Санаторийлік-курорттыҚ карта санаторно-курортная карта

Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 06.03.2013 № 127 бұйрығымен (алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі).
№ ___________________________

20____ жылғы (года)___________________

___________________________________________________

Санаторийлік немесе амбулаториялық-курстық емделуге жолдау
қағазын көрсеткенде беріледі. Бұл картасыз жолдау қағазы күшіне
енбейді (Выдается при предъявлении путевки на санаторное или
амбулаторно-курсовое лечение. Без настоящей карты путевка недействительна)
Карта берген емдеу ұйымының мекенжайы (Адрес и телефон лечебной
организации, выдавшей карту):
Код КАТО ______________________________________________________
Облыс (Область)
_____________________________________________________________________
Аудан (район)
_____________________________________________________________________
Қала (город)
_____________________________________________________________________
Көше (улица) _______________________________________________________
Емдеуші дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество
лечащего врача) _____________________________________________________

1. Науқастың ТАӘ (ФИО больного (полностью)) _________________________

Жынысы: ер, әйел (астын сызыңыз), туған жылы (Пол: муж., жен.,
(подчеркнуть)), дата рождения)____________

Үйінің мекенжайы мен телефоны (Домашний адрес и телефон) ____________
_____________________________________________________________________
2. Оқу (жұмыс) орны (Место учебы (работы))
_____________________________________________________________________
3. Лауазымы (Занимаемая должность)
_____________________________________________________________________

БАЛАЛАР БЛОГІ (0-17 жасты қоса алғанда)
ДЕТСКИЙ БЛОК (0-17 лет включительно)

Ата-анасының жұмыс орны мен телефоны (Место работы родителей и
телефон) ____________________________________________________________
1. Анамнез: туғандағы салмағы, даму ерекшеліктері, қандай аурулармен
ауырды (неше жасында) (Анамнез: вес при рождении, особенности
развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте))
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Тұқым қуалаушылығы (Наследственность) ____________________________
3. Профилактикалық екпелері (уақытын көрсетіңіз) (Профилактические
прививки (указать даты))
_____________________________________________________________________
4. Осы ауруының анамнезі: неше жасынан ауырады, ерекшеліктері мен
ағымының сипаттамасы, асқыну жиіліктері, соңғы асқынуы, жүргізілген
емдеу шаралары (оның ішінде қайталануға қарсы),
санаториялық-курорттық емдеу жүргізілді ме, қанша рет, қайда және
қашан. (Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен,
особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего
обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное) указать
пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Қазіргі уақыттағы шағымдар (Жалобы в настоящее время)
_____________________________________________________________________
6. Объективті қарау деректері (Данные объективного осмотра)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Зертханалық, рентгенологиялық және басқа зерттеулер деректері
(күні) (Данные лабораторного, рентгенологического и др. исследований
(даты)) _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Негізгі диагнозы (Диагноз основной) _________________________________
_____________________________________________________________________
Қосалқы сырқаттары (Сопутствующие заболевания) ______________________
_____________________________________________________________________

Мөр Емдеуші дәрігердің қолы (Подпись лечащего врача) _____
орны
Место Бөлімше менгерушісінің қолы (Подпись заведующей
печати отделением)______

Санаторийлік іріктеу комиссияның қорытындысы (Заключение
санаторно-отборочной комиссии)
Негізгі диагнозы (Диагноз основной) _________________________________
_____________________________________________________________________
Қосалқы сырқаттары (Сопутствующие заболевания) ______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ұсынылған санаторийлік-курорттық емделу (Рекомендуемое
санаторно-курортное лечение) ________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Мөр Төраға (Председатель) _______________________________
орны Комиссия мүшелері (Члены комиссии) __________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

Место
печати Күні (Дата) _________________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)

Бұл карта барлық бағандары айқын толтырылып, қойылған қолдар анық,
мөрі басылған жағдайда ғана күшіне енеді. Карта 2 ай мерзімі ішінде
күшінде (Данная карта заполняется при условии четкого заполнения всех
граф, разборчивых подписей, наличия печатей. Срок действия карты 2 месяца)

Нысанының міндетті қосалқы парағы (Обязательное приложение к форме)
Баланың мекенжайындағы аудандық емханаға қайтарылуы тиіс (Подлежит
возврату в районную поликлинику по месту жительства ребенка)
Баланың тегі, аты (Фамилия, имя ребенка) ____________________________
_____________________________________________________________________
Санаторийде болды (Находился в санатории) ___________________________
_____________________________________________________________________
(с) _______________________________бастап, (по) _______________ дейін
Санаторий диагнозы (Диагноз санатория): _____________________________
_____________________________________________________________________
Қосалқы сырқаттары (Сопутствующие заболевания)_______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Жүргізілген ем (емдеу түрлері, процедуралар саны) (Проведенное
лечение (виды лечения, количество процедур))
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Емдеу тиімділігі (антропометрикалық, гематологиялық көрсеткіштер,
функциялық сынамалар динамикасы, соматикалық статусының өзгеруі және
т.б., емдеу нәтижелерінің жалпы бағасы) (Эффективность (динамика
антропометрических, гематологических показателей, функциональных
проб, изменения в соматическом статусе и др., общая оценка
результатов лечения)) ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Былайғы емделуi туралы ұсыныстар (Рекомендации по дальнейшему
лечению) ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Инфекциялық аурулармен түйісуі (Контакты с инфекционными
заболеваниями) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
Бастан өткерген интеркурентті аурулары, негізгі және қосалқы
сырқаттарының асқынуы (Перенесенные интеркуррентные заболевания,
обострение основного и сопутствующих заболеваний) ___________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Ординатордың қолы (Подпись ординатора) __________________
Бас дәрігердің қолы (Подпись главного врача) ____________
Күні (Дата) _____________________________________________

ЕРЕСЕКТЕРДІҢ БЛОГІ (18 жас және жасы үлкен)
БЛОК ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ (18 лет и старше)

1. Шағымы, қашаннан бері сырқат, анамнез деректері, бұның алдындағы
емделуі, оның ішінде санаторийлік-курорттық (Жалобы, давность
заболевания, данные анамнеза, предшествующее лечение, в том числе
санаторно-курортное) ____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Клиникалық, зертханалық, рентгенологиялық және басқа зерттеулердің
қысқаша деректері (күндері) (Краткие данные клинического,
лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты))
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Диагноз: а) негізгі (основной) ___________________________________
_____________________________________________________________________
б) қосалқы сырқаттары (сопутствующие заболевания) ___________________
_____________________________________________________________________

ҚОРЫТЫНДЫ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ):

Курорттық емдеу (Курортное лечение) _________________________________
ұсынылған курорттарды көрсетіңіз (указать рекомендуемые курорты)
_____________________________________________________________________
а) санаторийде (в санатории) __________________________________
бейінін көрсетіңіз (указать профиль)
_____________________________________________________________________
б) амбулаториялық–курстық (амбулаторно-курсовое)
Жергілікті санаторийде емделу ұсынылады (курорттан тыс)
(Рекомендуется лечение в местном санаторий (вне курорта))
_____________________________________________________________________
санаторий бейінін көрсетіңіз (указать профиль санатория)
Жыл мезгілі (Время года)_____________________________________________

М.О. Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) ________________
М.П. Бөлімше меңгерушісі (Заведующий отделением) __________

А4 форматы
Формат А4

Фельдшерлік-акушерлік пункттің бақылауында тұрған жүкті әйелдерді жазу ДӘПТЕРІ ТЕТРАДЬ записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта _____________________________________________________________

№ 075/е н. дәптерінің беттері
Страницы тетради ф. № 075/у

Тегі (Фамилия)______Аты (Имя)________Әкесінің аты (Отчество)_______
Туған күні (Дата рождения)_______Мекенжайы (Адрес)_________________
Есепке алу кезіндегі жүктіліктің мерзімі (Срок беременности при взятии на учет)________апта (недель)
Нешінші жүктілік (Которая беременность)_________
Алдыңғы жүктіліктері туралы деректер (Сведения о предшествующих беременностях): босанулар (родов)_________оның ішінде мерзімінен бұрын (в том числе преждевременных)_______аборттар (абортов)_______ Тірі туған балалары (Родилось: живыми)___________өлі туғандар (мертвыми)________
Есепке алынған күні (Дата взятия на учет) 20__жылғы (года)_________
Есептен шығарылған күні (Дата снятия с учета) 20__жылғы (года)_____
Жүктіліктің аяқталуы (мерзімінде босануымен, мерзімінен бұрын, абортпен – астын сызыңыз) (Беременность закончилась родами в срок, преждевременными, абортами – подчеркнуть) 20__жылғы (года)____күні (дата)
Қайда босанды (үйінде, ауыл перзентханасында, ФАП-та, басқа стационарда) (Роды произошли (на дому, ФАПе, др. стационаре)_____________________________________________________
________________________________________________________________
атауы (наименование)
Сақтандыру полисінің №* (№ страхового полиса *)_________________

А5 форматы
Формат А5