МСС қорытынды туралы денсаулық сақтау ұйымының хабарламасы Извещение организации здравоохранения о заключении МСЭ

1. Жіберген денсаулық сақтау ұйымының атауы (Наименование направившей
организации здравоохранения) ________________________________________
2. Жіберген денсаулық сақтау ұйымының мекен-жайы (Адрес направившей
организации здравоохранения) ________________________________________
3. Жіберген күні (Дата направления) _________________________________
4. Аты, тегі, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
5. Туған күні (Дата рождения) _______________________________________
6. _____ топтағы мүгедек (Инвалид группы) Жалпы еңбекке қабілеттігін
жоғалту дәрежесі (Степень утраты общей трудоспособности)
________________________________________ Кәсіби еңбекке қабілеттігін
жоғалту дәрежесі (Степень утраты профессиональной трудоспособности)
_____________________________________________________________________
7. Тіркеу орны (Адрес регистрации) __________________________________
8. Жұмыс орны (Место работы) ________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Лауазымы (Должность) _____________________________________________

16. МСС жіберу кезінде клиникалық-функционалдық диагноз
(Клинико-функциональный диагноз при направлении на МСЭ):
16.1. негізгі аурулар (основное заболевание) ________________________
16.2. қосалқы аурулар (сопутствующие заболевания) ___________________
16.3. асқынулар (осложнения) ________________________________________
17. МСС бағыттау негіздемесі: мүгедектікті белгілеу, қайта куәландыру, мерзімнен бұрын қайта куәландіру, жалпы еңбек ету қабілетінен айрылу дәрежесін белгілеу (бастапқы, салдарлық), мүгедектік себебін өзгерту, ЖОБ қалыптастыру немесе түзету, еңбекке уақытша жарамсыздық парағын ұзарту, зардап шеккен жұмыскердің көмектің және күтімнің қосымша түрлерін қажет ететіндігі жөніндегі қорытындыны беру қажеттігі (қажетінің астын сызыңыз) / (Основание направления на МСЭ: установление инвалидности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование, установление степени утраты общей трудоспособности (первично, повторно), изменение причины инвалидности, формирование или коррекция ИПР, продление листа временной нетрудоспособности, необходимость выдачи заключения о нуждаемости пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе (нужное подчеркнуть).

ДКК төрағасы (Председатель ВКК) ___________ (_____________)
Мүшелері (Члены) ___________ (____________________________)
___________ (_____________________________)
___________ (_____________________________)

м.о.
м.п

....................................................................
10. Клиникалық-сараптамалық диагноз (Клинико-экспертный диагноз)
10.1. негізгі диагноз (Основной диагноз)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

10.2. қосалқы аурулардың диагнозы (диагноз сопутствующих заболеваний)
_____________________________________________________________________
11. МСС қорытындысы (Заключение МСЭ) __________ 11.1. қандай мерзімге
(на какой срок)_________________
12. № _____ мүгедектің ИПР әзірленген (Составлена ИПР инвалида № ___)
13. Оңалту жөнінде ұсынымдар (Рекомендации по реабилитации)
а) медициналық оңалту жөніндегі (по медицинской реабилитации)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
б) әлеуметтік оңалту жөніндегі (по социальной реабилитации)
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
с) кәсіби оңалту жөніндегі (по профессинальной реабилитации)
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
14. Куәландыру күні (Дата освидетельствования) ________________________
15. № ____медициналық-әлеуметтік сараптама актісі (№ ___Акта медико-социальной экспертизы)

М.о. № МСС бөлімінің бастығы ____________ (_________________________)
М.п. Начальник отдела МСЭ ______________ (__________________________)

Ескерту. № 88-1/е нысанмен толықтырылды - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.