Случаи расстройства поведения, в которых необходима помощь психотерапевта

До сих пор в настоящей главе рассматривались слу­чаи расстройства поведения у детей, в которых помощь психотерапевта практически не требовалась. Однако есть и другие нарушения поведения, в которых подобная помощь необходима. Особенно она нужна при лечении таких форм асоциального поведения, которые являются реакцией личности на некоторые эмоциональные рас­стройства или когда создается впечатление, что асо­циальное поведение представляет собой неудачное сред­ство решения каких-то личностных проблем или трудно­стей. В подобных случаях ребенок обычно знает, что определенные формы поведения уменьшают тревогу и напряжение (или ослабляют гнев).

При лечении таких расстройств поведения часто применяются психотерапевтические методы. Завоевав доверие ребенка, психотерапевт затем помогает ему до­стичь внутреннего понимания сложившейся ситуации, для того чтобы обеспечить возможность поиска лучших способов борьбы со стрессом. В таких же случаях могут применяться методы бихевиоральной терапии, ко­торые лишают поведение ребенка асоциальной окраски и придают ему социально ободряемую ориентацию. Ни­же приводятся три примера терапии поведения Мэри, Сандры и Дональда. Случаи с Мэри и Сандрой ил­люстрируют применение психотерапевтического подхо­да. При работе с Дональдом были использованы методы бихевиоральной терапии.

Независимо от выбора метода лечения необходимо определить, каким целям служит нуждающаяся в кор­рекции форма поведения и какие обстоятельства среды оказывают на него влияние. Для того чтобы понять специфические характеристики расстройств поведения у каждого ребенка, необходимо применять функцио­нальный анализ, который был описан в первой главе. Существует множество возможных альтернатив. Рас­смотрим их на примере воровства.

Как уже отмечалось, воровство может быть просто приобретенной формой поведения или может отражать недостаточное понимание права собственности людей на вещи. Однако иногда оно служит и каким-то другим целям. Например, в случае с Эвелин воровство исполь-

зовалось в качестве средства завоевания дружбы. Она была довольно жалкой девочкой, не пользующейся по­пулярностью среди детей. Эвелин заметила, что если угощать детей конфетами, то это на какое-то время привлекает их. Тогда она стала воровать сладости и другие мелкие товары из местных магазинов, ко­торые затем бескорыстно раздавала в школе. В иных случаях воровство может представлять собой специ­фический акт протеста, как это было, например, у Мэри.

Родители Мэри обратились в консультацию, ког­да девочке было 12 лет. Они жаловались на обна­руженное дома воровство. В течение последнего года Мэри неоднократно воровала деньги из кошелька мачехи, взяла без спросу ее коллекцию монет и вы­тащила деньги из ящичка для пожертвований, ко­торый хранился у родителей. К тому же она таскала сладости и фрукты, которые ей запрещали есть без разрешения. Вне дома воровство не отме­чалось. Только один раз Мэри украла вещь у отца, а в другой раз — у брата. Перед тем, как совершить кражу, она выглядела напряженной, а после того, как кража происходила, девочка становилась спо­койнее и чувствовала облегчение. Когда ее уличали, она хихикала. В семье происходили ссоры между ребенком и родителями, однако в поведении Мэри не было особенных трудностей, если не считать пато­логического энуреза. Ночное недержание мочи от­мечалось у нее с младенчества, но в момент консуль­тации эта симптоматика уже отсутствовала. Мэри была популярна среди других детей и неплохо ладила с ними. В школе у нее не было никаких трудностей, и к ней хорошо относились взрослые. Настроение у девочки колебалось, но она быстро успокаивалась после споров.

Развивалась Мэри вполне нормально, она была легкой и отзывчивой девочкой. Когда Мэри было около семи лет, ее мать влюбилась. В течение сле­дующего года это служило поводом для родитель­ских ссор. Мать ушла из дома и стала жить с другим мужчиной, за которого впоследствии вышла замуж. В течение нескольких месяцев Мэри жила с родите­лями матери, потом вернулась к отцу, а затем переехала в семью близких друзей родителей, в

которой она оставалась около двух лет. Там ей было очень хорошо, и отец регулярно навещал ее. Когда отец сказал, что собирается жениться, Мэри очень расстроилась и даже взбунтовалась. После женитьбы отец взял ее к себе, и через несколько месяцев она начала воровать. Отец Мэри владел магазином. Он был весьма ответственным человеком, очень любил свою дочь и постоянно проявлял по отношению к ней теплые чувства. В детстве он много болел и был не слишком самоуверенным человеком.

Мачеха Мэри вышла замуж в возрасте 35 лет. Это был ее первый брак. Она была напряженной, религиозной, достаточно ригидной женщиной и от­личалась довольно строгими взглядами на жизнь. Она сильно смущалась, если разговор касался воп­росов секса, и никогда не упоминала и не обсуждала первую жену своего мужа. Она очень хотела нала­дить с Мэри добрые отношения, но была абсолютно не готова к обидам девочки и не знала, как справить­ся со сложившейся ситуацией. Она пыталась воздей­ствовать на Мэри строгими дисциплинарными ме­рами. Взгляды новой жены отца были чрезвычайно строгими с любой точки зрения и представляли со­бой разительный контраст с легким и свободным стилем жизни Мэри. Появление новой матери вызва­ло у Мэри выраженное депрессивное состояние, ей был назначен курс антидепреесантов. Отец Мэри разрывался между своей второй женой и дочерью. Сама по себе Мэри была приятной и разговорчивой девочкой, она всегда легко сознавалась в своем во­ровстве. Мэри предпочитала жить со своим отцом и мачехой, но говорила, что чувствует себя в семье одинокой и несчастной.

Вне семьи поведение Мэри ничем не отличалось от нормального, и вряд ли стоит сомневаться в том, что воровство (которое целиком ограничивалось пределами дома и практически полностью было направлено на нещи мачехи) было для нее способом, который помогал ей выражать свои обиды по отношению к ней. Новая жена отца с трудом понимала детей и совершенно не могла понять, что необходимо время для того, чтобы Мэри смогла свыкнуться с новой ситуацией, сложив­шейся в семье, и что ей еще придется завоевывать любовь и уважение Мэри. Девочка к тому же все еще

чувствовала привязанность к своей настоящей матери, хотя не имела с ней никакого контакта. Поэтому ее обижало нежелание мачехи упоминать о ней даже как о «плохой женщине». Трудности возникли из-за методов воспитания, которых придерживалась мачеха и которые сильно отличались от тех, к которым при­выкла Мэри.

Еженедельно с Мэри стал работать специальный консультант, который проводил курс индивидуальной психотерапии. Вначале Мэри была малоразговорчива, но постепенно она расслабилась и даже стала получать удовольствие от присутствия этого человека, которого уважала и которому доверяла. С ним Мэри обсуждала свои переживания по поводу нового брака отца и возвра­щения домой. Кроме того, девочке помогли понять, что ее мачеха также чувствует себя плохо и неуверенно и что самой Мэри необходимо сделать шаг ей навстречу. Консультант встречался одновременно и с отцом и с ма­чехой Мэри и помог им с пониманием отнестись к же­ланиям ребенка в сложившейся ситуации. Мачеха не­сколько ослабила свои требования, на что Мэри отве­тила ярким выражением признательности и дружелю­бия. Постепенно, в течение нескольких месяцев, ситуа­ция в семье улучшилась, Мэри больше не воровала, и научилась ладить с мачехой. Через год обстановка в семье продолжала оставаться спокойной, не ослож­няясь возникновением новых проблем.

В случае с Мэри асоциальное поведение имело четко выраженную направленность. Но иногда оно может быть очень плохо координированным и нецеленаправ­ленным из-за наличия у ребенка глубоких эмоцио­нальных расстройств. Так было, например, в случае с Мишелем.

Мишелю было 13 лет, когда его мать умерла в результате неизлечимой болезни. У мальчика воз­никла тяжелая депрессия. Он стал избегать кон­тактов с другими людьми. По вечерам Мишель обыч­но бродил по дому или уходил на прогулку. Не­справедливость ранней смерти матери вызывала у него сильный гнев, и он с разочарованием говорил о боге и церкви. В один из вечеров он со страшной силой стал стучать в дверь дома абсолютно незна­комых ему людей. Дверь открыла женщина, Мишель набросился на нее охваченный ничем не мотиви-

рованной яростью. Его доставили в клинику в остром состоянии.

Мишель страдал тяжелой формой депрессии, воз­никшей после утраты матери. Агрессия явилась прямым следствием этой депрессии и сама по себе не требовала никакого лечения, так как мальчик раньше никогда не был агрессивным. Терапия была направлена на то, что­бы облегчить депрессию ребенка и помочь ему справить­ся со своим горем.

Случается, что социально неодобряемое поведение подростков может быть средством утверждения лично­стной идентификации через неповиновение. В подро­стковом возрасте и мальчики и девочки проходят через период, в котором они все еще чувствует зависимость от своих родителей, но также ощущают необходимость утвердить свою собственную индивидуальность. В боль­шинстве случаев этот процесс не нарушает благопо­лучия семьи, хотя характер самих детско-родительских отношений изменяется. При этом у подростков не отме­чаются расстройства поведения. Самоутверждение, от­личающееся от принятых в семье норм, является важ­ной целью, стоящей перед молодыми людьми. Хо­тя обычно сложный процесс поиска подростком само­го себя не сопровождается возникновением депрессив­ных состояний, в семьях с неразвитыми формами взаи­модействия между ее членами или же где родители не могут обеспечить детей необходимой поддержкой по­добный процеес может происходить далеко не гладко. Вот что произошло с Сандрой.

Родители 14-летней Сандры обратились в клини­ку с жалобами на плохое поведение девочки: позд­нее возвращение домой, дружбу с нежелательными людьми, распущенное поведение, эпизодические про­гулы школы, употребление алкоголя и даже попытка самоубийства (она проглотила большое количество аспирина, сообщив, что ей безразлично, умрет она или останется жить). Сандра существенно отставала в школе. При этом было отмечено, что в начальной школе она училась неплохо, и ее развитие ни у кого не вызывало беспокойства, если не считать двух ко­ротких эпизодов ночного энуреза. Через какое-то время она перешла в новую школу, и ей пришлось расстаться со своими друзьями. В это же самое время семья сменила местожительство, старшая сестра

вышла замуж, а любимый дядя Сандры умер.

В новой школе успеваемость Сандры была не­удовлетворительной, и за шесть месяцев до обраще­ния в клинику ее отец вызывался по этому поводу в школу. Девочку после уроков задерживали в школе на несколько часов для выполнения дополнительной домашней работы. Сандра очень расстраивалась из-за этого, стала вспыльчивой и раздражительной. Она присоединилась к «плохой» компании несовер­шеннолетних подростков и завела дружбу с более старшим мужчиной, который вскоре был приговорен к тюремному заключению за поджоги. Она вела распущенный образ жизни, часто вступала в сек­суальные отношения с мужчинами.

Родителям Сандры было больше 50 лет. Они были простые и скромные люди, которых страшно рас­страивало поведение девочки. Им очень хотелось поступать самым правильным образом, но на практи­ке мать, принимая все слишком близко к сердцу, была слишком назойливой и всегда ожидала худше­го. Родители не знали, как им вести себя с дочерью, и это приводило к возникновению семейных ссор, в результате которых мать по нескольку дней серди­лась на нее. Мать и отец стали постоянно следить за каждым шагом дочери, заглядывали в ее дневник и читали ее письма. Однако, опасаясь конфронта­ции, они прекратили в чем-либо ограничивать Сандру. Атмосфера в доме сложилась напряжен­ной и трудной. Сама Сандра была привлекатель­ной зрелой девочкой, правда несколько сердитой и несчастной, но без явных признаков депрессивного состояния. Психологическое тестирование выявило средний уровень развития ее интеллектуальных способностей.

В происхождении нарушений поведения Сандры сыграли роль несколько факторов. Переход в новую школу оказался неблагоприятным. Это произошло отча­сти из-за того, что умственные способности девочки не позволили ей достигнуть высоких результатов, а от­части потому, что перемена вызвала разрыв друже­ских связей, совпавший с кризисами в семье. До сих пор Сандре удавалось преуспевать во всем, теперь же она терпела неудачу в любом деле. Ее самооценка резко снизилась. Это снижение самооценки было усилено

родителями, которые сравнивали ее со старшей сестрой в неблагоприятном для нее свете. Общение в семье было развито плохо, и Сандра чувствовала, что доверять сво­им родителям она не может. Сандра стремилась утвер­дить свою собственную индивидуальность, однако не знала, как это сделать (и какую именно индивидуаль­ность она хочет утвердить). В своей компании она полу­чала то восхищение собой, которого ей недоставало ни дома, ни в школе, и это удовлетворяло некоторые из ее потребностей. Однако она подчеркнуто держалась особ­няком как в этой, так и любой другой компании. Роди­тели Сандры демонстрировали уклончивую модель ро­дительского поведения. Они были неискренни, во всем проверяя Сандру, и лгали, говоря, что они многое знают о ней из ее дневников. Они критически относились к тому, что делала Сандра, одновременно не оказывая ей никакой поддержки и не осуществляя контроля за ее поведением.

Для того чтобы устранить эти проблемы, был при­менен психотерапевтический подход. Раз в неделю с Сандрой работал психотерапевт, а специальный консультант — сотрудник социальной службы ра­ботал с ее родителями. Родителям помогли лучше по­нять переживания Сандры, обсуждалась также их роль в возникновении проблемной ситуации. Было высказано предположение, что для того, чтобы Санд­ра действительно смогла справиться с собственными проблемами, необходимо сделать домашнюю обста­новку менее напряженной и негативной. Родителям посоветовали быть более чуткими к желаниям Санд­ры, чаще разговаривать с ней. С ними также обсуж­дались вопросы, связанные с последствиями, которые возникали при попытках скрывать (почти всегда не­удачно) тот факт, что они следили за своей дочерью. Во-вторых, в беседах с родителями анализировалась конфликтная ситуация, возникающая в результате того, что Сандру критиковали за любой поступок, но не устанавливали никаких ограничений ее пове­дения. Было принято решение не запрещать Сандре дружбу с ее компанией асоциальных подростков, поскольку группа этих детей имела для нее важное значение. Вместе с этим была осуществлена попытка обеспечить ее другими занятиями и источниками поддержки. Поэтому в данном случае одной из глав-

ных целей начальных этапов работы было обеспе­чение поддержки родителей (особенно матери) в ре­шении стоявших перед ними задач; оказания им помощи в поиске более адекватных способов преодо­ления собственного волнения.

В течение первых бесед с психотерапевтом Сандра рассказала о своих друзьях, среди них был и такой, с которым она познакомилась на улице всего за 5 минут до прихода в консультацию. Она сильно переживала свои школьные неудачи. Особенно часто Сандра говорила об отношениях с другими людьми, о том, что она испытывает потребность делиться своими чувствами, о том, что ей хочется, чтобы люди заботились о ней, а также о том, что ее тревожат ситуации, в которых она не чувствует никакого контроля родителей.

В течение нескольких первых месяцев она про­должала общаться с разнообразными «хиппи» или другими подобными компаниями. Она также попробовала употреблять наркотики. Психотерапевт направлял Сандру на обсуждение этих вопросов и ее отношения к ним, однако обращал внимание девочки на истинное значение ее поступков и старал­ся показать опасность того, что она делала. В те­чение этого периода проблемы Сандры, связан­ные с вопросами секса, употребления наркотиков и дружбы с подростками, активно не признающими авторитетов, оставались как бы законсервированны­ми, и Сандра хорошо отдавала себе отчет в том, что подобные формы деятельности не могут разрешить ее внутренние конфликты. Через несколько месяцев она перестала встречаться со своей компанией, по­скольку «друзья» несколько раз подвели ее. С точки зрения родителей, у Сандры еще оставалось не­сколько «нежелательных» друзей, но ее дружеские связи стали теперь гораздо более стабильными и организованными, она перестала знакомиться с пер­выми встречными.

Отношения дома улучшались, и Сандра стала беседовать с матерью чаще, чем прежде. Психотера­певту удалось создать надежные отношения доверия с Сандрой, и было решено, что пора установить кон­такт со школьными учителями. Им были сообщены результаты оценки уровня интеллектуального раз-

вития Сандры, и они разработали для нее облег­ченную программу обучения и предоставили ей возможность выполнять определенную обществен­ную нагрузку. Ее поведение в школе значительно улучшилось. Сандра в целом стала более жизне­радостной и открытой в своих отношениях с миром. Отношения с друзьями постепенно стабилизирова­лись, у нее возникла прочная связь с молодым чело­веком, имевшим постоянную работу. Дома обстанов­ка значительно улучшилась, хотя некоторая напря­женность между Сандрой и ее матерью сохранялась. Из школы сообщили, что Сандра стала вести себя гораздо лучше, и через год лечение было прекраще­но. Как Сандра, так и ее родители утверждали, что имевшие место в их семье проблемы разрешены. В обоих случаях, как с Мэри, так и с Сандрой, глав­ный акцент в определении тактики лечения делался на обеспечение девочек помощью в поиске наилучших спо­собов преодоления собственных трудностей. Для этих целей применялась индивидуальная психотерапия, поскольку каждой, если они действительно хотели найти более приемлемое решение своих внутренних проблем, было необходимо понять природу переживаемых стрес­совых состояний и значение собственных эмоциональ­ных реакций.

В работе с родителями был применен практически такой же подход. В процессе психотерапии родителям было предложено несколько специфических вариантов, которые они могли использовать для улучшения ситуа­ции в семье. Но для того, чтобы добиться изменения ро­дительского поведения, было не менее важно помочь ро­дителям действительно понять то, что происходило в их семьях. Для этих целей использовались методы социальной психотерапии.

Для успешного процесса лечения недостаточно простого понимания ситуации, лечение всегда должно планироваться так, чтобы понимание приводило к из­менению поведения. И все-таки уже обычное понима­ние психодинамики ситуации и механизмов, лежащих в основе возникновения расстройств, оказывается полез­ным людям. Это нужно им для того, чтобы осознать, почему определенная форма поведения требует измене­ния и в чем заключается тип требуемых перемен. Однако в некоторых случаях главной целью лечения должна

стать специфическая помощь родителям в воспитании ребенка с тяжелыми расстройствами поведения. Так бы­ло в случае с Дональдом.

Родители девятилетнего Дональда обратились в консультацию с жалобами на тяжелые приступы ярости, •которые становились все более невыносимы­ми. Эти приступы отмечались у мальчика уже в ран­нем дошкольном возрасте. К моменту обращения в консультацию такие приступы случались у Дональ­да ежедневно, достигли стадии, когда он кричал, бросался чем попало, дрался и даже пытался поре­зать мать кухонным ножом. Родители испробовали множество различных способов реагирования на подобные взрывные реакции ребенка, но в конце кон­цов дошли до того, что стали бояться подобных приступов и шли навстречу почти всем желаниям мальчика. Из-за Дональда жизнь трех старших братьев стала невыносимой, так как он портил и во­ровал принадлежащие им вещи. Он мучил собаку, бил ее, кормил ее несвежей пищей, чтобы она заболе­ла. Он редко играл с приходившими в дом детьми. Однако в школе Дональд был неплохо адаптирован и его поведение не причиняло особого беспо­койства учителям, если не считать того, что он был очень невнимательным на уроках и не проявлял особого интереса к учебе. Он пропустил множество уроков, отказываясь ходить в школу, если же родите­ли настаивали, пытаясь отправить его туда, он тут же выходил из себя.

Дональд плохо спал, мало весил. У него также отмечались тик лицевого нерва и привычка кусать пальцы и ногти. Он лечился в не­скольких различных клиниках, где был приме­нен метод семейной терапии и проведен курс анти­депрессантов. И то, и другое оказалось безуспешным. Однажды его поместили в детское отделение больни­цы общего типа. Поначалу в этом отделении он вел себя нормально, но затем стали отмечаться приступы ярости, завершавшиеся сценой, в которой он ломал предметы и раздирал в клочья постельное белье. До­нальд был очень поздним ребенком, и в момент обра­щения родителей в клинику они практически лиши­лись привязанности к нему. Мать Дональда потеряла почти 32 фунта в весе, став чрезвычайно тревожной

и напряженной. Она раньше очень любила Дональда и старалась быть к нему снисходительной, но теперь ее привязанность к мальчику была погублена чув­ствами отчаяния, злости и фрустрации.

С рождения Дональд был очень трудным ребен­ком. Это проявлялось в том, что его реакции были менее живыми, чем у других детей в этой семье, поведение непредсказуемо, и сам он казался родите­лям «странным» и «каким-то другим», хотя они и затруднялись объяснить почему. В конце концов родители стали ожидать беды от любого поступка ребенка и чувствовали, что они никогда не смогут оставить его без присмотра. Отец Дональда был сдержанным человеком, у которого было несчастли­вое, унылое детство. Ему нелегко было говорить о своих переживаниях, а в течение последних двух лет он находился в несколько подавленном сос­тоянии. В силу служебных обстоятельств он не мог в достаточной степени помогать своей жене спра­вляться с сыном.

Брак родителей Дональда в принципе был счаст­ливым, однако мать мальчика чувствовала, что ей не хватает поддержки мужа. Оба родителя испыты­вали чувство вины и очень переживали из-за этого. Дональд был тощим, неуклюжим и неловким маль­чиком со странной фигурой и внешностью. С ним удалось установить хороший психотерапевтический контакт. Психологические исследования показали, что уровень его интеллектуального развития был средним, хотя он практически не умел читать. Таким образом, в консультацию Дональд попал с тяжелым и хроническим расстройством поведения, которое сопровождалось серьезными нарушениями чте­ния и рядом эмоциональных проблем. Странной чертой этого расстройства было то, что, несмотря на тяжесть, оно практически полностью ограничивалось семейной ситуацией. Создавалось впечатление, что причины рас­стройства поведения этого мальчика связаны с особен­ностями его темперамента, из-за которых он стал не­обыкновенно трудным для родителей ребенком. Его странная внешность и плохое развитие моторики дали основание предполагать существование некоторого «рожденного физического заболевания, однако ничего подобного обнаружено не было. Истерики, которые он

закатывал, очень быстро привели к возникновению та­кой системы взаимоотношений, при которой его родите­ли потеряли свое влияние на него, и с помощью припад­ков мальчику удалось занять доминирующую позицию в семье.

Поскольку припадки уже стали фактом семейной жизни, было ясно, что необходимо показать родителям, как следует реагировать на них. Отец и мать До­нальда находились в состоянии сильного нервного на­пряжения, и у них было много невыраженных чувств — вины, обиды и злости как на Дональда, так и на пер­сонал клиник, в которых им безуспешно пытались по­мочь. Поэтому в данном случае эффективное лечение было бы невозможным без специальной работы с пере­живаниями родителей. Эта работа должна была про­водиться параллельно с обучением родителей тому, как надо вести себя во время припадков. Во время пер­вого обследования Дональда обстановка в семье была накалена до предела и было очевидно, что прежде всего мальчика необходимо стационировать (хотя бы только потому, чтобы облегчить состояние родителей). В равной степени госпитализация Дональда была необходима и потому, что основная проблема, с которой пред­стояло работать психотерапевту, была связана с семьей в целом, поэтому было бы бесполезно начинать лечение вне клинической ситуации до тех пор, пока не обес­печена достаточно сильная заинтересованность ро­дителей в психотерапевтическом процессе, и до тех пор, пока не изменены способы взаимодействия родителей с ребенком.

Дональд получил разрешение на госпитализацию и был быстро переведен в больницу. Несмотря на некото­рую социальную неприспособленность, он хорошо ла­дил с детьми. Изредка у него отмечались признаки пло­хого настроения, но оно игнорировалось персоналом и никогда не приводило к возникновению истинного припадка. Психотерапевт, занимавшийся с Дональдом индивидуальной психотерапией, пытался лучше по­нять отношение Дональда к семье и выяснял, что же служило причиной припадков. Это оказалось доста­точно сложным делом, поскольку Дональд, несмотря на свое дружелюбие, оказался необщительным маль­чиком.

Параллельно с Дональдом проводились непосред-

ственные коррекционные занятия по обучению чтению. Процесс обучения был разбит на серии небольших эта­пов, для которых была разработана соответствующая градуированная серия поощрений (в символической форме) за успехи. С родителями работали одновременно и психолог, и социальный работник. Вначале, для того чтобы лучше понять, каким образом у мальчика воз­никают припадки, специалисты обсуждали с родите­лями те проблемы, которые они видят в поведении До­нальда, и то, как они реагируют на это поведение. За­тем психотерапевты провели серию наблюдений за взаимодействием родителей с Дональдом. Наблюдение проводилось через специальный экран, позволяющий наблюдателям видеть все то, что происходит перед ни­ми, сами они при этом оставались невидимыми. За­тем с родителями обсуждались результаты наблюде­ний. Таким образом достигалась возможность получе­ния более четкого представления о последовательности событий, приводящих к возникновению припадка у ребенка.

Эта последовательность выглядела следующим об­разом. Дональд обращался к родителям с провокацион­ными или неразумными просьбами, на которые роди­тели отвечали отказом, но позже, выведенные из себя, уступали. Также на первых этапах психотерапии было отмечено, что родители испытывали затруднения в совместной деятельности или играх с Дональдом, по­этому его назойливое поведение и приступы раздраже­ния служили для привлечения родительского внимания.

В результате работы с родителями были увеличены возможности их совместной деятельности с ребенком, им было предложено хвалить Дональда за любую ме­лочь, которую он сделал хорошо, а также установить приемлемые ограничения в том, что ему разрешалось, и придерживаться этих ограничений твердо и по­следовательно. Негативные формы поведения сле­довало игнорировать или строго наказывать за них. Про­должительность контактов родителей с Дональдом по­степенно увеличивалась. Вначале они общались с ним только в отделении больницы, затем стали брать его на короткие прогулки, затем домой на ночь или на выход­ные и, наконец, забирать Дональда домой на более длительные периоды (приблизительно на неделю). В ре­зультате психотерапевтического процесса родители

стали с удовольствием общаться с Дональдом и научи­лись справляться с его вспышками ярости, которые те­перь уже были довольно редкими и менее тяжелыми.

В процессе психотерапии имели место отдельные рецидивы прежнего поведения. В такие моменты ро­дителям давали возможность увидеть, как можно реа­гировать на подобное поведение ребенка, и эти рециди­вы оказывались по-своему полезными, поскольку поз­воляли проверить работу средств, направленных на преодоление более серьезных срывов. Одновременно с обучением реагированию на приступы Дональда ро­дители обсуждали с психотерапевтом собственное раздражение, которое возникало при появлении труд­ностей у Дональда. Это дало им возможность осознать и свою вину в происхождении проблем сына.

Со временем напряженная атмосфера в семье не­сколько ослабла. Поведение Дональда продолжало осложнять жизнь семьи, однако родители стали луч­ше контролировать ситуацию. Благодаря специальным коррекционным занятиям Дональд значительно улуч­шил свое чтение, но более важным результатом оказал­ся тот факт, что мальчик впервые стал проявлять дей­ствительный интерес к школьному обучению и работал собранно и с удовольствием.

Лечение Дональда главным образом состояло в том, что родителям была предоставлена возможность по­знакомиться с достаточно специальными бихевиораль-ными методиками, позволявшими им справляться с припадками сына и подкреплять его позитивное социальное поведение. Результатом их успешного овла­дения подобными методиками было существенное уменьшение напряжения в домашней обстановке и яв­ное улучшение отношений с Дональдом. В данном слу­чае важную роль сыграло то обстоятельство, что ро­дители нашли в себе силы преодолеть собственное чувство вины и отчаяние, вызванное всем про­исходившим, и та способствовавшая улучшению со­стояния Дональда уверенность в себе, которую он при­обрел благодаря исправлению чтения.

Можно прямо сказать, что имевшие место наруше­ния поведения Дональда прямо происходили из нару­шений его отношений с родителями. И в самом деле, его расстройство было в основном связано с домашней обстановкой. Становится понятным, почему был при-

менен психотерапевтический метод работы со всей семь­ей в целом. Этот метод оказался неэффективным лишь потому, что предполагалось, что нарушение внутри­семейных взаимоотношений было единственной и пер­вичной причиной возникновения нарушения поведе­ния у ребенка. В результате в процессе первых попыток психотерапии усиливалось родительское чувство вины, но родителей не обеспечивали никакими средствами решения существовавших в семье проблем и в резуль­тате по-прежнему оставляли их без каких бы то ни бы­ло средств преодоления пугающего и опасного поведе­ния. Конечно, не вызывает сомнения, что нарушенные детско-родительские отношения сыграли важную роль в происхождении расстройств поведения у Дональда и что эти расстройства в значительной степени усили­вались неумением родителей найти эффективные и про­дуктивные способы реагирования на припадки ребен­ка. Тем не менее важно отметить то, что ни у кого из других трех детей в этой семье не отмечались наруше­ния развития, и то, что Дональд был странным, труд­ным, вялым ребенком. Те методы воспитания, с по­мощью которых удалось так хорошо воспитать трех других детей, оказались абсолютно неприемлемыми для воспитания Дональда. Это послужило причиной развития все больших нарушений поведения Дональ­да, и по мере того, как его поведение ухудшалось, уве­личивались испытываемые родителями трудности, а отношения между ними и ребенком портились. Так возник порочный круг, и для того, чтобы разорвать его, было необходимо вооружить родителей эффективными средствами борьбы с необыкновенно агрессивными при­ступами ярости Дональда. После того как подобные средства были предоставлены в распоряжение роди­телей, их отношения с Дональдом стали улучшаться.

Итак, главная причина заключалась в аномаль­ных особенностях темперамента Дональда, но нельзя сказать, что только они привели к возникновению его поведенческих проблем. Роль аномалии темперамен­та в данном случае заключалась в ее неблагоприят­ном влиянии на взаимодействие с родителями, именно на это и было направлено психотерапевтическое лече­ние.

Гиперкинетический синдром

Многие дети с эмоциональными расстройствами или с нарушениями поведения беспокойны и излишне активны, как, впрочем, и любые дети со всевозможны­ми нарушениями психической деятельности. Повышен­ная активность — это всего лишь один из многих симп­томов. Однако существует менее распространенный синдром, главной чертой которого является чрезвычай­ная активность (31). Обычно этот синдром называют ги­перкинетическим. У детей с подобным расстройством повышенная активность проявляется чрезвычайно яр­ко. В таких случаях родители жалуются на то, что ре­бенок ни минуты не сидит спокойно, что он встает из-за стола во время еды, что он не хочет сидеть ни в авто­бусе, ни в кино, что он постоянно суетится.

Тяжесть расстройства, его раннее начало, связь с серьезными нарушениями внимания и способности к умственному сосредоточению являются ключевыми признаками, позволяющими дифференцировать ги­перактивность от простого состояния беспокойства, от­мечаемого у многих детей. При этом синдроме на ги­перактивность жалуются не только родители ребенка. Жалобы подтверждаются сообщениями учителей о том, что ребенок не может спокойно сидеть на уроках и постоянно перемещается по классу. Данное расстрой­ство становится очевидным, когда ребенок идет в шко­лу, однако его первые проявления обычно имеют мес­то на третьем или четвертом годах жизни. У такого ре­бенка очень часто сильно ограничен объем внимания, и он может сосредоточиваться на отдельных формах активности всего лишь на несколько мгновений, а за­тем переключается на другие виды деятельности. Как правило, у этих детей чрезвычайно повышена отвле-каемость, так что они реагируют на любой звук, на лю­бое движение.

Хотя синдром носит название гиперкинетического, основной дефект, скорее всего, является дефектом вни­мания. Дефект внимания, как правило, сохраняется по мере роста ребенка. Гиперактивность во многих слу­чаях исчезает, и нередко в подростковом возрасте ее сменяет снижение активности, инертность психиче­ской деятельности и недостаток побуждений.

Как правило, этому расстройству сопутствуют раз-

личные задержки развития. Большинство детей испы­тывает серьезные трудности в учебе, а интеллектуаль­ное развитие многих находится на уровне либо сред­ней, либо пограничной умственной отсталости. В неко­торых случаях гиперактивность может быть крайним вариантом темпераментных особенностей ребенка, но в других случаях она возникает в результате ранних повреждений мозга.

Хотя основные связанные с гиперактивностью про­блемы заключаются в нарушении двигательного пове­дения ребенка и его способности к концентрации вни­мания, неудивительно, что с этим синдромом часто связывают серьезные затруднения общения с другими детьми и агрессивное или деструктивное поведение. Развитие этих вторичных нарушений поведения, не­смотря на имеющийся, как правило, конституциональ­ный дефект, в большой степени определяется влия­нием факторов среды.

Дети с гиперкинетическим синдромом — это очень трудные дети, которые часто приводят в отчаяние как родителей, так и учителей. Прогноз развития в случае данного отклонения не очень хороший, и у большин­ства детей с подобным расстройством серьезные со­циальные проблемы сохраняются и в подростковом воз­расте. В лечении подобных случаев основной акцент делается на обеспечение родителей средствами контро­ля поведения, оказания педагогической коррекцион-ной помощи и иногда на назначение лекарств. Часто наиболее эффективным является комбинация этих ме­тодов.

Родители Брюса обратились за помощью в кон­сультацию, когда мальчику было 4 года, с жалоба­ми на ярко выраженную гиперактивность ребенка и трудности в поведении. Его раннее развитие было сильно задержано, особенно тяжелой была задерж­ка речи. В четыре года он все еще мочился в постель. В 18 месяцев у него был эпилептический припадок, а в течение двух лет было отмечено около двух дюжин подобных припадков. Большинство припад­ков проявлялось в форме сильных судорог, но один из них носил психомоторный характер. Он начался с болей в животе, а затем его основными чертами стал остекленевший взгляд, слюнотечение и произ­несение глупых слов. С того момента, как Брюс

научился ходить, он был очень активным, весь день проводил на ногах, неистово метался по дому и вечно во все вмешивался. Обычно он переходил от вещи к вещи, быстро переключаясь с одной на дру­гую. В 4 года (в момент обследования) он без оста­новки говорил.

В консультации Брюс произвел впечатление жиз­нерадостного, дружелюбного мальчика, который в то же время был очень расторможенным и непо­стоянным. Психологическое обследование его ин­теллектуального развития показало, что оно нахо­дилось на уровне, пограничном со средней умствен­ной отсталостью. Брюс был единственным ребенком в счастливой преуспевающей семье. Не вызывало сомнений то, что мать сильно любила сына. Родите­ли ребенка испытывали большие трудности из-за гиперактивности мальчика.

У Брюса отмечался гиперкинетический синдром, и так же, как у многих других детей с подобным нару­шением, он в некоторой степени был задержан в своем психическом развитии, в дополнение к этому в его по­ведении отмечались признаки органической дисфунк­ции мозга (которая проявлялась в форме припадков). Это нарушение было следствием аномалии внутриут­робного развития, а не каких бы то ни было перене­сенных переживаний или стрессов. Поэтому при лече­нии Брюса важно было прежде всего предотвратить дальнейшее развитие припадков. Вот почему ему не­медленно был назначен курс противосудорожнои тера­пии. В случаях подобной тяжелой гиперактивности очень эффективными оказываются стимулирующие психическое развитие лекарства, поэтому они были также назначены мальчику.

К сожалению, они не оказали никакого эффекта на гиперактивность Брюса, и, наоборот, на фоне их приме­нения Брюс стал очень несчастным и слезливым, по­этому эти лекарства были отменены. Этот парадок­сальный побочный эффект иногда отмечается у детей. Вместо этих лекарств был применен один из больших транквилизаторов.

Транквилизатор несколько успокоил Брюса и сде­лал его менее активным, однако было очень трудно подобрать такую дозу, которая бы не делала мальчика слишком сонным. Тем не менее благодаря тому, что

Брюс принимал это лекарство около года, ситуация в доме стала более управляемой, и поэтому продолжение курса имело смысл.

Параллельно проводилась психотерапевтическая работа с матерью, целью которой было научение мате­ри формам управления гиперактивностью Брюса. Это включало четкое нормирование поведения Брюса и про­явление твердости в отношении тех поступков, кото­рые не разрешались в структурировании ситуации та­ким образом, что в ней сокращалась возможность для отвлечения внимания и поощрение сосредоточений в играх и при выполнении заданий.

В пять лет он начал учиться в специальном классе обыкновенной школы, а позже был переведен в школу для отстающих детей. При обследовании в 7 лет у него отмечался некоторый прогресс в школьном обучении, он стал менее двигательно активным, но оставался импульсивным и не собранным на уроках. Он любил играть с другими детьми, но не слишком хорошо ладил со своими однолетками, поскольку очень любил коман­довать.

Вероятно, какая-то часть поведенческих трудностей Брюса сохранится у него и в подростковом возрасте, однако у этого мальчика практически никогда не отме­чались вторичные нарушения поведения. Отсутствие вторичной симптоматики во многом объяснялось гар­моничными отношениями в семье, где родители с боль­шой теплотой относились к ребенку, но вместе с тем знали, как следует проявлять твердость в те моменты, когда это необходимо. В других случаях прогноз может быть гораздо хуже как из-за более тяжелого биологиче­ского повреждения, так и из-за менее адекватных отно­шений в семье. В случае с Рэндольфом имело место и то, и другое.

Рэндольф был впервые обследован в нашей кли­нике в возрасте 6 лет, ранее он уже лечился у психи­атра. Он был грубым гиперактивным ребенком, аг­рессивным как со взрослыми, так и с детьми и с очень низкой способностью к умственному сосредоточе­нию. Непосредственно перед приходом в консульта­цию он был исключен из специальной школы из-за чрезвычайно нарушенного поведения.

Роды у матери Рэндольфа были нормальными, но на ранних стадиях беременности у нее существо-

вала угроза выкидыша. Уже в младенчестве маль­чик был трудным ребенком. Он срыгивал в процессе кормления, был очень беспокойным, и у него отме­чались судороги во сне. В дальнейшем возникла за­держка развития таких важных реакций, как сиде­ние и ходьба, и до трех лет мальчик не говорил. В те­чение этих первых лет жизни он часто кричал и бил­ся головой.

Поведение Рэндольфа изматывало мать, и она обычно, рассердившись, рыдала и шлепала его. Когда Рэндольфу исполнилось 2 года, она вышла на работу, чтобы быть подальше от него, оставив ребен­ка с няней. Она проработала всего лишь около ше­сти месяцев.

Когда Рэндольфу исполнилось 4 года, его отда­ли в специальный класс для детей с нарушенным поведением, в котором он оставался в течение 9 ме­сяцев. В это время его игра часто носила бесцельный характер. Он был гиперактивен, и ему нравилось устраивать беспорядок. Также он был очень агрес­сивен по отношению к другим детям. После того как учительнице удалось наладить близкие отно­шения с Рэндольфом, его поведение в какой-то мере улучшилось, но, когда учительница ушла из клас­са, поведение мальчика вновь расстроилось.

В течение следующего года Рэндольф поменял три школы, из которых он был исключен. Он по-прежнему оставался чрезвычайно гиперактивным, неуклюжим, агрессивным, кроме того, он часто вы­бегал на дорогу, не обращая внимания на движу­щийся транспорт, и причинял много вреда, ломая вещи. Соседским детям не разрешали играть с Рэн­дольфом. По отношению к родителям он был одно­временно и любящим и недоброжелательным. Его опасно было оставлять с младшим братом, которого он однажды спихнул с высокого стула. Он был же­сток с животными (однажды задушил хомяка) и часто лгал. У него не были развиты навыки опрят­ности, отмечались страхи, и выглядел он несчастным ребенком.

В консультации Рэндольф врывался в комна­ты, выбегал из них, включал и выключал лампы, снимал телефонные трубки и повсюду производил беспорядок. Его речевые способности были ограни-

ченными, а артикуляция плохой. При психологиче­ском обследовании было обнаружено очень плохое развитие его тонкой моторики и плохое восприятие формы предметов. Один из тестов на сообразитель­ность он выполнил плохо, но выполнение другого не отличалось никакими особенностями. Уровень его интеллектуального развития был на погранич­ном уровне со средней степенью умственной от­сталости.

Отец Рэндольфа работал слесарем, он был бес­печным человеком. Однако ему казалось, что поведение Рэндольфа направлено именно против него, и он до нескольких раз в неделю терял самооб­ладание и, рассердившись, бил ребенка. Мать Рэндольфа была тревожной женщиной, которая находилась в отчаянии из-за невозможности спра­виться с сыном. Брак родителей Рэндольфа был счастливым, и в семье имелось еще двое нормально развивающихся детей.

Тяжесть состояния Рэндольфа означала, что един­ственным правильным решением могло быть только стационирование ребенка в клинике. Там его, поведение существенно улучшилось, но он оставался гиперактив­ным и агрессивным. Применение стимулирующих пре­паратов, а затем транквилизаторов не дало положи­тельного эффекта.

Приблизительно через год он был зачислен в спе­циальную дневную школу, однако после возвращения домой его поведение быстро расстроилось, поскольку оказалось невозможным научить родителей удовлетво­рительным образом справляться с проблемами воспита­ния Рэндольфа. Он проучился целый год дома, так как было невозможно подобрать подходящую школу. В кон­це концов после неудачной попытки обучения в спе­циальной дневной школе он был переведен в специ­альную школу-интернат. За время пребывания в интер­нате его состояние значительно улучшилось, но он по-прежнему оставался расторможенным и гиперактив-ным. При последнем обследовании, проведенном в воз­расте 13 лет, у мальчика отмечалось значительное улуч­шение поведения и компенсация гиперактивности, хотя его способность к умственному сосредоточению по-прежнему оставалась плохой и его школьные успехи б 1.1 ли значительно ниже его возможностей.

Несмотря на то что к началу подросткового возра­ста состояние Рэндольфа заметно улучшилось, у него оставались существенные социальные и учеб­ные проблемы. Применение лекарственных препара­тов не оказывало никакого эффекта, и было невозмож­но научить родителей адекватному реагированию на агрессию и гиперактивность мальчика. Однако как в больнице, так и в специальном интернате поведение Рэндольфа значительно улучшалось. Это были именно такие учреждения, персонал которых обладал профес­сиональными навыками, позволяющими сочетать вос­питание ребенка, организацию поведения, твердость и последовательность с теплотой и привязанностью, благодаря чему и был достигнут ярко выраженный эф­фект.

По мере исправления поведения Рэндольфа и за то время, в течение которого родители общались с мальчи­ком лишь в моменты школьных каникул, они посте­пенно стали приобретать способность к регулированию отношений с ребенком, и к наступлению подростково­го возраста между Рэндольфом и его родителями уста­новились гармоничные прочные отношения. Лишь в ред­ких случаях дети с нарушениями психической деятель­ности нуждаются в стационировании или обучении в специальных школах, обеспечивающих параллельное проживание ребенка. Однако для этих немногих детей подобная помощь оказывается бесценной.