отмечена

пастозность голеней.

 

Костная система

 

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не

имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии,

очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации,

кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах

в полном объеме. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном

отделе. Поясничный лордоз сглажен.

 

Мышечная система

 

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная,

тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

Мышцы брюшного пресса ослаблены.

 

Лимфатические узлы

 

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные,

подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не

пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не

спаяны с окружающей клетчаткой.

 

Дыхательная система

 

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

При осмотре деформаций грудной клетки нет.

Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на

симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота

стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля

Кренига справа - 6 см, слева - 5.5. см.

 

Нижние границы легких: справа слева

парастернальная линия 5 межреберье

срединноключичная линия 6 межреберье

переднеподмышечная линия 7 межреберье

среднеподмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье

заднеподмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье

лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье

позвоночная линия 11 ребро 11 ребро

 

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых

и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный,

легочной.

Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких

везикулярное. Бронхофония сохранена. Хрипов, крепитации и шума трения

плевры не прослушивается.

 

Сердечно-сосудистая система

 

При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не

видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 3 см кнаружи от

срединноключичной линии в 5 и 6 межреберье слева. Верхушечный толчок

разлитой, ослаблен.

На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

Границы тупости сердца:

 

слева сверху справа

относительной на 3 см кнаружи от срединноключичной линии слева 3 межреберье слева на 1 см кнаружи от правого края грудины

абсолютной 4 межреберье слева по левому краю грудины

 

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный.

Выслушивается систолический шум на верхушке и в точке Боткина.

I тон громче на верхушке сердца, II тон - на основании сердца.

АД – 100/70 мм рт ст.

Пульс 64 уд/мин, сниженного наполнения и напряжения. Эластичность

стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.

 

Органы желудочно-кишечного тракта

 

Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов

Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не

отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не

гиперемированы. Зев гиперемирован, миндалины не выступают за края небных

дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. Время прохождения жидкости

по пищеводу - 9 секунд.

При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг,

хотя имеется увеличение его объема за счет подкожной жировой клетчатки,

подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.

Поверхностная пальпация кишечника безболезненна за исключением левой

подвздошной области.

Глубокая пальпация отделов кишечника умеренно болезненна, по всем отделам

определяется урчание.

При аускультации над кишечником выслушивается звук перистальтики.

Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.

Симптомы желчного пузыря отрицательны.

Печень и селезенка без особенностей.

 

Мочеполовая система

 

Жалоб на боли в поясничной области и по ходу мочеполового тракта

больной не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось. Пальпация

средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь

пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого

образования тугоэластической консистенции, безболезненного.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

 

Нервная система и психический статус

 

Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение

адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и

собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния.

Подавленности, раздражительности не отмечено.

Предъявлены жалобы на нарушение сна (больной долго не может уснуть).

Беспокоит также рассеянность, невнимательность, снижение памяти.

Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы

не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено

.

В позе Ромберга больная устойчива, отмечается мелкий тремор пальцев рук.

 

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

 

На основании жалоб больнго (боли в животе, жидкий стул, повышение температуры

тела до 40°С, головная боль, общее недомогание), анамнестических данных

(возникновение заболевания больной связывает с употреблением в пищу

некачественного мороженого), клинических проявлений (имеется синдром общей

интоксикации, проявляющийся повышением температуры тела, головной болью,

общей слабостью, разбитостью, а также синдром кишечных расстройств,

протекающий по типу энтероколита: стул меняется от обильного, жидкого, без

примесей (энтеритного) до «ректальных плевков» с примесью слизи и крови

(колитического), имеются боли в животе, болезненные ложные позывы на

дефекацию, при объективном обследовании обнаружена болезненность в проекции

сигмовидной кишки) можно поставить предварительный диагноз:

острая дизентерия, атипичное течение, энтероколитическая форма.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.Общий анализ крови: для выявления признаков общей воспалительной реакции,

характерных для кишечных инфекций.

2.Общий анализ мочи.

3.Посев кала на питательную среду для получения копрокультуры возбудителя

заболевания.

4.Биохимический анализ крови: определение уровня глюкозы, билирубина, ферментов.

5.РПГА с сальмонеллезным и дизентерийным антигенами в динамике.

6.Копроцитогармма: определение наличия и количества лейкоцитов и эритроцитов

в кале.

7.Консультация хирурга для решения вопроса о возможности оперативного лечения

хронического геморроя.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови.

04.05.15

 

Показатель Значение

Эриторциты 3.3х1012/л

Гемоглобин 115 г/л

Лейкоциты 4.8х109/л

Эозинофилы 1%

Сегментоядерные 57%

Лимфоциты 32%

Моноциты 10%

СОЭ 18 мм/ч

 

Заключение:

Имеется анемия легкой степени, нормохромная. Обьясняется она кровопотерей из

геморроидальных узлов.

Общий анализ мочи.

04.05.15.

 

Показатель Значение

Цвет Золотисто-желтая

Прозрачность Прозрачная

Относительная плотность 1011

Белок Отрицательно

Сахар Отрицательно

Лейкоциты 8-10 в поле зрения

Плоский эпителий 6-8 в поле зрения

 

Заключение:

Повышено содержание в моче плоского эпителия и лейкоцитов. Больной необходимо

рекомендовать консультацию уролога (амбулаторно).

Биохимический анализ крови.

04.05.15.

 

Показатель Значение

Сахар 4.8 ммоль/л

Билирубин 10.2-0-10.2 мкмоль/л

Тимоловая проба 4 ед

АлАТ 1.33

АсАТ 1.03

 

Заключение:

Повышено содержание печеночных ферментов в сыворотке крови. Это может быть

признаком реакции печени на общую интоксикацию организма, а также

свидетельством обострения хронического холецистита. Анализ содержания

ферментов необходимо повторить при выписке.

Серологические реакции.

04.05.15.

РПГА с шигеллезным антигеном в титрах 1/50, 1/100, 1/200, 1/400, 1/800

отрицательна.

Копроцитограмма.

04.05.15.

Лейкоциты сплошь.

Яйца глист не обнаружены.

Результаты посева кала.

4.05.15

Выделена копрокультура Sh. Flexneri IIA.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Имеющаяся у больного энтероколитическая форма острой дизентерии требует

дифференциальной диагностики с гасттроэнтероколитической формой

сальмонеллеза. Эти заболевания имеют очень сходную клинику, и

эпидемиологический анамнез для них характерен практически одинаковый.

Инкубационный период у обоих заболеваний короткий, также для них одинаково

характерно повышение температуры тела до высоких цифр. Но для сальмонеллеза

нехарактерно наличие тенезмов, ложных позывов, а также перехода «энтеритного»

стула в «колитический», что наблюдается у данного больноого. Кроме того, стул

при сальмонеллезе отличается зеленоватым цветом и зловонностью, чего у данного

больного не было. Кратность стула при дизентерии обычно выше, чем при

сальмонеллезе (у данного больного в первые дни заболевания стул был

многократным, без счета). Окончательный дифференциальный диагноз между этими

состояниями возможен только при наличии лабораторного подтверждения

(выделение копрокультуры возбудителя или положительные серологические

реакции). У данноого больного при посеве кала на питательные среды выделена

копрокультура шигелл.

По эпидемиологическому анамнезу энтероколитическая форма дизентерии сходна

также с пищевыми токсикоинфекциями. У данного больного сходство усиливается из-

за короткого инкубационного периода, характерного для пищевых

токсикоинфекций. Но в клинике ПТИ, как правило, повышения температуры тела

нет. Кроме того, заболевание дебютирует обычно острой режущей болью в

эпигастрии, тошнотой и рвотой, чего у данного больного не наблюдалось.

Расстройство стула при ПТИ кратковременное, а у больного оно продолжалось

около недели. Результаты лабораторных исследований, полученные у данного

больного, позволяют окончательно отдифференцировать эти заболевания.

Со слов больного, с 38-лет возраста он страдает неспецифическим язвенным

колитом, следовательно, острую дизентерию у данного больного необходимо

дифференцировать и с этим заболеванием. При НЯК, кроме поражения кишечника с

соответствующими симптомами (похожими на проявления дизентерии), у больных

имеются глубокие нарушения иммунной системы, которые проявляются резким

нарушением обменных процессов и септико-пиемическим поражением кожи

(пиодермия), глаз (иридоциклиты), суставов (гнойный артрит), печени и других

органов. Этих органных поражений у данного больного не выявлено. Кроме того,

для обострения НЯК нехарактерно появление энтеритного стула, а

прогрессирующий понос быстро истощает больных. Для окончательного исключения

обострения НЯК, сочетающегося с острой дизентерией, можно провести

ректороманоскопию (исследование нужно проводить с осторожностью из-за

опасности перфорации и повреждения измененных участков толстого кишечника).

 

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

 

При сопоставлении предварительного диагноза, обоснованного жалобами больного,

данными эпидемиологического анамнеза, результатами объективного обследования

с лабораторными данными (выделение копрокультуры шигелл) можно поставить

окончательный диагноз:

Острая дизентерия, атипичное течение, энтероколитическая форма (выделена Sh.

Flexneri IIA).

Кроме того, у больного в общем анализе крови обнаружено снижение эритроцитов и

гемоглобина, соответствующее легкой степени анемии. Так как у больного имеется

кровотечение из геморроидальных узлов, то необходимо выделить сопутствующее

заболевание:

Хронический геморрой, фаза обострения. Хроническая постгеморрагическая анемия

легкой степени.

 

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

 

Больной подлежит госпитализации, так как заболевание у него протекает в

среднетяжелой форме.

Необходимо также создание лечебно-охранительного режима: уменьшение

воздействия внешних раздражителей, полупостельное содержание больного,

удлиненный физиологический сон.

Диета:

До нормализации стула необходимо рекомендовать больному диету №4 с

механическим, термическим и химическим щажением желудочно-кишечного тракта.

После нормализации стула – диета №4В с последующим переводом на диету №2.

Этиотропная терапия:

1.Препараты нитрофуранового ряда.

Фуразолидон по 0.15 4 раза в сутки после еды в течение 7 дней.

2.Энтеросептол по 0.5 4 раза в день после еды в течение 7 дней.

Преимуществом данных препаратов является, наряду с угнетающим действием на

шигеллы, сохранение нормальной кишечной микрофлоры. Это особенно необходимо

для лиц, перенесших дизентерию.

Патогенетическая терапия:

1.Дезинтоксикационная терапия.

Изотонический солевой раствор «Трисоль» по 500 мл внутривенно первые 2 дня.

Оральный регидратант «Регидрон» по 1 литру раствора в день.

2.Витаминотерапия.

Назначается для ускорения регенерации эпителия желудочно-кишечного тракта,

особенно толстого кишечника, а также с целью дезинтоксикации. Кроме того,

назначение витаминов необходимо для восполнения их дефицита, вызванного

значительными их потерями с жидким стулом.

Лучше назначить сбалансированные поливитаминные комплексы: олиговит, дуовит.

3.Иммуностимулирующая терапия.

Пентоксил по 0.2 3 раза в день или метилурацил по 1 г 4 раза в день в течение

14 дней.

4.Ферменты для улучшения работы желудочно-кишечного тракта: фестал, дигестал,

мезим0форте, панкреатин.

По поводу сопутствующего заболевания рекомендуется амбулаторная коррекция

анемии препаратами железа (феррокаль, ферроплекс в дозировках, назначенных

участковым терапевтом), а также консультация хирурга для решения вопроса об

оперативном вмешательстве для лечения хронического геморроя.

 

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

 

5 мая, понидельник.

Больной предъявляет жалобы на затруднение и болезненность дефекации.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, без

признаков дегидратации. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны

сердца приглушены, ритм правильный, посторонних шумов не выслушивается. Живот

мягкий, умеренно болезненный в проекции сигмовидной кишки и в левой

латеральной области. По ходу толстого кишечника определяется небольшое

вздутие и урчание. Мочеиспускание безболезненное, стул плотный, оформленный,

темный.

Пульс- 68 уд/мин

ЧДД-18 в минуту

Температура тела 36.8°С

АД-100/70 мм рт ст

10 июня, среда.

Жалоб больная не предъявляет.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. При исследовании

дыхательной и сердечно-сосудистой системы динамики не выявлено. При

исследовании органов брюшной полости отмечено уменьшение болезненности левой

половины живота при пальпации, уменьшение вздутия живота. Стул у больной был

утром, менее болезненный, чем в предыдущие дни.

Пульс-72 уд/мин

ЧДД-20 в минуту

Температура тела 36.5°С

АД110/70 мм рт ст

11 июня, четверг.

Жалоб больной не предъявляет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые

чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца

приглушены, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех

отделах, мышечного напряжения нет. Печень по краю реберной дуги. Стула не

было. Больной готовится к выписке, накануне был сдан контрольный

бактериологический анализ кала.

Пульс-64 уд/мин

ЧДД-16 в минуту

Температура тела 36.6°С

АД100/70 мм рт ст

 

ПРОГНОЗ

 

Учитывая невысокую степень тяжести заболевания, отсутствие осложнений,

положительную динамику процесса под влиянием проводимой терапии прогноз можно

считать благоприятным.

Диспансерному учету больная не подлежит, так как не относится к декретируемой

группе населения.

 

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

 

Больная Чернышов Роман Валентинович 42 года поступил в инфекционное отделение с. Угловское

4 мая 2015 года в экстренном порядке со следующими жалобами:

повышение температуры тела до 40.1°С, головная боль, слабость, разбитость,

схваткообразные интенсивные боли в животе, болезненные ложные позывы на

дефекацию, жидкий стул (вначале обильный, без примесей, затем в виде

«ректальных плевков» с примесью слизи и крови.

Из анамнеза было выяснено, что заболевание началось 4 дня назад и больной

связывает его с употреблением в пищу некачественного мороженного.

На основании жалоб больного, данных анамнеза, клинического и параклинического

исследований был поставлен диагноз:

Острая дизентерия, атипичное течение, энтероколотическая форма (выделена Sh.

Flexneri IIА).

Сопутствующее заболевание: хронический геморрой, фаза обострения, хроническая

постгеморрагическая анемия легкой степени.

Больной получал лечение препаратами нитрофуранового ряда,

дезинтоксикационную и регидратационную терапию (внутривенно и перорально),

витаминотерапию, ферменты.

После проведенного лечения состояние больной улучшилось, при выписке

состояние удовлетворительное.

Рекомендации при выписке:

Проведение обследования в амбулаторных условиях по поводу сопутствующего

заболевания, проведение коррекции анемии препаратами железа в дозировках,

назначенных участковым врачом, соблюдение щадящей диеты.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Симонов Валерий Геннадьевич

Возраст: 38

Место жительства: Угловский район с. Павловка

Профессия: Водитель

Место работы: Павлоская СОШ

 

Дата госпитализации: 12.05.15

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, средней степени тяжести.

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы: на тяжесть в правом подреберье, на головную боль, возникающую к вечеру, нарушение аккомодации, на сухость во рту, тошноту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 9 мая 2015 года, когда появились отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, ломота в коленных суставах, потемнение мочи. 11 мая обратил внимание на пожелтение кожных покровов. 12 мая желтушность кожи усилилась, стала темней моча, стул стал светлым и кашицеобразным. В связи с этим обратился в участковую поликлинику. После обследования больной с предварительным диагнозом: "Вирусный гепатит" направлен в больницу. За время пребывания в больнице самочувствие больного ухудшилось: усилилась желтуха, появились жалобы на головные боли, на сухость во рту, тошноту, слабость, тяжесть в правом подреберье.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились, выезжал в Горный Алтай. В декабре 2014 года и начале января 2015 года лечился у стоматолога. В своем окружение инфекционных больных не отмечает. Контактов с животными не имел. Работа связана с длительным пребыванием в транспорте.

ANAMNESIS VITAE

Родился в 1977 году в Угловском районе всю Павловка в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании школы учился в техникуме. После окончания которого служил в армии. После службы работал по специальности - строителем. Сейчас работа связана с длительным пребыванием в транспорте. Материально обеспечен, проживает в двухкомнатной квартире один. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОРВИ, ангины. В 15 лет был перелом предплечья.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители здоровы.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Холост, детей не имеет.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 31 января 1999 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

8 день болезни. 4 день пребывания в стационаре. Температура тела 36,8° С.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Выявляются единичные телеангиоэктазии, расположенные на груди; пальмарная эритема. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 172 см, вес 70 кг.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая - в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая - на 1 см к нутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis- -------

по l. medioclavicularis- -------

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см

на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см

на выдохе 4 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Выявляется болезненность при пальпации правого подреберья.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчныйпузырьне пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединнойлинии10см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на9ребре, нижняя на 11 ребре.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного (головные боли, возникающие вечером, нарушение аккомодации, сухость во рту, слабость, тошнота, потемнение мочи и посветление кала, желтушность кожных покровов, тяжесть в правом подреберье), данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному-отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, и артралгическому-ломота в коленных суставах) типу на протяжении 4 дней с симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается, эпидемиологического анамнеза (в декабре 1996 года и начале 1997 года лечился у стоматолога) и данных объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимых слизистых и кожных покровов, единичных телеангиоэктазий на груди, пальмарной эритемы, обложенного белым налетом языка, брадикардии, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 3 см, ееболезненностипри пальпации, можно заподозрить вирусный гепатит у больного, а смешанный характер преджелтушного периода, нарастание тяжести состояния после появление желтухи и предшествующее лечение у стоматолога позволяют думать о вирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В, С или G).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.

2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они должны быть повышены). Обязателен показатель билирубина. Так как нарушается функция печени обязательно смотрим уровень протромбина.

3. Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.

4. Анализ кала на яйца глистов.

5. Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови.

Эритроциты- 4,8х10^12/л

Hb- 157 г/л

Цвет. показатель- 0,98

Лейкоциты- 6х10^9/л

палочкоядерные- 2%

сегментоядерные- 49%

Лимфоцитов- 18%

Моноцитов- 12%

CОЭ- 7 мм/ч

В периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным поражением организма, и умеренный моноцитоз, который может наблюдаться при вирусном гепатите, преимущественно В.

2. Биохимический анализ крови.

Общ. белок 66,3 г/л

Альбумины 49,3%

Глобулины: a 1 -6,0%, a 2 -7,1%, b -10,8%, g -27,0%

Тимоловая проба 11,6 ВСЕ

Сулемовая проба 1,5

АлАТ 1421 ЕД/л

Билирубин общ. 202 мкмоль/л

Протромбиновый индекс 80%

Фибриноген 2,9 г/л

Вирус гепатита поражает гепатоциты, поэтому биохимические показатели будут характерны для цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, с нарушением многих функций печени. Выявляются гиподиспротеинэмия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.

3. Анализ мочи.

Цвет насыщено-желтый Белок 0

Прозрачность Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилиноиды 2

Уд. вес 1,026 Билирубин 2

Лейкоциты 3-4 в поле зрения

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Изменения в моче обусловлены гипербилирубинэмией и поражением печени. Находим уробилин и желчные пигменты, которые и дают темный цвет мочи.

4. Исследование кала.

Яйца глистов не обнаружены

5. Серологическое исследование.

Геп. А - HAV IgM (-) отрицательный

Геп. С - НCV диаплюс (-) отрицательный

Геп. В - HBsAg (+) положительный

Нахождение HBsAg подтверждает диагноз вирусного гепатита В и говорит, что больной находится в начальной фазе болезни.

ДНЕВНИК

Дата

Состояние больного

Назначения

3.02.97 8/5

Жалобы на тяжесть в правом подреберье, сухость во рту, тошноту, слабость. Состояние средне-тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Единичные телеангиоэктазии на груди. Пальмарная эритема. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см, поверхность печени гладкая.Мочатемная. Стул светлый, кашицеобразный - 1 раз в день.

Режим 1-2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. NaCl 0,9%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день.

4.02.97 9/6

Жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, сухость во рту. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые желтые. Склеры иктеричные. Выявляются пальмарная эритема и единичные телеангиоэктазии на груди. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Моча темно-желтая,стулсветлый оформленный.

Режим 1-2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. Glucosi 5%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (острый алкогольный гепатит, токсические гепатиты, механическая желтуха).

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. У него в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание лечение у стоматолога. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации), артралгические - ломота в коленных суставах. С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С, наоборот - усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на головные боли, сухость во рту, тошноту. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. При объективном обследовании у него выявлены телеангиоэктазии и пальмарная эритема, что не часто встретишь при лептоспирозе. Для последнего не характерна и брадикардия, имеющаяся у больного и патогмоничная для гепатита. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один "плюс" в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.

Очень трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, посветление кала, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как данный больной). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она увеличина, болезненна, плотноэластическая - что характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите и больного - лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени и явно выявляется у пациента. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах и у больного наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного: на головные боли, возникающие вечером, нарушения аккомодации, сухость во рту, на тяжесть в правом подреберье, слабость, потемнение мочи и посветление кала; учитывая сведения из истории заболевания, которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному и артралгическому) типу на протяжении 4 дней с умеренными симптомами интоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного); учитывая эпидимиологический анамнез: лечение в декабре 2014 года и начале января 2015 года у стоматолога; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, единичных телеангиоэктазий в области груди, пальмарной эритемы, при исследовании сердечно-сосудистой системы выявление брадикардии, пониженного артериального давления, при исследовании пищеварительной системы обнаружение острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, гладкой поверхности печени, увеличения размеров печени по Курлову (13х10х8см); и на данные лабораторных исследований: на нормальное СОЭ, лейкопению, умеренный моноцитоз в периферической крови, на выявление гиподиспротеинэмии с преобладанием гамма-глобулинов, высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ, снижения сулемовой пробы и повышения тимоловой пробы, снижение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови, на наличие в моче уробилина и желчных пигментов, и наконец на обнаружение HBsAg при серологическом исследовании - мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит В. А умеренные симптомы интоксикации (головные боли, сухость во рту, слабость, нарушение аккомодации), уровень билирубина свыше 200 мкмоль/л, снижение сулемовой пробы до 1,5 и снижение протромбинового индекса ниже 75% позволяет поставить больному средне-тяжелую форму течения заболевания.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, средней степени тяжести.

ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая возраст больного (38 лет), средне-тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него пристрастия к алкоголю и наркотическим веществам, отсутствие сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит В, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.

ЭПИКРИЗ

Больной поступил в больницу 12 мая 2015 года на 5-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на тяжесть в правом подреберье, слабость, нарушение аккомодации, потемнение мочи, посветление кала, пожелтение кожных покровов, с предварительным диагнозом: "Вирусный гепатит" в состоянии средней тяжести. В больнице при нарастании желтухи самочувствие больного ухудшалось. Больной был обследован и ему были проведены лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, серологическое исследование). При этом выяснено, что больной 2 месяца назад лечился у стоматолога - подтверждение эпидемиологии, выявлены желтушность кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер, единичные телеангиоэктазии в области груди, пальмарная эритема, брадикардия, гипотония, острый, ровный, плотноэластический, болезненный край печени, выходящий из под края реберной дуги на 3 см, лейкопения, умеренный моноцитоз, гиподиспротеинэмия с преобладанием гамма-глобулинов, высокий уровень общего билирубина-202 мкмоль/л, повышение активности АлАТ-1421 ЕД/л, снижение сулемовой пробы-1,5 и повышение тимоловой пробы-11,6, снижение протромбинового индекса до 70%, наличие в моче уробилина и желчных пигментов, HBsAg при серологическом исследовании, что позволило подтвердить и уточнить диагноз вирусного гепатита В, средней степени тяжести. Больному было назначено лечение: диетотерапия, щелочное питье, аскорутин, внутривенное капельное введение глюкозы с витаминами. На фоне лечения самочувствие больного улучшилось: уменьшились симптомы интоксикации и желтуха. Больной будет выписан из стационара при нормализации биохимических показателей. Больному рекомендовано наблюдение у врача-инфекциониста в поликлиники минимум 6 месяцев и соблюдение диеты с исключением алкоголя, острого, жирного, жареного.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Date: 2015-11-14; view: 309; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.007 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию