Ақырықты Xpert MTB/RIF-мен зертханалық зерттеуге жолдама Направление на лабораторное исследование мокроты на Xpert MTB/RIF

Үлгінің сәйкестендіру нөмірі № /Идентификационный номер образца № ___
Науқастың АТН №/РРН больного № ______________________________________
Емдеу ұйымның атауы/Название лечебной организации ___________________
Үлгіні зертханаға жіберу күні/Дата направления образца в лабораторию
_____________________________________________________________________
Науқастың аты-жөні/Фамилия, имя больного ____________________________
Туылған күні/Дата рождения __________________________________________
Мекенжайы/Домашний адрес ____________________________________________
__ __
Жынысы/Пол: Е/M |__| Ә/Ж |__|
Науқасты жіктеу (белгілеу): егер А немесе Б болмаса, Xpert тестін
өткізілуін негіздеу
Тип больного (отметить): если не А и не Б, то обоснование проведения
теста Xpert: __
КДТ ТБ күдігі (А)/ с подозрением на МЛУ ТБ (А) |__|
______________________________________ __
АИТВ ТБ күдігі (В)/ с подозрением на ВИЧ ТБ (В) |__|
______________________________________
Осы нысанда жіберілген үлгі бөлігінің № /№ Порции образца, посылаемой
с этой формой ________________________
Алғашқы үлгіні жинау күні/Дата сбора первого образца ________________
Жинаушының ТАӘ/ФИО собравшего _______________________________________
Қолы/Подпись _________________________

Нәтижесі (зертханада толтырылады)
Результат (заполняется лабораторией)

Сәйкестендіру нөмірі № /Идентификационный номер № ___________________
Зертханалық нөмірі №/Лабораторный номер № ___________________________
Зертханалық атауы/Наименование лаборатории __________________________
Күні/Дата ________________________

*қақырықтың түрі (қанды, іріңді-сілекей немесе сілекей)/
/внешний вид мокроты (с кровью, слизисто-гнойная или слюна)
**теріс: МБТ анықталмаған; ТБ+: МБТ анықталған, Rif-анықталмаған;
Rif+:МБТ анықталған. Rif-резистентті; қате: нәтижесі белгісіз/қате/
отр: МБТ не определен; ТБ+: МБТ определен Rif не определен; Rif+: МБТ
определен Rif резистентный; ошибка: результат неизвестен/ошибка
Нәтижесі ***анықталмаса қайталау, қате/
/повторить, если не определен Результат/ошибка

Өткізілген күні/Дата проведения ________ Қолы/Подпись __________

(нәтижесімен бірге) толтырылған нысан тез арада дәрігерге жіберілуі
тиіс
заполненная форма (с результатом) должна немедленно отсылаться
клиницистам

А4 форматы
Формат А4

Ескерту. № ТБ-17/е нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.