Медициналық-әлеуметтік сараптамаға жіберу Направление на медико-социальную экспертизу

Ескерту. 2-қосымша Нысанмен толықтырылды - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 06.03.2013 № 127 бұйрығымен (алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі).

1. Аты, тегі, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _________________
_____________________________________________________________________
2. Туған күні (Дата рождения)__________________ 3. Жынысы (Пол) _____
4. Тіркеу орны (Адрес регистрации) __________________________________
5. ______ Топтағы мүгедек (Инвалид группы). Жалпы еңбекке
қабілеттігін жоғалту дәрежесі (Степень утраты общей трудоспособности)
_______________ Кәсіби еңбекке қабілеттігін жоғалту дәрежесі (Степень
утраты профессинальной трудоспособности) ____________________________
_____________________________________________________________________
6. Жұмыс орны (Место работы) ________________________________________
7. Негізгі мамандығы (Основная профессия)____________________________
8. Лауазымы (Должность)______________________________________________
9. 20___ жылғы (год) «______»__________________________ бастап емдеу
ұйымының бақылауында (Под наблюдением лечебной организации)
10. Клиникалық-еңбек анамнезі (Клинико-трудовой анамнез): ___________
10.1. диагностика, емдік-іс шаралар (диагностика, лечебные
мероприятия) ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

10.2. тұрмыстық – 1, өндірістік – 2, көшедегі (жол-көліктіктен басқа)
– 3, жол-көліктік – 4, мектептегі – 5, спорттық – 6, өзге жарақаты
болған жағдайда – 7 (қажетінің астын сызыңыз) / при наличии травмы:
бытовая – 1, производственная – 2, уличная (кроме
дорожно-транспортной) – 3, дорожно-транспортная – 4, школьная – 5,
спортивная – 6, прочее – 7 (нужное подчеркнуть);
а) жарақатты алу күні (дата получения травмы): ____ күні/ число
________________ айы/ месяц ___________ жылы/год;
б) жарақат қайда жерде және қай жағдайда алынды (толық баяндаңыз)
(место и обстоятельства, при которых произошла травма (указать
подробно):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

10.3. өткізілген оңалту іс-шараларының нәтижелері (результаты
проведенных реабилитационных мероприятий
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

10.4. еңбек жағдайын өзгерту (изменение условий труда _______________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11. Уақытша еңбекке жарамсыздық (соңғы 12 айдың мәліметтері)
(Временная нетрудоспособность (сведения за последние 12 месяцев))
_____________________________________________________________________

12. Оңалту іс-шараларының жоспары (План реабилитационных мероприятий)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

13. МСС жіберген кездегі науқастың жағдайы. (Состояние больного при
направлении на МСЭ)
13.1. терапевтің уәжді тексеру мәліметтері (данные объективного
обследования терапевта) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

13.2. неврологтың уәжді тексеру мәліметтері (данные объективного
обследования невролога)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

13.3. хирургтың уәжді тексеру мәліметтері (данные объективного
обследования хирурга)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

13.4. уәжді тексеру мәліметтері (данные объективного обследования
других специалистов) ________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

14. Қосымша зерттеулердің мәліметтері (данные дополнительных
исследований)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

15. Зертханалық зерттеулер (Лабораторные исследования)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

....................................................................
кесу сызығы (линия отреза)