Сауықтыру лагерiне баратын мектеп оқушысына медициналыҚ аныҚтамасы Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь

__________________________________________________________________
1.Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество)________________
__________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)________________________________________
Мекенжайы (Домашний адрес)__________ үй телефоны № (домашний телефон №)_________________
Мектеп № мен оның мекенжайы (№ школы и ее адрес)__________________
Телефон №__________сынып (класс)__________аудан (район)___________
Емхана № мен оның мекенжайы (№ поликлиники и ее адрес)____________
________________________________телефон №_________________________
Денсаулық жағдайы (егер диспансерлiк бақылауда болса, диагнозын көрсетiңiз) (Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать диагноз))____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Бастан өткерген инфекциялық аурулары (қызылша, жәншау, көкжөтел, без шошуы, Боткин ауруы,жел шешек, дизентерия)
(Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия)_______________
__________________________________________________________________
Жүргiзiлген екпелер (КДС) соңғы екпенiң уақыты көрсетiлуiмен
(Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней)___________
__________________________________________________________________
Дене дамуы (Физическое развитие)__________________________________
Дене шынықтыру тобы (Физкультурная группа)________________________
Ұсынылған режім (Рекомендуемый режим)_____________________________
_________________анықтаманың берiлген күнi (дата выдачи справки)

Мектеп немесе балалар емханасы дәрiгерiнiң қолы__________________
(Подпись врача школы или детской поликлиники)

№ 079/е.н. 2 бетi
Стр.2 ф.№079/у

Сауықтыру лагерiнiң дәрiгерi толтырады
Заполняется врачом оздоровительного лагеря

Сауықтыру лагерiнде болған кезiндегi денсаулық жағдайы мен бастан өткерген аурулары (Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в оздоровительном лагере)_______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Инфекциялық аурулармен түйiсуi (Контакт с инфекционнымы больными)________________________________________________________
_________________________________________________________________
Сауықтыру лагерiнде сауығуының тиiмдiлiгi (Эффективность оздоровления в оздоровительном лагере):
Жалпы жағдайы (Общее состояние)__________________________________
Түскен кездегi салмағы (Вес при поступлении)_______кеткен кездегi (при отъезде)________________
Динамометрия_____________________________________________________
Спирометрия______________________________________________________
Күнi (Дата)______________________________________________________

Сауықтыру лагерi дәрiгерiнiң қолы (Подпись врача оздоровительного лагеря)_____________________

Анықтама оқитын мектебiне қайтарылуы тиiс (Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы)

А4 форматы
Формат А4