Обзор литературы. 2.1 Этиология и патогенез

2.1 Этиология и патогенез

Сколиоз является одним из наиболее частых ортопедических заболеваний детского и подросткового возрастов. Частота его — 4 — 8% (А.И. Казьмин с со-авт., И.И. Кон с соавт.

Существующие теории этиологии сколиоза, к сожа­лению, не раскрывают полностью природу этого забо­левания (2, 6, 23, 39, 40, 57, 58, 98). В связи с этим. возникает проблема ранней диагностики" сколиотическойболезни. Современные методы ранней диагностики " позволяют установить начальные степени деформации позвоночника и грудной клетки при сколиозе, хотя на­личие деформации относится уже к клиническим прояв­лениям заболевания и отнюдь не может считаться ран­ним диагностическим признаком.

А.Ю.Ратнер и О.В.Приступлюк склоняются к мнению о натальной травме позвоночника и спинного мозга как первопричине неврологических изменений, способствующих формированию сколиоза.

Е.А.Абальмасова ссылаясь на исследования А.А.Козловского, Р.Р.Вредена и Г.Н.Турнера, выделяла группу диспластических сколиозов, развивающихся в связи с дефектами развития (дисплазией) пояснично-крестцовой области (дефекты дужек позвонков, люмбализация и сакрализация, спондилолиз и спондилолистез). Эти дефекты вызывают наклон поясничных позвонков, что приводит к развитию грудных противоискривлений. Однако автор считает, что развитие большинства сколиозов вызвано не дисплазией пояснично-крестцовой области; у детей с диспластическим сколиозом установлена неврологическая природа заболевания, что позволило одним авторам отнести его к стертым формам перенесенного полиомиэлита, а другим - считать следствием врожденного порока развития спинного и головного мозга. В.Д.Чаклин описал диспластический сколиоз как миодисплазию,Д.А.Шамбуров, С.Н.Давиденков /по Абальмасовой/, как дизрафический статус. Последний нередко носит семейный xapaктep и имеет склонность к передаче по наследству.

Е.А.Абальмасова полагает, что развитие большинства диспластических и семейных сколиозов обусловлено нервно-мышечными и нервно-трофическими асимметриями, развивающимися в результате де­фекта развития спинного и головного мозга.

И.А.Мовшович высказывал мнение о полиэтиологичности сколиоза и считал, что знание этиологии и патогенеза ско­лиоза позволяет выработать обоснованные принципы лечения его различных форм у больных разного возраста с учетом особенностей искривления позвоночника и т.д. По мнению автора, в основе патогене­за сколиоза лежит асимметричный рост позвонков. В то же время, объяснить почему это происходит с частотой 1-2 к 10 у девочек и 1-2 к 10 с левой стороны, автор не смог и лишь высказал мнение о механическом воздействии на зоны роста тел. позвонков. И.А.Мовшович считает, что диспластический фактор сколиоза может быть приобретенным. Первичный патологический фактор в совокупности с гормональными и статикодинамическими нарушениями приводит к развитию сколиоза. Смещение пульпозного ядра, диска автор рассматривает как вторичное, в то время как А.И.Казьмин и В.Я.Фишенко считают его первичным. Важно то, что компрессия позвоночника по вогнутой стороне искривления требует постоянной и длительной декомпрессии и это необходимо учитывать при лечении сколиоза.

По мнению 3. А. Ляндреса, деформация при сколиозе обусловлена наличием клиновидных полупозвонков и позвонков, множест­венным нарушением сегментации позвонков и ребер или дисплазией пояснично-крестцового отдела. Естественно, эт о относится к врожденным сколиозам.

Одни исследователи (23,24) и др. считают первопричиной сколиоза патологию дисков, другие (32) - смещение пульпозных ядер межпозвонковых дисков в сторону, третьи (57,106,107 и др.) в первичной патологии мышц и связок, окружающих позвоночник.

Многие авторы видели причину сколиоза, и в частности торсии позвонков, в одностороннем торможении их роста (34,37). Если это так, то данную группу сколиозов следует отнести к приобретенным, а значит необходимо выяснить первопричину их развития.

То, что торсия является характерным компонентом деформации, подчеркивают все авторы. Однако одни отводят ей ведущую poль, другие считают, что она развивается вторично, вслед за боковым искривлением позвоночника.

Н.В.Левая и ряд других авторов высказываются о харак­тере диспластического сколиоза наследственно генетическом. На связь сколиоза и кифоза с поражением спинного мозга указывает А.Ю.Ратнер.

Г.А.Илизаров и А.М.Мархашев получили в эксперименте данные об этиологии и патогенезе сколиоза, которые могут быть использованы в клинике при разработке способов и устройств для коррекции и стабилизации искривления. Авторы считают, что изменения формы позвоночника могут иметь разные причины, однако с позиций фило-онтогегетического развития костной ткани возможным.фактором является неадекватность кровоснабжения нагрузке. Это и ведет к изменению формы позвоночника, следствием чего является сколиоз. Учитывая недостаточную изученность состояния кровеносных сосудов позвоночника Г.А.Илизаров и А.М.Мархашев исследовали кровеносное сосуды в норме и при изменении формы позвоночника у растущего организма путем создания неадекватных условий между кровоснабжением позвоночника и статикодинамической нагрузкой на него. Структуральный сколиоз II-III степени был получен у животных путем одностороннего (ассиметричного) нарушения кровоснабжения и скелетирования III-V поясничных позвонков; структуральный сколиоз I-IIстепени развился после воздействия на позвоночник повышенной нагрузкой. В третьей серии опытов ухудшение кровообращение достигали двусторонней перевязкой с пересечением поясничных артерий III-IV позвонков и скелетированием их задних структур, при этом искривления позвоночника не наступило, но в позвонках и позвоночных дисках возникли глубокие морфологические изменения.

Изучение формообразовательных процессов костной ткани поз­воночника позволило установить зависимость формообразования кост­ного органа от адекватности кровообращения в нем и нагрузки.

При этом были отмечены следующие закономерности:

I) при ухудшении кровоснабжения и сохранении нагрузки происходит снижение опорной функции;

II) при повышении нагрузки и уменьшении кровоснабжения происходит задержка роста;

III) в случае переменной нагрузки на позвоночник (при исходном состоянии кровообращения) задержки роста не происходит;

IV) двустороннее уменьшение кровоснабжения при. увеличении нагрузки на позвонки за счет массы тела не приводит к искривлению.

Таким образом, выявлена зависимость структуры и формы органа от его кровоснабжения и нагрузки на него. Авторы считают, что полученные данные должны определять подход к решению проблемы этиопатогенеза и лечения сколиотической деформации позвоночника.

Вопросам этиологии и патогенеза сколиоза посвящено много исследований.

М.Сайонджи считает, что причиной сколиотической деформации позвоночника является постоянное смещение центра тяжести тела на одну из сторон на фоне нарушения пространственного положения костей таза и, как следствие, относительное укорочение одной из нижней конечности. Отсюда асимметрия ортостатической и ортодинамической нагрузки на мышцы спины и позвоночника.

В.Н. Карлов и соавт. Исследуя вопрос смещения центра тяжести (Ц.Т.) у летного состава пришел к следующим выводам. Что фиксированное смещение Ц.Т. приводит к ухудшению психофизиологического состояния летного состава с распространенным остеохондрозом позвоночника. Особенно это проявляется при наличии выраженных изменений в объеме движений ПСт (по данным гониометрии) и наличие смещенного центра тяжести. Степень асимметрии в движениях позвоночника для данной категории лиц была более выражена, чаще выяв­лялись зоны функционального напряжения при определении сегментарной чувствительности (система АМСАТ), а психический статус характеризовался тенденцией к увеличению уровня реактивной тревожности (ШРЛТ) и ухудшением самочувствия (САН). Все летчики с распространенным остеохондрозом позвоночника в отличии от контрольной группы имели дисфункцию в вегетативном обеспечении сердечной деятельности при выполнении физической нагрузки (проба с приседаниями Руфье).

Изложенное позволяет сделать заключение о необходимости применения гониометрии и диагностики смещения центра тяжести при проведении медицинской реабилитации летчикам с распространенным остеохондрозом позвоночника даже в период ремиссии и отсутствия неврологической симптоматики. Исследования позволят своевременно выявлять лиц нуждающихся в лечении и оценивать эффективность лечебно-профилактических воздействий.

Нельзя не предположить, что смещение центра тяжести у детей также может привести к дисфункции позвоночника.

Существует мнение о роли эндокринных и гормональ­ных изменений в организме в разные периоды его разлития

Вопросы прогноза возможности прогрессирования сколиотического искривления позвоночника разработаны достаточно хорошо. В публикациях приведены таблицы прогнозирования, составленные на основе большого числа наблюдений. Считаем целесообразным привести их (см.табл.1, 2).

При.внимательном осмотре идиопатический сколиоз можно выявить у 4-6 летних детей. Автор показал, что если сколиоз возникает до 3-х лет, то к 10-летнему возpacту он достигает IV степени, а к окончанию периода роста 120⁰.

Согласно данным в допубертатном периоде (10-12 лет) искривление прогрессирует медленно - около 2° в год. К 10-12 летнему возрасту искривление достигает всего 10-15° и не бывает фиксированным. Однако, начиная с 10-12 лет и до окончания периода бурного роста (15-16 лет) увеличение искривления происходит стремительно, достигая 10° в год. Поэтому к окончанию пубертатного периода сколиоз часто достигает 60-70⁰ и более, т.е. IV степени, и с большим трудом поддается лечению. Очевидно, оптимальным сроком исправления дуги и предупреждения прогрессирования искривления, является 10-12-летний и даже более ранний возраст, при искривлении (по Соbb) 25-30°, во всяком случае не более 50°. В эти сроки сколиотическое искривление может быть практически полностью устранено.

Таблица I

Прогнозирование прогрессирования сколиоза по R.Perdriolle, J.Vidal 114

Таблица 2

Прогнозирование прогрессирования сколиоза по A.Nachemson у девочек /113/

Таким образом, перед терапией сколиоза стоят две задачи:

- решить, с помощью каких достоверных диагностических критериев можно установить неизбежность прогрессирования сколиоза, когда искривление еще не достигло большой степени, но опасность этого уже имеется;

- разработать способ консервативного лечения сколиоза у детей младшего возраста, чтобы они были малотравматичными, психически адаптироваными и не только гарантировали устранение уже имеющейся деформации, но и эффективно предупреждали бы её прогрессирование, Диагностировать возможность прогрессирования сколиоза необходимо уже при первой обращении больного к врачу. Разработать новые методы такой диагностики /5I, 64/.

2.2. Консервативный метод лечения сколиоза

Консервативный метод лечения сколиоза применяется еще со времен Гиппократа. Использовавшиеся для выпрямления сколиотического искривления средства были примитивны и являлись по существу грубым одномоментным механическим насилием. Авиценна спустя 1500 лет применял для лечения сколиоза тот же метод.

Совершенствование консервативного метода лечения и соответствующих устройств предпринималось на протяжении многих веков. В наше время во многих странах для консервативного лечения сколиоза организованы специализированные школы-интернаты и детские сады, в которых лечение проводится круглосуточно на протяжении многих лет и включает большое число мероприятий для воздействия на формирующееся искривление, с тем, чтобы частично сдержать его прогрессирование. В школах-интернатах применяется опосредствованно механическое воздействие на искривление - вытяжение, корсеты и специальные кроватки, а также массаж, лфк, физио-,бальнео-,игло-, рефлексотерапия и т.д.

И.И.Кон и другие исследователи (8,22.26,68) указывают, что консервативное лечение сколиоза должно быть комплексным и включать следующие компоненты: соблюдение режима дня, обще-укреплящие и закаливающие процедуры, ортопедическое лечение, физиокинезотерапию и др. Большое значение имеет также психологический фактор - пребывание больного в школе-интернате.

Занятия со школьниками приводятся в положении их лежа на специально оборудованных кушетках, что позволяет разгрузить позвоночник. Тихий час и ночной сон больные проводят в гипсовой кроватке, что способствует разгрузке, коррекции и реторсии позвоночника при сколиозах небольшой степени.

При более выраженном искривлении и в период активного роста разгрузка должна быть круглосуточной, для этого используются корсеты с головодержателем ЦНИИПП-ЦИТО-модификация корсетов Риссера и Мильвоки. Ношение корсета должно быть длительным, до окончания периода усиленного роста ребенка (признак Риссера IV).

И.И.Кон справедливо утверждал, что при выраженных формах сколиоза эффект лечения должен оцениваться не степенью достигнутой коррекции, а тем, удалось ли предупредить прогрессирование заболевания. Однако при консервативном методе только предотвращение дальнейшего развития процесса достигается дорогой ценой в морально-этическом и экономическом отношениях.

Оценивая огромный опыт лечения сколиоза в крупнейшей в стране московской школе-интернате для детей, больных сколиозом, И.И.Кон приходит к выводу, что комплексное консервативное лечение в условиях школы-интерната позволяет предотвратить прогрессирование деформации у трети больных с III и IV и у большинства больных со II степенью патологического процесса.

По мнению автора, искривления позвоночника с другой менее 10° в основное подлеет лечению в поликлинике, а искривление от 10 до 50° - в школе-интернате

Главным принципом лечения сколиоза является последовательность применения консервативного и в случае его неэффективности оперативного метода, причем важно установить оптимальный срок такого перехода.

Анализируя патенты и литературные источники, касающиеся лечения сколиоза, других деформаций и функциональной недостаточности позвоночника мы обратили внимание на следующее. При большом количестве технических решений и способов коррекции искривлений крайне мало сведений о биомеханических исследованиях. Возможно это и является причиной не иссякающего потока технических решений. Между тем углубленные биомеханические исследования помогли бы не только объективно оценить эффективность способов лечения искривлений и недостаточности функции позвоночника, но и создать базу для последующих конструктивных предложений.

2.3 Методы диагностики и контроля

Существующие теории этиологии сколиоза, к сожалению, не раскрывают полностью природу этого заболевания (2, 6, 23, 39, 40, 57, 58, 98). В связи с этим. возникает проблема ранней диагностики сколиотическойболезни. Современные методы ранней диагностики позволяют установить начальные степени деформации позвоночника и грудной клетки при сколиозе, хотя наличие деформации относится уже к морфологическим проявлениям заболевания и отнюдь не может считаться ранним диагностическим признаком.

О.А. Шевцова утверждает, что отсутствие способа ранней доклинической диагностики сколиоза делает невозможным применение первостепенных мер борьбы с этим заболеванием — профилактики. Автор представляет "информационную модель" сколиотической болезни, согласно которой последняя является результирующей системного взаимодействия организма плода — новорожденного — ребёнка — подростка с "агрессогенными" факторами внешней среды, закончившегося истощением и поломкой адаптационных механизмов гомеостаза. Её специфические особенности, определяющие характерный клинике — рентгенологический симптомокомплскс, обусловлены тем, что следующий этап этиологических, патофизиологических и патогенетических расстройств формируется в симпатических центрах вегетативной нервной системы. О.А. Шевцова, обосновывая свою теорию результатами клинико — экспериментальных данных, утверждает, что знание начальных, пусковых механизмов формирования сколиотических деформаций позвоночного столба обусловило бы осуществление способа ранней диагностики этих состояний.

Так, П. Сибилла описывает свои способы раннего выявления сколиоза. С этой целью автором успешно использована термография. Если у здоровых детей термограмма спины симметрична относительно позвоночного столба, то при сколиозе имеет место её асимметрия, что даёт возможность определить заболевание с помощью математической модели спины, созданной на ЭВМ. П. Сибилла описал также применение электро-стагмометрического метода обследования у детей, больных прогрессирующим диспластическим сколиозом. Феномен вызванного нистагма дорзального и люмбального происхождения во время электростимуляции наблюдался у 35% больных сколиозом и не был отмечен ни у одного ребёнка контрольной группы. Автором проанализирована возможность использования полученных данных для прогнозирования эволюции сколиоза и выяснения причин деформации.

Клинические проявления сколиоза можно выявить уже в самой начальной стадии заболевания. Сколиоз относится к тем ортопедическим заболеваниям, клинические проявления которых можно диагностировать методом простого осмотра при массовых обследованиях детей в детских садах и школах, на амбулаторном приеме. По искривлению линии остистых отростков выявляется деформация позвоночника во фронтальной плоскости, асимметрия грудной клетки — появление рёберного горба с выпуклой стороны грудной клетки свидетельствует о начале ротации и торсии позвонков. И все-таки осмотр позволяет лишь субъективно и описательно охарактеризовать деформацию позвоночника и грудной клетки при сколиозе.

М.Сайонджи рекомедует при обследовании больных обращать особое внимание не только на состояние позвоночного столба, но и на наличие относительного укорочения нижней конечности на фоне разной высоты гребней подвздошных костей в положении пациента лежа на животе. Автор считает, что наличие вышеперечисленных симптомов уже говорит о предпосылках к нарушению осанки, даже если видимых отклонений в позвоночнике еще нет.

Для объективной же оценки нарушения осанки и искривления позвоночника при сколиозе ортопеды предлагали многочисленные приспособления и устройства: М.Н. Полонского, фотометрический метод Вале, сферосоматический метод Н. Воляньского, силу-этограф Fradd, фотометрию Mak Ewen и Hove Wickens и Kiphuth. Большинство из них к настоящему времени устарели морально и физически.

Г.С. Банковой и И.С. Гулько; В.Е. Беленького с соавт; В.К. Савченко с соавт.. Но все они являются стационарными, требуют сочетания с устройствами регистрации искривления. То есть процедура определения искривления становится достаточно сложной, требует времени, наличия специального помещения, что не всегда приемлемо, особенно в сети амбулаторной ортопедической помощи.

Кроме этого, для определения степени деформации грудной клетки при сколиозе и оценки результатов операции применялись такие способы, как: клинические — с использованием аппаратов Цандера, Недригайловой, Гамбурцева, Шультеса, Рипштейна, Сильченко, Молоткова; фотометрические и рентгенологические — по методике Масловского и других авторов. Однако по всем этим методикам измеряется только вы­сота рёберного горба на вершине искривления. Асимметрия грудной клетки на всём протяжении и степень западения вогнутой стороны не определяются.

В.Л. Федотова описывает свою методику измерения деформации грудной клетки при сколиозе. Степень деформации зависит от соотношения бокового искривления позвоночника, торсии позвонков и клиновидности вершинных позвонков. Автор прослеживает взаимосвязь этих параметров. Торсия определялась ею при помощи торсиометра Шультеса (по методу Тюлькина), а деформация грудной клетки — воспроизведением дорзального контура. Автор указывает на совпадение полученных данных с морфологическими разработками И.А. Мовшовича, указывающими на существование двух направлений деформации грудной клетки в зависимости от величины бокового искривления позвоночника.

Для более полного измерения деформации грудной клетки при сколиозе и объективной оценки результатов лечения К.А. Санюкас предлагал оригинальный гибометр, в котором использовал принцип полистерневого измерения, применяемый в гибометрах Сильченко, Недригайловой. Автор предлагал также методику графического изображения деформации, позволяющую следить за динамикой деформации на выпуклой и вогнутой сторонах грудной клетки в процессе лечения. Однако, К.А. Санюкас, как и другие, измерял только задний полуконтур грудной клетки, а деформации при сколиозе подвергается вся грудная клетка, нередко образуется передний рёберный горб. По всей вероятности, при сколиозе, особенно при его тяжёлых степенях, необходимо учитывать всю совокупность деформации грудной клетки, а не форму рёберного горба, либо задний полуконтур грудной клетки.

Рентгенография позвоночника является испытанным, доступным и точным методом при оценке формы. характера и степени искривления позвоночника при сколиозе. По рентгенограмме в прямой и боковой проекции можно определить величину искривления. Для определения величины искривления во фронтальной плоскости используются способы Енчура, Фергюссона, Кобба, Чаклина (78, 109), Абальмасовой — Фищенко (1) и другие, способы М.Д. Черфаса, Ф.Р. Богданова, B.C. Шаргородского для определения торсии, состояния тел позвонков и их отростков, степени деформации дисков, функциональных асимметрий (86).

Рентгенологически определяются признаки Кона, Мовшовича, фактор Харрингтона (50, 66), свидетельствующие о потенциале прогрессирования сколиоза, индексы клиновидности тел позвонков и дисков. Сравнительная рентгенография позвоночника в положении "стоя", "лежа" и в "висе" позволяет выявить индекс стабильности по А.И. Казьмину и индекс мобильности позвоночника. Рентгенография крыльев таза позволяет определить тест Риссера. К сожалению, рентгенография может осуществляться не чаще, чем 1-2 раза в год.

В последнее время появились описания методик компьютерной томографии при сколиозе. А. Загра с соавт. описывают применение компьютерной томографии при сколиозе у 21-го больного для оценки эффективности операции через 2,5 года после спондилодеза. Авторами выбраны критерии для более точной оценки рентгенологической картины с учётом эволюции сколиоза в трех плоскостях.

Существующая до настоящего времени "наблюдательная" тактика, основанная на периодических осмотрах и контрольных рентгенографиях, констатирует характер течения заболевания, но не даёт ответ на вопрос, будет ли оно прогрессировать.

Разработка принципов прогнозирования сколиоза велась в поисках одного или нескольких главных признаков, характеризующих интенсивность роста скелета. И.И. Кон с соавт. (53) предлагает 12 факторов, позволяющих распознать прогрессирующие формы сколиоза и индивидуально выбрать наиболее рациональную тактику лечения каждого больного. Среди них: возраст выявления сколиоза, связь с пубертатным периодом, совокупность клинических и рентгенологических признаков сколиоза, гормональный дисбаланс.

Но все-таки представляется маловероятным, что широкий круг амбулаторных ортопедов смогут манипулировать большим набором факторов для определения динамики прогрессирования сколиоза. Е.Н. Бахтина отмечает, что общеизвестной закономерностью развития сколиотической деформации является её бурное прогрессирование в пубертатном периоде. Пубертатный период характеризуется перестрой­кой функции эндокринной системы. В ряде исследова­ний показано наличие в этом периоде у детей со сколиозом гормонального дисбаланса. В частности, имеются указания на повышение содержания в крови гормона роста — СТГ S. Wfflner et al., E. Ascani et al., L. Skogland et al. и андрогенных гормонов: дегидро — эпиандростерона — DHEA и его сульфата — DHEAS G. — Duval — Beaupere et al., P. Edelmann et al., и тестостерона — L.Skogland et al.

Е.Н. Бахтина подтверждает, что прогрессирование сколиоза происходит на фоне гормонального дисбаланса. Автор приходит к заключению, что имеется достоверная прямая корреляционная связь между содержанием DHEA в периферической крови больных и тяжестью деформации позвоночника, а также интенсивностью её прогрессирования.

К сожалению, изучение гормонального дисбаланса у больных сколиозом возможно в условиях крупных диагностических центров и специализированных ортопедических отделений

Исходя из вышеизложенного, необходимо отметить, что описанные способы доклинической диагностики сколиоза неприменимы в широкой сети амбулаторно — поликлинических учреждений. Методы же клинической диагностики позволяют выявить сколиоз уже в самой начальной степени, но предлагаемые авторами многочисленные способы, в ряде случаев необходимость наблюдения больных сколиозом, не позволяют практическим ортопедам выработать чёткий диагностический алгоритм, являющийся руководством к действию при лечении сколиоза.

Необходим дифференцированный подход в диагностике и контроле прогрессирования сколиоза с учётом возможностей врачей — ортопедов амбулаторно — поликлинической сети и возможностей крупных диагностических центров и врачей специализированных ортопедических отделений.

2.3.1 УГЛОМЕТРИЯ ИСКРИВЛЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И КОНТУРОГРАФИЯ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ СКОЛИОЗЕ

Таким образом, одной из основных проблем при консервативном лечении сколиоза в амбулаторных условиях и в школе-интернате является сложность осуществления безопасного объективного динамического контроля за прогрессированием заболевания.

Решение о тактике лечения, переходе от консервативного к оперативному методу лечения необходимо принимать на протяжении года, как минимум один раз в 3 месяца, а лучше после каждого сеанса терапии. Для этого метод диагностики должен быть безопасным — нерентгенологическим. Наряду с этим, метод должен быть достаточно простым, не стационарным, то есть приемлемым в амбулаторных условиях.

Исходя из этих критериев, В.Шубкин Р.Гатиатулин разработали устройство для измерения искривлений позвоночника. Угол, определяемый сколиометром при измерении

сколиотических искривлений, характеризует величину отклонения остистых отростков в

верхней полудуге сколиотической деформации. Это относительный угол. Можно

измерять угол и верхней, и нижней полудуги искривления. Наш опыт показывает, что

достаточно измерения одной полудуги, как правило, эти углы равны. Величину

полученного угла можно соотнести с углом искривления, определяемым

рентгенологически по Коббу.

Полученные индексы соотношения угла искривления по сколиометру к углу искривления, определяемому на рентгенограмме, по Коббу, при различных степенях сколиоза позволяют предполагать угол искривления на рентгенограмме без её производства.

По результатам исследования выявляется закономерность увеличения коэффициента соотношения угла по сколиометру к углу, определяемому рентгенологически по Коббу, с увеличением степени сколиоза. На диаграмме (рис. 1.) наглядно иллюстрируется увеличение коэффициента соотношения угла, определяемого по сколиометру, к углу, определяемому рентгенологически, с возрастанием степени сколиоза. Отставание угла, определяемого по линии остистых отростков, от угла, определяемого рентгенологически по телам позвонков, объясняется нарастанием рота-ционно-торсионной деформации с возрастанием степени сколиоза.

Более современными являются уже применяемые в практике способы получения изображения грудной клетки и даже её поперечных сечений исследования с помощью эхографии, ультразвука, муаровой топографии, рентген-компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса. К сожалению, в амбулаторных ус­ловиях, в условиях школы-интерната не всегда есть возможность использовать эти сложные методы исследования. Это явилось побудительным мотивом для создания простого, доступного практическим врачам-ортопедам устройства для массовой диагностики деформации грудной клетки при сколиозе, позволяющего получить объективный результат и возможность наблюдения в динамике.

Таким образом, конструкция устройства обеспечивает одновременное измерение полного поперечного контура грудной клетки в необходимом сечении на любом уровне, рост пациента, получение графического изображения измеряемых величин непосредственно в зоне замера. Преимуществом перед другими устройствами являются простота конструкции и способа проведения измерения, позволяющего визуализировать деформацию грудной клетки в амбулаторных условиях, в школе-интернате, в ортопедических отделениях до и после операции.

Недостатком является невозможность документальной графической регистрации изображения в трехмерной плоскости. А так же отсутствие возможности измерений положений плечевых реперных точек, неспособность контроля суставов таза и алгоритма отслеживания динамики после каждого сеанса в комплексе всей осанки.

2.3.2 МУАРОВАЯ ТОПОГРАФИЯ ПРИ СКОЛИОЗЕ

Принципы муаровой топографии, лежащие в основе компьютерной оптической топографии, впервые описал Н. Takasaki (123). Оценка муаровой диагностики была дана I. Adairetal. (105), Н. Hehholzer, B. Drerur

С.А. Лесева описывает муаровую топографию, как оптический стереометрический метод, который позволяет получить трёхмерное изображение тени спины, что дает возможность судить о линейных и угловых деформациях, то есть о ротации и торсии позвоночника при сколиозе во фронтальной плоскости.

Существует два способа определения формы поверхности тела человека методом муара: проекционный и теневой.

При проекционном методе муаровый эффект возникает вследствие деформации проекционного изображения решетки. Стандартная решетка проецируется при помощи системы линз на исследуемый объект. Изображение, деформированное неровной поверхностью, передается на стандартную решётку. При их совпадении возникает муаровый эффект, который может регистрироваться на фотопленке.

Теневой способ технически более прост. Стандартная решётка помещается перед объектом исследования неподвижно. Свет, проходя через светопропускающие полосы решётки, деформируется неровностями исследуемой поверхности. Муаровый рисунок возникает в местах пересечения деформированных светлых полос источника света и светопропускающих полос решётки. Возникающая муаровая картина обусловлена физиологическими изгибами спины исследуемого. У здоровых людей она симметрична, при наличии деформации рисунок нарушается, возникает асимметрия.

M.A. Садовой с соавт. разработали и внедрили в Новосибирском НИИТО систему муарового скрининга и мониторинга с последующим распространением опыта на сеть школ-интернатов.

Устройство состоит из оптического проекционного аппарата, отбрасывающего тень решётки на спину исследуемого, специальной рамы, фиксирующей пациента в правильном положении, видеокамеры, регистрирующей контур спины с изменённой тенью решётки и передающей видеосигнал, и компьютера, анализирующего и преобразующего информацию.

Диагностика осуществляется выявлением асимметрии муаровой решётки, отбрасываемой на спину исследуемого. Для выявления искривления позвоночника во фронтальной и саггитальной плоскости применяются маркёры линии остистых отростков. Динамика прогрессирования деформации регистрируется по увеличению угла искривления по линии остистых отростков и увеличению степени деформации муаровой решетки. Соотнесение угла искривления по линии остистых отростков к углу, определяемому рентгенологически по Коббу, возможно с использованием коэффициентов, полученных при углометрии с использованием сколиометра.

Муаровая топография, наряду с использованием углометрии с помощью сколиометра, контурографии грудной клетки с помощью специально сконструированной рамы, позволяет осуществлять безопасный динамичный объективный контроль на протяжении года за прогрессированием деформации позвоночника и грудной клетки при сколиозе в условиях школы-интерната.

Муаровая топография позволяет также осуществлять массовые обследования детей в амбулаторных условиях при диспансерных осмотрах с объективной регистрацией самых начальных степеней деформации позвоночника и грудной клетки. С этой целью с помощью муаровой топографии обследованы школьники одной из общеобразовательных школ г. Красноярска.

Несомненно, муаровая топография спины — эффективный способ диагностики сколиоза, позволяющий безвредно для больного, четко, документирование диагностировать величину сколиотической деформации. Однако необходимость технического оснащения на высоком уровне, связанного со сложными фотометрическими устройствами и с компьютерной техникой, не позволяет пока широко внедрить этот метод. Кроме того также отсутствует возможность измерения углов трехмерной плоскости, и размещения оборудования в кабинетах частной практики.

2.4. Консервативные методы лечения сколиоза на примере школы –интерната г. Красноярска

Основой традиционного консервативного лечения сколиоза является режим разгрузки позвоночника. В зависимости от тяжести сколиоза он заключается или в умеренном ограничении вертикальной нагрузки с исключением прыжков и бега, сне на жёсткой постели или в максимальном пребывании больного ребёнка в положении лёжа, а в короткое время ходьбы ношением корсета, сном в гипсовой кроватке. Такой режим диктуется необходимостью щадить ростковые зоны тел позвонков согласно одной из этиологических теорий сколиоза.

Представление о том, что позвоночник при сколиозе должен быть максимально стабилен, а повышение его мобильности неизбежно ведет к нарастанию искривления, предопределяло методы его стабилизации с помощью внешнего воздействия: гипсовых кроваток, гипсовых и съёмных корсетов. Эта концепция сохранилась и до настоящего времени, она распространилась в последующем и на оперативные методы лечения сколиоза: стабилизацию позвоночника с помощью костного блока — спондилодеза — в сочетании с металлоконструкциями и внешней иммобилизацией корсетами.

Исходя из этих представлений, технические принципы ортопедической коррекции при консервативном лечении сколиоза основаны на попытке исправления позвоночника давлением на корпус ребенка в трех точках в плоскостях кривизны и удержания в этом положении либо с помощью вытяжения по длине при фиксации за череп и таз и давлении на рёберный горб

Другие авторы применяли этапные редрессирующие гипсовые корсеты. Однако такие методы приемлемы только в стационаре, чреваты осложнениями. Гипс как основное средство лечения, а особенно массивные гипсовые кроватки, корсеты себя не оправдали.

Современная тенденция — это отказ при консервативном лечении сколиоза от гипсовых повязок, которые являются стрессором для больного, причиняют огромные неудобства и вызывают патологические изменения в организме. Но и применение более современных корсетов типа Мильвоки, ЦНИИПП и аппаратов типа Дюкроке, Ляндреса, Янсона — Скудра не дает желаемого результата, часто ведет к атрофии мышц грудной клетки, снижению двигательной активности, нарушению обменных процессов у ребёнка.

Растягивающие съёмные корсеты обладают большими возможностями, так как в них осуществляется опора на крылья таза и растягивающее усилие за череп. Но, как показывает опыт, применение корсета с головодержателем возможно лишь в стационаре, он некосметичен. Дети в амбулаторных условиях снимают подголовник. Кроме этого, подголовник ограничивает движения головой, а, следовательно, поля зрения, при длительном применении он вызывает челюстно-лицевые деформации, В местах упора корсета в подвздошные кости возникают потёртости и пролежни. Корсет сковывает движения туловища относительно таза и резко ограничивает перемещение этих частей тела в пространстве. Некоторые модели корсетов ограничивают дыхательную экскурсию лёгких. В связи с этим длительное применение корсетов вызывает стресс, психические и органические нарушения у детей, больных сколиозом.

Даже самые современные модели корсетов развивают корригирующее усилие максимум 6-10 кгс. Действующая на корпус ребенка суммарная нагрузка корсета с головодержателем составляет не более 10% массы тела ребенка. Этих усилий, с точки зрения биомеханики, недостаточно для коррекции или даже стабилизации сколиоза II степени, не говоря уже о сколиозах III— IV степени.

Одним из основных методов консервативного лечения сколиоза является непрерывное вытяжение, которое может быть использовано как самостоятельный метод лечения или как вспомогательный метод в качестве предоперационной подготовки. Вытяжение осуществляется на наклонной плоскости с помощью тяги за голову, плечевой пояс, вес тела является противотягой, кроме этого, используются боковые тяги для давления на рёберный горб и противотяги в поясничной области. Непрерывное вытяжение используют для коррекции позвоночника и, кроме этого, для уменьшения влияния веса тела на искривление. Между тем, вес (масса) тела - это естественный фактор и естественная нагрузка на позвоночник у человека.

Метод непрерывного вытяжения при консервативном лечении сколиоза трудоёмок, требует длительного нахождения больного в стационаре — 3-6 мес. Это неприемлемо при современных тенденциях к интенсификации в медицине: уменьшению койко-дня и уменьшению количества коек в стационарах. Кроме этого, метод непрерывного вытяжения не обладает необходимой эффективностью. Ряд ортопедов обоснованно считают, что растягивающая сила при вытяжении в большей степени действует на неискривленные сегменты позвоночника, связочный аппарат которых эластичней, а коррекция, достигнутая путём пассивной мобилизации позвоночника, быстро утрачивается.

В.А. Ишал обращает внимание на ставшие давно стереотипными рекомендации — "освобождение от физкультуры", следующие автоматически сразу же за диагнозом "Сколиоз любой степени и любой этиологии". Однако эта рекомендация верна только в редких случаях катастрофически развивающихся сколиозов. В остальных случаях врачу необходимо брать на себя ответственность рекомендовать не только обычный образ жизни, но и существенное повышение уровня физической культуры, ибо слабость мышечного корсета — одна из причин возникающего дисбаланса позвоночника. Сколиоз развивается не из-за занятии спортом, но несмотря на занятия им — таков один из выводов немецких ортопедов после длительного наблюдения различных групп школьников.

Наряду со способами внешней коррекции и фиксации позвоночника ортопедами признаётся роль лечебная физкультуры и корригирующей гимнастики в системе консервативного лечения сколиоза, особенно при начальной степени. Любое ограничение двигательной активности у детей, связанное с постельным режимом, особенно в гипсовой кроватке, либо с ношением корсетов, вытяжением, ведет к гипотрофии мышц и понижению функции всех органов и систем. Это неблагоприятно сказывается на развитии ребёнка. Для укрепления мышц всего тела и особенно мышц грудной клетки и позвоночника, отработки правильных статико-динамических навыков — ходьба, бег, стояние, сидение, — предусматриваются групповые занятия с подбором детей с однородными искривлениями. При фиксированных сколиозах ряд ортопедов применяют только симметричные упражнения для исключения повышения мобильности позвоночника. Эти упражнения рассчитаны па повышение тонуса мышц грудной клетки и конечностей, улучшение функции дыхания.

Другие авторы считают более целесообразным асимметричные упражнения для растяжения мышц на вогнутой стороне грудной клетки и сокращения и укрепления растянутых мышц на выпуклой стороне. Ряд авторов применяют упражнения, направленные на подвздошно-поясничной мышцы. Целенаправленный комплекс физических упражнений, обеспечивающий тренировку этой мышцы оправдал себя при лечении грудопоясничного сколиоза начальной степени.

И.И. Кон с соавт. считают, что для больного сколиозом все упражнения по существу являются асимметричными в связи с тем, что электрическая активность мышечных групп на выпуклой и вогнутой сторонах искривления различна.

Кроме того нет учета патологического смещении центра тяжести, обязательно присутствующем при асимметрии костей таза, относительном укорочении одной из конечности. Именно в этом случае возникает сила, смещающая позвоночник в сторону смещения центра тяжести тела.

Лечебное плавание, обеспечивая естественную разгрузку позвоночника с одновременной тренировкой мышц, является частью лечения. По данным Л.А. Бородич, Р.Д. Назаровой, при плавании происходит самовытяжение позвоночника, исчезает асимметричная работа межпозвонковых мышц. При плавании совершенствуется координация движений, укрепляются мышцы всего скелета, активизируются обменные процессы. Недостатком является неравномерная динамометрическа нагрузка на мышцы, как следствие неравномерных маховых углов руками, как следствие разновысотного положения плеч в положении пациента стоя.

В настоящее время для консервативного лечения сколиоза применяются ряд методов, среди которых основными являются: разгрузка позвоночника, внешняя коррекция искривления, ношение корсета и лечебная физкультура. Учитывая возможности традиционного консервативного лечения сколиоза, ортопеды считают его целью остановку прогрессирования сколиоза и прочную стабилизацию деформации позвоночника.

Неудовлетворительные результаты консервативного лечения сколиоза, о которых сообщают многие авторы, они связывают с тем, что лечение проводилось только амбулаторно. Не оправдали себя и курсы консервативного лечения по 3-6 месяцев и даже до одного года, проводимые в ортопедических стационарах. Достигнутые результаты в дальнейшем полностью утрачивались, что обусловливалось продолжением роста детей и закономерным прогрессированием сколиоза.

В 60-70-е годы у нас в стране появилась возможность создать систему консервативного лечения сколиоза организационно и наиболее эффективно в виде школ-интернатов и санаториев, которых по стране было создано около пятидесяти. В школах-интернатах методы консервативного лечения сколиоза применяются в полном объёме и наиболее эффективно. В условиях школы-интерната осуществляется рациональный режим дня. усиленное питание, общеукрепляющие и закаливающие процедуры, ортопедическое лечение, включающее занятия лёжа, ношение корсета, сон в гипсовой кроватке, лечебную физкультуру и плавание, физиолечение, рефлексотерапию.

Несомненно, что консервативное лечение сколиоза в школах-интернатах более эффективно, чем в амбулаторных условиях. Однако прекращение лечения в период незавершённого роста больных сколиозом ведёт к прогрессированию деформации. В школах-интернатах же организационно дети, больные сколиозом, могут находиться до 14-15-летнего возраста, с ежегодными трёхмесячными перерывами на летние каникулы.

По данным М. Lomicek, прогрессирование при консервативном лечении сколиоза происходит в 39-ти %, по данным Р. Stagnara — в 32-ух %. Аналогичные данные о консервативном лечении сколиозов III-IV степени в условиях школ-интернатов и санаториев приводят И.И. Кон, A.M. Ненько и другие авторы.

В настоящее время большинством ортопедов признано, что традиционное консервативное лечение сколиоза малоэффективно. В среднем до 30% детей, больных сколиозом, к завершению консервативного лечения в школе-интернате достигают IV степени. Лечение же более старших подростков а школах-интернатах не производится, и исход заболевания у них не учитывается.

Исходя из вышеизложенного, следует, что компромисс между методами внешней коррекции и фиксации позвоночника с неизбежными последствиями их применения и комплексами лечебной физкультуры и корригирующей гимнастики при консервативном лечении сколиоза неприемлем. Необходимо чётко определить функцию и место каждого метода в консервативном лечении сколиоза, исходя из современных представлений об этом заболевании. От одних методов можно полностью отказаться — это гипсовые кроватки, корсеты. Другие — ЛФК, корригирующая гимнастика, динамическое вытяжение, -определить в комплексном лечении с ведущей ролью оперативного метода лечения при явном прогрессировании заболевания

2.5.Заключения по обзору литературы

Анализ литературы и патентных источников показывает, что консервативный метод лечения сколиозе достаточно разработан но, очевидно, будет дополнен существенными изменениями. Разработаны также методы антропометрического, инструментального обследования и диагностики, способствующие выявлению заболевания.

Анализируя патенты и литературные источники, касающиеся лечения сколиоза, других деформаций и функциональной недостаточности позвоночника мы обратили внимание на следующее. При большом количестве способов коррекции искривлений крайне мало сведений о биомеханических исследованиях. Возможно, это и является причиной неиссякающего потока технических решений. Между тем углубленные биомеханические исследования помогли бы не только объективно оценить эффективность предложенных методик и способов лечения искривлений и недостаточности функции позвоночника, но и создать базу для последующих конструктивных предложений.

Пересмотр сложившегося принципа лечения сколиоза нуждается в дополнительном (физиологическом) обосновании. Недостаток информации о биомеханике сколиоза подтверждается тем, что многие новые методики и способы, предложенные для его лечения не повышают его эффективность. Можно подумать, что с помощью сложившегося принципа консервативного лечения сколиоза достигнут предел возможного.

В патентных источниках и публикациях имеется много рациональных идей, воплощение которых позволило бы повысить эффективность лечения сколиоза:

· прогнозирование неизбежности прогрессирования заболевания и проведение лечения в более раннем периоде деформации, когда возможно ее полное исправление

· разработка доступных способов измерения предельных отклонений центра тяжести (стабилография, стабилометрия, трехмерное сканирование осанки), для выявления группы риска в предельно раннем возрасте и безопасному контролю за результатами лечения в динамике.

· желательна разработка комплексных методик консервативного лечения сколиоза без нарушения социальной адаптации, не травмоопасных, амбулаторных, с низкой себестоимостью.