Анды биохимиялық генетикалық скринингке жолдау Направление крови на биохимический генетический скрининг

Ұйымның атауы және мекенжайы ________________________________________
(Название и адрес организации)
АФП, в-ХГЧ, РАРР-А, НЭ жолдау (керегін сыз)
(Направление на АФП, в-ХГЧ, РАРР-А, НЭ (нужное подчеркнуть)
Қан алу күні (Дата забора крови) ____________________________________
Жүкті әйелдің ТАӘ. (ФИО беременной) _________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
Салмағы (Вес) _______________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ___________________________________
Телефоны (Телефон) __________________________________________________
Соңғы етеккір күні ____ жүктілік мерзімі _____ апта (күні, айы, жылы)
(Дата последней (срок беременности) недель (день, месяц,
менструации) год)

1 триместрде ультрадыбыстық зерттеу:
Ультразвуковое исследование 1 триместра:
УДЗ күні __________________ жүктілік мерзімі _________ апта
(Дата УЗИ) (срок беременности) (недель)
ҚТК (құйымшақ-төбе көлемі) __________ (мм)
КТР(копчико-теменной размер)
ЖКҚ (жаға кеңістігінің қалыңдығы) _____ (мм)
ТВП (толщина воротникового пространства)

2 триместрде ультрадыбыстық зерттеу:
Ультразвуковое исследование 2 триместра:
УДЗ күні __________________ жүктілік мерзімі _________ апта
(Дата УЗИ) (срок беременности) (недель)
БПК (бипариеталдық көлем) ________________________________ (мм)
БПР(бипариетальный размер)
Қосымша мәліметтер:
Дополнительные сведения
Шылым шегу __________________________________________________________
(Курение)
Егіз, үш егізек _____________________________________________________
(Двойня, тройня)
Қант диабеті ________________________________________________________
(Сахарный диабет)
Экстракорпоралдық ұрықтандыру _______________________________________
(Экстракорпоральное оплодотворение)
Сыртартпадағы Даун синдромы _________________________________________
(Синдром Дауна в анамнезе)
Сыртартпадағы Эдвардс синдромы ______________________________________
(Синдром Эдвардса в анамнезе)
Сыртартпадағы невралдық түтік ақауы _________________________________
(Дефекты невральной трубки в анамнезе)

Дәрігер _____________________________________________________________
(Врач) ТАӘ, қолы, дербес мөрі (ФИО, подпись, личная печать)

Ұйым ______________________________ тел._____________________________
(Организация)

Жіберу күні _________________________________________________________
(Дата направления)

Формат А5