ОнкологиялыҚ стационардан шыҚҚан адамныҢ картасы карта выбывшего из онкологического стационара

Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

01. Тегі (Фамилия)______________________Аты (Имя)________________ Әкесінің аты (Отчество)__________________
02. Туған күні (Дата рождения): күні (число)_____ айы (месяц) ____ жылы (год) _____
03. Жынысы (Пол):
 ер (мужской);  әйел (женский)
04. Бойы (Рост) ____________________ 05. Салмағы (Вес) ___________
06. Ұлты (Национальность) _____________________________
07. Баланы қарайтын адаммен ауруханаға жатқызылды (бар/жоқ), бір жасқа дейінгі баланы емізетін анамен (бар/жоқ)/Госпитализирован: с лицом по уходу за ребенком (да/нет), с кормящей матерью ребенка в возрасте до 1 года (да/нет).
08. Әлеуметтік жағдайы (Социальное положение):  қызметкер (служащий);  жұмысшы (рабочий);  ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства),  зейнеткер (пенсионер);  оқушы (учащийся);  үй шаруасындағы әйел (домохозяйка);  жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занятое индивидуальным трудом);  табынушы (служитель культа);  жұмыссыз (безработный);  басқа (иное).
09. Тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): почтовый индекс ___________, обл. ______________________, ауданы (район)__________________, елді мекені (населенный пункт) _____________________, көшесі (улица)____________, үйінің (дом) № ____, пәтерінің (кв.) №______, тел._____________
10. Тұрғыны (Житель):  қаланың (города);  ауылдың (села);
10.1. Тіркелген, МСАК көрсететін, медициналық ұйымның коды мен аты (Код и название медицинской организации прикрепления, оказывающей
ПМСП) ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Жеңілдік категориясы (Категория льготности):  ҰОСҚ (УВОВ);  ҰОСМ (ИВОВ);  интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист);  басқа (иное);
12. Кім жолдады (Кем направлен):  МСАК (ПМСП);  КДЕ (КДП);  жедел жәрдем (скорой помощью);  басқа стационар (другим стационаром);  басқалар (прочие);
13. Науқасты жолдаған МҰ-ның коды мен атауы (Код и название
направившей МО) _______________________________________________
______________________________________________________________
13.1. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
АХЖ-10 шифрі (шифр МКБ-О) ________
14.Стационарға түскен күні (Дата поступления в стационар): күні
(число) _____ айы (месяц) __________ жылы (год) _______
15. Стационардан шыққан немесе қайтыс болған күні (Дата выписки из стационара или смерти): күні (число) ________
айы (месяц) _____________жылы (год) ___________
Өткізген төсек күндері (Проведено койко-дней): ________
16.Қаржыландыру көзі (Источник финансирования):  бюджет;  квота;  ақылы (платный);  ЕМҚ келісім шарт бойынша
(по договору ДМС),  басқа (прочий)
17. Бөлімше (Отделение):________________________________
18. Төсек бейіні (Профиль) койки:_______________________
19. Ауруханаға жатқызу түрі (Вид госпитализации):  жоспарлы (плановый);  жедел (экстренный)
20. Үстіміздегі жылы осы ауру салдарынан ауруханаға жатқызылуы (Госпитализирован в текущем году по поводу данного заболевания впервые):  иә (да);  жоқ (нет)
20.1. Баланы қарайтын адаммен ауруханаға жатқызылды (бар/жоқ), бір жасқа дейінгі баланы емізетін анамен (бар/жоқ)/Госпитализирован: с лицом по уходу за ребенком (да/нет), с кормящей матерью ребенка в возрасте до 1 года (да/нет).
21. Осы қатерлі ісік диагнозы өмірінде бірінші рет осы жолы ауруханаға жатқан кезеңде қойылды (Диагноз данного злокачественного новообразования установлен впервые в жизни в период данной госпитализации):  иә (да);  жоқ (нет)
22. Жатқызылу мақсаты (Цель госпитализации):
 алғашқы ісікті емдеу (лечение первичной опухоли);  алғашқы ісікті емдеуді жалғастыру (продолжение лечения первичной опухоли);  аурудың қайталануын емдеу (лечение рецидива заболевания);  аурудың қайталануын емдеуді жалғастыру (продолжение лечения рецидива заболевания);  қосымша тексеру (дообследование);  кейінгі асқынуларды емдеу (лечение поздних осложнений);  еңбекке жарамды ету (реабилитация);  басқа (другая);
23. Реанимация бөлімшесінде, бөлмесінде болды (Находился в реанимационном отделении, палате):  иә (да);  жоқ (нет)
23.1.Өткізген төсек-күндері (Проведено койко-дней):
__________________________________________________________________
24. Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз)
__________________________________________________________________
АХЖ-10 шифрі (шифр МКБ-10) _______________________________________
(С81-96) – түрлілігін көрсету (указать вариантность) _____________
резистенттік (резистенность)____________
24.1. Ісіктің орналасуы (Локализация опухоли)
__________________________________________________________________
АХЖ-10 шифрі (шифр МКБ-О) ____________
24.2. Ісіктің морфологиялық түрі (Морфологический тип
опухоли)__________________________ АХЖ-10 шифрі (шифр МКБ-О) _____
24.3. Ісік процесінің сатысы (Стадия опухолевого процесса):

24.4. TNM жүйесі бойынша сатысы (Стадия по системе TNM): Т _(0-4)
__________; N_(0-4х) __________; М _{(0, 1, х)}____________
24.5. Алыс метастаздардың орналасуы (Локализация отдаленных метастазов):
24.5.1. Асқынған сатыда алғаш рет анықталған ісіктер үшін (для первичной опухоли запущенного процесса):

24.6. Диагнозды растау әдісі (Метод подтверждения диагноза):
 морфологиялық (морфологический);  цитологиялық (цитологический);  рентгенологиялық (рентгенологический).  изотопты (изотопный);  эндоскопиялық (эндоскопический);  УДЗ (УЗИ); КТ ЯМРТ (КТ(ЯМРТ)); тек клиникалық (только клинический);  мәйітті ашу (вскрытие); миелограмма (миелограмма);  иммунофенотиптеу (иммунофенотипи-рование);  иммунологиялық(иммунологический); цитогенетика(цитогенетика);  цитохимия (цитохимия); Қан/несептегі
М-гардиент (М-градиент в крови/моче);  Көпше миеломадағы Lg (Lg при множественной миеломе);  ИГХ (ИГХ);  лабораторлық диагностика (Онкомаркерлер) (лабораторная диагностика (Онкомаркеры));  ПЭТ-КТ (ПЭТ-КТ).
24.7 (С81-96) – нұсқалықты көрсету (указать вариантность): -L1; -L2; -L3; -L4; -L5; -M0; -M1; -M2; -M3; -M4; -M5; -M6; -M7
24.8 (С81-96) - қауіп тобы (группа риска): 1 - стандартты (стандартный); 2 – жоғары (высокая);
24.9 – резистілік (резистентность):1-бірінші; 2-екінші.
25. Қосалқы сырқаттары (Сопутствующие заболевания):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
АХЖ-10 шифрі (шифр МКБ-10)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
АХЖ-10 шифрі (шифр МКБ-10)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
АХЖ-10 шифрі (шифр МКБ-10)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
25.1. Қосалқы сырқаттардың кезеңі (период сопутствующих заболеваний):  уақытша сауығу (ремиссия);  өршуі (рецидив);  сауығу (реконваленсценция).
26. Патологоанатомиялық диагнозы (Патологоанатомический диагноз):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
АХЖ-10 шифрі (шифр МКБ-10)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
АХЖ-10 шифрі (шифр МКБ-10)
____________________________________________________________________
26.1. Қайтыс болу себебі (Причина смерти)
_________________________________________ АХЖ-10 шифрі (шифр МКБ-10)
____________________________________________________________________
26.2. Мәйітті ашпай (Без вскрытия) __________________________________
27. Осы жатқызылу кезеңінде жүргізілген емнің сипаты (Характер проведенного лечения за период данной госпитализации):

27.1. Емдеу көлемі (Объем лечения):  толық (полный)  толық емес (неполный)
27.2. Толық емделмеу себебі (Причина неполного лечения):  науқастың емдеуді жалғастырудан бас тартуы (отказ больного от продолжения лечения)  емдеу үстінде аурудың үдеуі (прогрессирование заболевания на фоне лечения)  емдеудің асқынулары (осложнения лечения)
28. Емдеу түрі (Вид лечения):  хирургиялық (хирургическое),  сәулелік (лучевое),  химиятерапиялық (химиотерапевтическое),  біріктірілген (хирургиялық+сәулелік) комбинированное (хирургическое+лучевое)),  кешендi (хирургиялық+химиятерапиялық, хирургиялық+химиятерапиялық+сәулелік) комплексное (хирургическое+химиотерапия, хирургическое+химиотерапия+лучевое),  химиясәулелі (химиолучевое),  симптоматикалық (симптоматическое),  басқасы (прочее)
29. Өткізілген операция (Проведенная операция):
__________________________________________________________________
АХЖ-9 шифрі (шифр МКБ-9)________________
күні (дата(____жыл (года)/ _____/_____
Дәрігердің ТАӘ (ФИО врача) _______________________________________
______________________________________АХЖ-9 шифрі (шифр МКБ-9)
күні (дата(____жыл (года) /_____/_____
Дәрігердің ТАӘ (ФИО врача) _______________________________________
______________________________________АХЖ-9 шифрі (шифр МКБ-9)
күні (дата(____жыл (года)/_____/_____
Дәрігердің ТАӘ (ФИО врача) _______________________________________
29.1. Арнаулы құралдарды қолдану (Использование специальной
аппаратуры) ______________________________________________________
29.2. Анестезия: _________________________________________________
Дәрігер-анестезиолог (Врач анестезиолог)
__________________________________________________________________
29.3. Хирургиялық емдеудің асқынулары (Осложнения хирургического
лечения): ________________________________________________________
__________________________________________________________________
30. Сәулемен емдеу (Лучевое лечение):  операция алдында
(предоперационное);  операциядан кейін (послеоперационное);
 өздігінен (самостоятельное).
30.1. Сәулемен емдеу курсының басталған күні (Дата начала курса
лучевого лечения): күні (число) ____________ айы (месяц) _______________________ жылы (год)____________
30.2. Сәулелеу тәсілі (Способ облучения):
Сыртқы сәулелендіру (Облучение внешнее):
Қашықтықтан (дистанционное) , Қуыс ішілік сәулелендіру (Облучениевнутриполостное) , Тін ішілік сәулелендіру (Облучение внутритканевое): .
Тіркескен сәулелендіру (Облучениесочетанное): қашықтықтан + қуыс ішілік (дистанционное + внутриполостное) , қашықтықтан+ тін ішілік (дистанционное + внутритканевое) , сыртқы апликациялық (внешнее аппликационное облучение) ;
Сәулелелендірудің басқа түрі (другие способы облучения) ;
30.3. Сәулелік ем түрі (Вид лучевой терапии):
Фотондық (Фотонная):  жақын фокустық рентгендік (рентгеновская близкофокусная);  терең рентгендік (рентгеновская глубокая);  жоғарғы энергиялы тежеулік сәулелендіру (тормозное излучение высоких энергий),  терең энергиялы фотонды-тежеулік сәулелендіру (фотонно-тормозное излучение глубоких энергий);
 Бетта-терапия;
Корпустық (Корпускулярная):  электрондар (электроны),  ауыр зарядталған бөлшектермен терапия (терапия тяжелыми заряженными частицами),  нейтрондармен корпускулярлы терапия (корпускулярная терапия нейтронами);
Тіркескен (Сочетанная):  фотондық + электрондар (фотонная + электроны);  протондар + гамма (протоны + гамма);  нейтрондар + гамма (нейтроны + гамма);
 Гамматерапия;  Басқа (Другая)
30.4. Сәулелік ем әдісі (Методы лучевой терапии):
Үздіксіз (Непрерывная):  тін ішілік (внутритканевая);  қуыс ішілік (внутриполостная);  I¹³¹;  Au¹⁹⁸;  басқа (другая).
Фракциялау (Фракционирование):  дәстүрлі (традиционное);  толық өтетін курспен (со сквозным курсом);  бөлшектенген курспен (с расщепленным курсом); Дәстүрлік емес фрақциялау (Фракционирование нетрадиционное):  дозаны күндізгі бөлшектеу (дневное дробление дозы);  іріленген (укрупненное);  динамикалық (динамическое);  ірі-сәулелік терапиямен фракциялау (>5ГР) (фракцирование лучевой терапии – крупное) (>5ГР);
Сәулелік ем (Лучевая терапия):  тотальді (тотальная);  субтотальді (субтотальная);  нысананы бірқалыпсыз сәулелендіру (с неравномерным облучением мишени);
30.5. Радиомодификаторларды қолдану (Использование радиомодификаторов):  ГБО–радиомодификатор (радиомодификатор-ГБО);  электронды- акцепторлы байланысқан радиомодификатор (радиомодификатор - электроноакцепторное соединении); радиомодификатор-гипертермия (радиомодификатор-гипертермия); радиомодификаторгипоксия (радиомодификаторгипоксия); радиомодификатор-гипотермия (радиомодификатор-гипотермия); радиомодификатор - дәрілік препараттар (радиомодификатор-лекарственные препараты); радиомодификатор – иммуномодуляторлар (радиомодификатор- иммуномодуляторы);  радиофармпрепараттар (радиофармпрепараты);  АОК - антиоксидантты комплекс (АОК-антиоксидантный комплекс); тіркескен радиомодификаторлар (сочетание радиомодификаторов); басқалар (другие);
30.6. Сәулелендірудің қосынды ошақтық дозасы (Суммарная очаговая доза облучения): ісікке (2 таңба) (на опухоль (2 знака)) _______ топ (гр); метастаздарға (3 таңба) (на метастазы (3 знака))_______ топ (гр);
30.7. Сәулелік емдеудің асқынулары (Осложнения лучевого лечения):  жергілікті (местные);  регианарлық лимфа түйіндер (на регионарные лимфоузлы);  жалпы (общие);  асқынусыз (без осложнений). Сәулелік ем терапевті (аты-жөні) Лучевой терапевт (ФИО): _________________________________
31. Химиятерапиялық емдеу курсының басталған күні (Дата начала курса химиотерапевтического лечения): күні (число ____________ айы (месяц) ____________ жылы (год) ____________
31.1. Химиятерапия түрі (Вид химиотерапии):  емдік (лечебная);  адьювантты (профилактикалық) (адъювантная (профилактическая));  адьювантты емес (неадъювантная);
31.2. Химиятерапия схемасы (Схема химиотерапии)
______________________________________________________________
31.3. С91-95.9) үшін химиятерапия бойынша емдеу сатылары (Этапы лечения по химиотерапии для: (С91-95.9)) а) индукция (индукция); б) консолидация (консолидация); в) реиндукция (реиндукция); г) қолдаушы терапия (поддерживающая терапия); д) қайталануға қарсы курс (противорецидивный курс); е) симтоматикалық терапия (симптоматическая терапия);
31.4.

*) 1-бұлшық ет ішіне (внутримышечно); 2- вена ішіне (внутривенно); 3- артерия ішіне (внутриартериально); 4- қуыс ішіне (внутриполостное); 5- ауыз арқылы (перорально); 6- басқа (другой);

31.6. Таргентты терапия (таргентная терапия):

*) Таргетты терапияның жанама әсерлері (побочные эффекты таргетной терапии):  терілік реакциялар (кожные реакций);  гастроинтестинальды (гастроинтестинальные);  кардиотоксикалық (кардиотоксичность);  қан кетулер (кровотечения);  басқалар (другие);  жоқ (нет);
31.7. Сүйек резорбциясының ингибиторларымен терапия (терапия с ингибиторами костной резорбции):

*) Сүйек резорбциясының ингибиторлары терапиясының жанама әсерлері (побочные эффекты терапии с ингибиторами костной резорбции): Тұмау тәріздес синдром (грипоподобный синдром);  гастроинтестинальды синдром (гастроинтестинальный синдром); бүйрек функциясының бұзылу синдромы (нарушение функции почек); бауырлық көрсеткіштердің өзгерісі (изменение печеночных показателей);  басқалар (другие);  жоқ (нет).
32. Гормон терапиясының түрі (Вид гормонотерапии):  қолданылмады (не применялась);  дәрілік (лекарственная);  дәрілік емес (нелекарственная);  аралас (смешанная)
32.1.

**) 1- бұлшық ет ішіне (внутримышечно); 2- тамыр ішіне (внутривенно); 3- тері ішіне (внутрикожно); 4- ауыз арқылы (перорально); 5- басқа (другой).
32.2. Гормон терапиясының жанама әсерлері (Побочные эффекты гормонотерапии):  қышыма (зуд);  салмақ қосуы (прибавка в весе);  тері бөртпелері (кожная сыпь);  гематологиялық (гематологические);  басқалар (другие);  жоқ (отсутствуют).
33. Иммунотерапия:

***) 1-ауыз арқылы (перорально); 2-тері астына (подкожно); 3-бұлшық ет ішіне (внутримышечно); 4-басқа (другой).
34. Иммунотерапияның жанама әсерлері (Побочные эффекты иммунотерапии):  қышыма (зуд);  температуралық серпіліс (температурная реакция);  тері бөртпелері (кожная сыпь);  гематологиялық (гематологические);  басқалар (другие);  жоқ (отсутствуют).
35. Арнайы емнің басқа түрлері (Другие виды специального лечения):  комплиментарлық (комплиментарные);  басқалары (прочие)
36. МЭТ (МЭТ) №___________________, КШТ (КЗГ) № ____________________
37. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану (Использование медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга)
37.1. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану парағы (Лист использования медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) (заполняется в случае приобретения в лизинг медицинской техники)

38. RW-ға тексеру (Обследование на RW):  оң (положительно);  теріс (отрицательно); АИТВ инфекциясы (ВИЧ инфекцию):  оң (положительно);  теріс (отрицательно);  тексерілмеді (егер, пациент бас тартқан жағдайда) (не обследовался (в случае,если пациент отказался)).
39. Стационарда болу немен аяқталды (Исход пребывания в стационаре):  шықты (выписан);  ауыстырылды (переведен);  қайтыс болды (умер);  өздігінен кетіп қалуы (самовольный уход).
Терапиялық науқастар үшін (для терапевтических больных):  толық регресс (полный регресс);  толық емес регресс (частичный регресс);  процестің стабилизациясы (стабилизация процесса).
40. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения):  сауығу (выздоровление);  жақсарды (улучшение);  өзгеріссіз (без перемен);  нашарлады (ухудшение)
41. Ұсыныс (Рекомендация):  операциялық емдеу (оперативное лечение);  сәулелік ем (лучевая терапия);  химиотерапия;  симптоматикалық емдеу (симптоматическое лечение);  онкологтың бақылауы (наблюдение онколога);  басқалар (прочие);
42. Қаржыландыру көзi (Источник финансирования): республикалық бюджет (ММК) (республиканский бюджет (СМП)), республикалық бюджет (ЖММК) (республиканский бюджет (ВСМП)), жергілікті бюджет (местный бюджет), ақылы (платные), ЕМҚ келісім шарты бойынша (по договору ДМС), басқа (прочие) (астын сызыңыз) (подчеркнуть)

Дәрiгер (Врач)): ТАӘ (ФИО)______________ Код ______ Қолы (Подпись) __________

Бөлiмше меңгерушісі
(Заведующий отделением): ТАӘ (ФИО)_________ Код _____ Қолы (Подпись) ______________