Ми өлімі негізінде өлімді констатациялау АКТІСІ АКТ констатации смерти на основании смерти мозга

ТАӘ (ФИО) _________________________________________________________
Сырқатнама № (№ истории болезни) __________________________________
Емдеу ұйымының атауы (Наименование лечебной организации) __________
___________________________________________________________________
Ми өліміне әкеп соққан ауруының диагнозы (Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга) ________________________________________
___________________________________________________________________
Комиссия құрамы (Комиссия в составе):
Емдеуші анестезиолог-реаниматор дәрігер (Лечащего врача-анестезиолога-реаниматолога) ________________________________
невропатолог (невропатолога)
___________________________________________________________________
маман-дәрігер (врача-специалиста)
___________________________________________________________________
азаматтың жағдайын қарап анықтады (обследовала состояние гражданина и установила):
1. Сананың жай-күйі мен сыртқы әсерлерге мақсатты серпілістері бойынша (По состоянию сознания и целенаправленных реакций на внешнее воздействие) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Өз еркімен дем алуы бойынша (По состоянию самостоятельного дыхания) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.1. Ажырату тесті кезінде (При разъединительном тесте) __________
3. Бұлшық еттер тонусы бойынша (По состоянию тонуса мышц) ________
4. Қарашықтар жағдайы бойынша (По состоянию зрачков) _____________
__________________________________________________________________
5. Ми деңгейінде тұйықталатын сыртқы әсерлерге рефлекстік серпілістер бойынша (зерттелген серпілістерді көрсетіңіз, жұлын тарапынан жауап бар-жоғын көрсетіңіз) (По рефлекторным реакциям на внешние воздействия, замыкающиеся на уровне головного мозга (перечислить исследованные реакции, указать наличие спинальных ответов)) ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Дене температурасы (При температуре тела) _____________________
7. Артериялық қан қысымы (При артериальном давлении) _____________
8. Электроэнцефалографиялық зерттеулер деректері бойынша (По данным электроэнцефалографических исследований) _________________________
__________________________________________________________________
9. Ангиография деректері бойынша (По данным ангиографии) _________
__________________________________________________________________
10. Бақылау мерзімі (При сроке наблюдения в течение) _____________ сағат, дүркін-дүркін неврологиялық қарау әр (часов с периодичностью неврологических осмотров через каждые) _______________ сағат сайын (часов).
11. Қосымша зерттеулердің деректерін (токсикологиялық, мидың зат алмасуын анықтау және.т.б.) ескере отырып (с учетом данных дополнительных исследований (токсикологических, определения метаболизма мозга и др.)) ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ми өлімі нысанында өлімнің болуын констатациялады (Констатировала наступление смерти в форме смерти мозга)
20___жылғы (года) «___» _____в______сағ.(час.)____________ мин.

Қолдары (Подписи):

019/е нысанының артқы беті
Оборотная сторона ф. №019/у

Ескерту: қосымша зерттеулер туралы 8, 9, 11- тармақтардағы толтыру
өлім себебін констатациялау мен таңдап алынған бақылау
режиміне байланысты (Нұсқауды қараңыз) жасалады.
Примечания: Заполнение п.п. 8.9. и пункта 11 о дополнительных
исследованиях производится в зависимости от констатации
причины смерти и избранного режима наблюдения (см.
Указания)