Группа сверстников

Взаимоотношения ребенка с другими детьми важ­ны, во-первых, потому, что постоянное нарушение та­ких взаимоотношений является тонким показателем каких-то аномалий процесса психического развития, и, во-вторых, потому, что по мере взросления ребенка группа сверстников оказывает возрастающее влия­ние на его поведение и установки (30). Хотя коли­чество социальных контактов ребенка зависит от его темперамента, большинство маленьких детей актив­но пытаются установить дружеские отношения со сверстниками. Для них средством присоединения к

группе является подражание формам поведения, при­сущим членам этой группы.

Когда младший школьник знакомится с новой груп­пой детей, он какое-то время следит за ней, стараясь понять, что здесь принято; а потом пытается устанав­ливать первые контакты с членами этой группы, под­ражая словам, действиям и жестам наиболее актив­ных ребят.

Популярность ребенка в группе сверстников свя­зана с рядом его индивидуальных особенностей, та­ких, как уровень развития интеллекта, приятный внешний вид, живость в общении и способность к уста­новлению дружеских контактов; она также может опре­деляться тем, насколько успешен данный ребенок в тех родах деятельности, которые наиболее значимы для членов этой группы. Поэтому спортивные достиже­ния и физическая сила способствуют популярности среди мальчиков.

Следовательно, чтобы успешнее войти в состав ин­тересующей их группы сверстников, детям важно при­обрести навыки тех видов деятельности, которые счи­таются значимыми в этой группе (независимо от то­го, являются ли такие навыки умением играть в фут­бол, на гитаре, танцевать, рассказывать смешные истории или делать что-нибудь еще). Однако сущест­вуют также специфические навыки социального по­ведения. Необходимо, чтобы ребята могли принимать других детей, включать их в свою компанию, пони­мать их потребности, чувства и, вообще говоря, вес­ти себя так, чтобы укреплять дружеские отношения между собой. Другими словами, важны не только лич­ные качества, но и навыки межличностного общения. Это особенно характерно для более старших детей, среди которых наибольшей популярностью облада­ют те, кто помогает другим.

Часто лидерство в группе зависит от способности планировать и инициировать интересные формы со­вместной деятельности, а также максимально исполь­зовать актуальную ситуацию. Лидеры не только остро ощущают существующие в группе отношения, но и способны выразить еще не сформулированные потреб­ности группы, поэтому, предлагая новые стили пове­дения, лидеры несколько опережают отсталых детей, но не намного.

Социально изолированные или отвергаемыми сверст­никами дети гораздо чаще являются психически не­благополучными. Социометрические исследования (в которых дети называли тех, с кем им больше или меньше всего хотелось бы играть, сидеть, работать и т. д.) показывают, что ребята с эмоциональными нарушениями или нарушениями поведения гораздо реже выбираются другими детьми и значительно ча­ще отвергаются ими. Это свидетельствует о двусторон­ней зависимости: из-за психических нарушений ребе­нок оказывается непопулярным, а возникающая в ре­зультате этого изоляция может способствовать усугуб­лению психических нарушений, так что образуется порочный круг.

Непопулярность и социальная отверженность ре­бенка могут быть предвестниками отклоняющегося по­ведения и психических нарушений, которые про­явятся много лет спустя. Как уже отмечалось, Роф обнаружил, что социально изолированные или не при­нимавшиеся другими детьми третьеклассники амери­канских школ значительно чаще становились право­нарушителями шесть лет спустя (143). Более дли­тельные лонгитюдинальные исследования также по­казали связь социального отвержения в детстве с пси­хическими нарушениями у взрослых.

Дружеские отношения основаны не только на личностных качествах детей. В какой-то мере они за­висят от возможностей общения ребят и от поведения взрослых. Например, дошкольники, живущие в ла­гере, чаще дружат со своими соседями по домику (30).

Те же механизмы во многом определяют отноше­ния одноклассников — симпатии часто возникают между ребятами, которые сидят по соседству, а вне школы отношения дружбы обычно связывают детей, живущих неподалеку друг от друга.

Говоря о школе, мы подчеркивали, что принятие ребенка группой сверстников повышается в том слу­чае, если группа, членом которой он является, имеет общую цель или стремится к совместному достиже­нию какого-то результата. Экспериментальные иссле­дования также показали, что одобрения со стороны учителей могут влиять на популярность ребенка. Например, Фландерс и Хавумаки (56) показали, что, когда учителя в ходе групповой дискуссии хвалили

аи»

только тех учащихся, которые сидели на стульях с нечетными номерами, у этих учащихся впоследствии повышались социометрические оценки.

Все эти данные означают, что родители и учите­ля в какой-то степени могут влиять на развитие дру­жеских отношений ребенка, выбирая, где ему жить, в какой школе учиться, определяя характер структур­ной и социальной организации внутри школы, а так­же по-разному строя свое поведение по отношению к разным детям.

Это обстоятельство имеет определенную практи­ческую важность, поскольку группа сверстников во многом влияет на поведение ребенка и на его уста­новки. Хорошо известно, насколько дети конформны в отношении к увлечениям и моде, поп-музыке, ма­нере говорить и т. д. Существуют и эксперименталь­ные доказательства этого.

Так, когда детей (в ситуации группового иссле­дования) просили оценить длину набора черных ли­ний, они, как правило, придерживались оценки, да­ваемой большинством (10). Сила влияния группы бы­ла продемонстрирована особенно ярко, когда другие дети были помощниками экспериментатора и умыш­ленно неправильно оценивали длину линий. В этой ситуации дети, дававшие правильные оценки при ин­дивидуальном тестировании, позже в группе склоня­лись к неверным оценкам. Маленькие дети более кон­формны, девочки более внушаемы, чем мальчики, де­ти с низким статусом в группе чаще присоединяются к ее мнению, чем дети с более высоким статусом в ней. Различия темперамента также влияют на кон­формность.

Остается неясным, в какой мере отклоняющееся поведение детей связано с их контактами с асоциаль­ными сверстниками. Социолог Сазерленд впервые вы­сказал предположение, что нарушения в поведении мо­гут формироваться под влиянием других людей и что вероятность превращения того или иного человека в правонарушителя непосредственно зависит от час­тоты и постоянства его контактов с преступными ли­цами (42).

Безусловно, в предположении Сазерленда есть определенный смысл, к тому же его гипотеза весьма популярна. Однако до сих пор исследователям не уда-

лось показать, насколько различные связи между людьми влияют на формирование преступного пове­дения и других форм отклонений или нарушений по­ведения.

Консультанту необходимо учитывать особенности взаимоотношений ребенка со сверстниками, посколь­ку они являются одним из индикаторов его социаль­ного и психологического развития; также важно при­нимать во внимание трудности социально изолирован­ных детей и определять влияние ценностей, сущест­вующих в группах сверстников, на формирование по­ведения ребенка.

Нередко консультанту оказывается необходимым определить те ситуации, когда может потребоваться его воздействие на взаимоотношения в группе сверст­ников и когда дети нуждаются в конкретной помо­щи в плане приобретения социальных навыков. Майкл Эргайл (2), защищая концепцию важности социаль­ных навыков, наряду с другими авторами провел исследования, результаты которых подтвердили пси­хотерапевтическую ценность социальной тренировки для лиц с определенными психическими нарушения­ми. В проведенном выше случае с Чарльзом целью психотерапии была коррекция его отношений со сверст­никами, а в случае с Грехемом проводилась специаль­ная работа, направленная на обучение его навыкам социального поведения.

Грехем, молодой человек 20 лет, впервые был направлен на консультацию много лет назад по по­воду инфантильного аутизма. В детстве у него от­мечались задержка речевого развития и наруше­ния в формировании отношений эмоциональной привязанности, а также ряд странностей и риту­альных форм поведения.

Постепенно все эти расстройства уменьшились, и состояние Грехема медленно и непрерывно улуч­шалось. Речь его стала беглой, он избавился от многих странностей и научился устанавливать дру­жеские отношения. У него был хороший интеллект, он своевременно пошел в школу и в некоторых случаях получал высшие отметки на государствен­ных экзаменах.

Однако в старшем подростковом возрасте он стал испытывать значительные трудности в общении.

Ему хотелось иметь друзей, но общаться с ним было сложно, поскольку он без конца приставал с во­просами личного характера, не слушал, что ему говорили, и вечно рассказывал всем о своих навяз­чивых мыслях (например, о соображениях по поводу автобусного расписания). Он был суетлив и беспо­коен, имел странные манеры и нередко внезапно менял тему разговора, начиная говорить о том, что неожиданно приходило ему в голову, но не было связано с контекстом беседы, или отвлекался на что-то постороннее. Он понимал, что испытывает трудности в общении, но не знал, как их преодолеть, несмотря на то что неоднократно обсуждал их с пси­хологом.

Один из специалистов по коррекции социального поведения провел с Грехемом курс психотерапии. Прежде всего с ним была проведена беседа для определения конкретных форм нарушения его со­циального поведения, затем была записана на видео­магнитофон встреча Грехема и молодой женщины-психолога, с которой он раньше не был знаком. Грехему предложили вести себя с ней так, как будто они встретились на вечеринке. Таким образом были зафиксированы некоторые странности его социаль­ного поведения. Далее ему показали видеозапись и попросили указать на те аспекты собственного поведения, которые, по его мнению, нуждались в ис­правлении. Ему не удалось самостоятельно выде­лить наиболее существенные нарушения своего поведения, однако он смог это сделать с помощью консультанта.

Методом ролевой игры и с использованием ви­деозаписей Грехема научили смотреть в глаза другим при общении; выслушивать то, что ему говорят, прежде чем отвечать; меньше говорить о себе и своих проблемах; избегать стереотипов в разгбворе.

В данном случае усилия психотерапевта были сосредоточены на том, чтобы Грехем самостоятель­но увидел и понял, что мешает его общению с дру­гими. Обучение необходимым элементам социаль­ного поведения проводилось поэтапно. Эта психо-коррекционная программа позволила значительно улучшить стиль его общения с людьми, хотя он продолжал оставаться довольно неловким и вре-

менами возвращался к прежнему поведению. С со­циальной точки зрения Грехем стал гораздо более приемлемым, и это сыграло положительную роль при его устройстве на постоянную работу. Предстоит еще провести систематическую оценку места подобных методов социального обучения в сис­теме коррекции психических расстройств у детей, под­ростков и взрослых. Однако, по всей вероятности, даль­нейшее развитие этой области окажется очень ценным для решения целого круга проблем.

Предыдущие главы были в основном посвящены анализу причин, которые могли бы играть некоторую роль в возникновении психических нарушении. К числу таких причин были отнесены как особенности самих детей, так и особенности окружающей их среды. Также в этих главах была подчеркнута необходимость пони­мания природы детских проблем и механизма их фор­мирования. Это очень важный круг вопросов, но, од­нако, далеко не всегда возможно установить, как и поче­му возникает специфическое психическое расстройство, и, более того, в некоторых случаях для планирования лечения выяснение причин возникновения нарушения может оказаться ненужным. Также следует добавить, что при современном уровне знаний существует много детей, которым мы пока не в состоянии оказать реаль­ную эффективную помощь. В этой и следующей главах будут рассмотрены некоторые наиболее часто встре­чающиеся психические расстройства, при этом акцент будет сделан на определении доступных форм и путей

их лечения. „

Как уже отмечалось, у многих нормальных детей встречаются умеренные и преходящие эмоциональные нарушения, которые попросту составляют часть нор­мального процесса развития и не должны вызывать беспокойства. Кроме того, существуют некоторые ас­пекты нормального развития, которые кажутся похо­жими на психические расстройства. Например, для двухлетних детей нормальным является проявление тревоги, вызванной разлукой с матерью, а страх тем­ноты и животных — явление обычное для дошколь­ников. Часто у маленьких детей отмечаются периоды раздражительности и плохого настроения, а некото­рые формы их поведения похожи на навязчивости и ритуалы. Например, играя дети могут идти по тротуару, избегая наступать на трещины, или дотрагиваться до каждого второго дерева, или поднимать палочки перед проходящим мимо человеком. В этом поведении существует элемент, похожий на действие с целью пре­дотвращения несчастного случая, который характе-

рен для навязчивых и принудительных состояний. Однако это сходство чисто внешнее. В отличие от соот­ветствующих симптомов расстройства психической деятельности эти «ритуальные» действия не сопровож­даются ощущением принуждения, и ребенок не сопро­тивляется их выполнению. Такое поведение возникает как составная часть игры ребенка, а не как малоадап­тивное средство снятия чрезмерной тревоги.

Эмоциональные расстройства представляют, с одной стороны, отклонение от нормы (принципы оценки подоб­ных отклонений описаны в главе I), а с другой стороны, приводят к возникновению нарушений социал.ьных контактов ребенка и этим отличаются от описанных выше форм детского поведения. Эмоциональные рас­стройства имеют много общих черт с неврозами взрос­лых, однако целый ряд особенностей отличает эти две группы состояний.

В то время как неврозы взрослых гораздо чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, эмоциональные расстройства детского возраста приблизительно с оди­наковой частотой встречаются у представителей обоих полов. Частота эмоциональных расстройств среди де­вочек незначительно превышает их частоту среди мальчиков, и только в течение подросткового возраста их пропорциональное отношение начинает сдвигаться в сторону соотношения подобных расстройств у взрос­лых. Также можно отметить некоторые интересные аспекты эмоциональных расстройств* имеющих возраст­ную специфику, значение которых пока еще недостаточ­но понятно. Например, фобии животных (страхи собак, кошек и т. д.) практически всегда возникают в детстве. Наоборот, агарофобия (страх открытого пространства) редко встречается у детей. Социальные фобии (напри­мер, страх встреч с людьми) чаще всего развиваются во время переходного возраста, но очень редко отмечаются на его начальных этапах. Также депрессивные состоя­ния в той форме, в которой они обычно существуют у взрослых, весьма редко встречаются у детей, не достиг­ших пубертатного периода, хотя ощущения страдания и «несчастности» являются достаточно обычным симп­томом в детстве. До наступления переходного возраста также исключительно редки случаи самоубийства. Соот­ветственно и попытки самоубийства значительно более редки у детей, чем у взрослых.

Хотя некоторые дети с эмоциональными расстройст­вами, вырастая, становятся невротичными взрослыми, это не является общей закономерностью. В целом про­гноз развития детей с эмоциональными расстройствами хороший, и он, вероятно, лучше, чем прогноз изме­нения состояний у страдающих невротическими рас­стройствами взрослых. Однако в тех составляющих меньшинство случаях, когда расстройство сохраняется и в жизни взрослого человека, его проблемы практически всегда будут носить невротический или депрессивный характер. Склонность к эмоциональным расстройствам в некоторой степени обусловливается влиянием генети­ческих факторов, но это влияние особенно сильно тогда, когда у ребенка обнаруживаются тяжелые и длительно сохраняющиеся эмоциональные расстройства. Относи­тельно часто на происхождение эмоциональных рас­стройств влияют быстродействующие стрессогенные влияния окружающей среды. Среди обстоятельств, приводящих к эмоциональным нарушениям, трудно выделить какой-то один тип условий семейной жизни или детско-родительских отношений. Однако жесткие ограничения со стороны родителей и гиперпротекция представляются в некоторых случаях факторами, иг­рающими важную роль, и, как обсуждалось в главе IV, другие влияния семьи на ребенка могут также спо­собствовать возникновению у него подобных рас­стройств. Причиной тяжелых эмоциональных рас­стройств может быть и неуспешность школьного обуче­ния, но в отличие от расстройств поведения при этом отсутствует прямая связь со специфической задержкой развития навыков чтения.

Страхи и тревога

Страхи, фобии могут встречаться у детей, находя­щихся на любой стадии развития, но их частота особенно велика среди дошкольников и подростков. Это может быть специфический страх определенных ситуаций или объектов, или же это может быть весьма генерализованное и расплывчатое состояние (9). Дети, так же как и взрослые, легко «заражаются страхами», и фобии могут быть «усвоены» от других членов

семьи. Наиболее драматическим примером исключи­тельного заражения страхом является паника, которая в моменты катастроф быстро распространяется в толпе. Очень трудно оставаться спокойным и непринужден­ным, когда люди вокруг предаются панике или просто сильно волнуются. Механизм опирающегося на пове­дение родителей усвоения детьми признаков опасности или безопасности специфических ситуаций аналоги­чен общему механизму распространения тревоги в со­циальных ситуациях. Если мать или отец боятся грома, коров или воды, весьма вероятно, что и у ребенка разовьются сходные опасения. В других случаях страхи могут быть результатом личного опыта ребенка. Как, например, в тех случаях, когда дети после укуса собаки начинают вообще бояться собак. Менее драматичны страхи, возникающие из-за некомпетенции ребенка. Ребенок может очень тревожиться, встречая людей, поскольку он плохо владеет навыками общения. Соот­ветственно когда ребенок переживает внезапную тревогу или депрессию, это увеличивает вероятность развития специфических страхов.

Страхи могут также возникать из-за неуверенности ребенка в собственных межличностных отношениях с другими людьми. Если ребенку не хватает уверен­ности в том, что мама любит его, или в том, что она в нужный момент окажется рядом, у него могут появить­ся тревога и страх того, что с ней что-то случилось. Таким же образом в тех случаях, когда родители больны или с ними что-то произошло, у детей может возникнуть страх разлуки с ними. Этот страх, особенно в тех случаях, когда он кажется глупым или вызывает родительские насмешки, может быть перенесен на ка­кой-то другой объект. Так, например, страх может быть сфокусирован вокруг школьных проблем, хотя на самом деле ребенок очень боится потерять своих родителей.

Именно в тех случаях, когда врач имеет дело со специфической фобией, которая не сопровождается другими симптомами психических расстройств, наи­более эффективными обычно являются методы бихевио-ральной терапии. Некоторые примеры коррекции пове­дения детей этим методом приведены ниже, другие же можно найти в главе IX. Несмотря на эффективность этих мер, также необходимо учитывать непосредствен­но действующие факторы, связанные с особенностями

самого ребенка или его среды, и факторы, которые привели к возникновению страха. До тех пор пока и те и другие факторы не будут устранены, остается вероят­ность возобновления страха.

Примером случая, в котором оказалось достаточ­ным применение одних только методов бихевиораль-ной терапии, является случай шестилетнего Марти­на, родители которого обратились в клинику с жало­бой на фобию собак. В то время мальчик был на­столько напуган собаками, что мать не могла брать его с собой ни за покупками, ни в гости, ни на прогулку. Несколько раз Мартин, пугаясь встречи с собакой на тротуаре, выбегал на проезжую часть дороги, не обращая внимания на движущийся транспорт. Если собака приближалась к нему, он кричал, плакал и убегал. Впервые страх собак по­явился у Мартина в возрасте одного года. В это время он постоянно пугался двух больших и шум­ных охотничьих собак, гуляющих в соседнем са­ду. Собаки никогда не нападали на Мартина, но они опирались лапами на забор, рычали и лаяли на него. Мартин либо в ужасе замирал, пронзи­тельно крича, либо в слезах стремительно вбегал в дом. Протесты, выражаемые родителями соседям, были напрасны. Так продолжалось до тех пор, пока Мартину не исполнилось 3,5 года. Мартин оставался спокойным, если ему на глаза попадались изобра­жения собак, но он становился встревоженным и начинал кусать ногти, увидев собаку в фильме. Ро­дители попытались приучить его к собакам с по­мощью щенят, но это обернулось неудачей, когда в результате неловкой попытки Мартина завязать дружбу с одним из них тот куснул его так, что мальчик испугался. В остальном Мартин был до­статочно благополучным ребенком, без каких бы то ни было проблем. Он слегка стеснялся в новых ситуациях и раньше в течение нескольких недель отказывался от школьных завтраков. Однако эта трудность вскоре была преодолена, и он выглядел веселым и дружелюбным мальчиком. Ему никогда не приходилось разлучаться со своей семьей, и оба родителя были тонкими людьми, искренне любя­щими сына и лишенными каких бы то ни было страхов. В их семейных отношениях отмечались

небольшие трудности, но у каждого из них был хо­роший контакт с ребенком.

В данном случае, безусловно, требовалось лечение фобии, поскольку она существенно осложняла жизнь мальчика. Вместе с тем эта проблема носила обособ­ленный характер, и причины ее возникновения скорее были связаны с неблагоприятным опытом общения с собаками, приобретенным Мартином в раннем детстве, а не с какими-то другими особенностями его жизни. Было решено проводить коррекцию этого расстройства с помощью метода десенсибилизации. Это прежде всего подразумевает построение иерархии наиболее и наи­менее страшных ситуаций. У Мартина совсем не вызы­вали тревоги изображения собак или каких-то других животных. Легкое напряжение вызывалось маленькими пушистыми животными, такими, как морские свинки. При виде же любой живой собаки у мальчика возни­кало сильное беспокойство, которое достигало своего пика, если животное было большим и, быстро двигаясь, приближалось к ребенку. Лечение после того, как тера­певт познакомился с ребенком и завоевал его доверие, состояло в создании условий для привыканий ребенка к ситуациям, в которых возникали лишь легкие тре­вожные состояния. Затем эти ситуации очень незначи­тельно изменялись. Таким образом ребенку предостав­лялась возможность медленно двигаться по иерархии ситуаций, испытывая на любой из ее ступеней не более, чем легкую тревогу. Обычно бывает полезным вклю­чать в этот процесс некоторую деятельность ребенка, которая уменьшает тревогу. Такой деятельностью может быть релаксация (ей следует научить ребенка), или же это может быть что-то вроде сосания конфет или шоко­ладки. По сути, подобная процедура представляет собой всего лишь более сложный вариант хорошо изу­ченной семейной «терапии» фобий собак, когда детей приучают к щенкам до того, как они встречаются с взрослыми собаками. Однако данный метод опирается на тщательно проградуированные ситуации, обеспечи­вающие постоянное прогрессивное движение вверх по ступеням иерархии — движение, при котором ре­бенок никогда не испытывает страха. Лечение Мартина состояло в том, что ему показывали живых животных, размер и сходство с собаками которых постепенно возрастали. Это были морские свинки, крысы, кролики,

обезьяны, овцы, козы. В каждом случае для уменьше­ния тревоги использовались либо шоколад, либо по­глаживание животного. Во время пятой из ежедневных встреч с терапевтом ребенку показали маленькую по­слушную собаку, постепенное приближение к которой подбадривалось терапевтом. В более поздних занятиях использовались маленькие живые собачки, а в по­следних — большие псы. Сначала собаки находились на поводке, который держал терапевт, потом их спуска­ли с поводка, а затем за поводок их держал уже сам Мартин. Детальное обсуждение методов лечения было проведено и с родителями Мартина. Это было сделано для того, чтобы они могли аналогично проградуировать контакты ребенка с животными и следить за тем, чтобы он не встречал животных до тех пор, пока не станет готов к встрече с ними. К концу лечения, приблизительно после десяти еженедельных занятий, Мартин стал по собственному желанию подходить и гла­дить маленьких собачек. Последовавшее через 6 меся­цев обследование показало, что достигнутые в его пове­дении улучшения закрепились. Теперь он прекрасно ладил с собаками и не испытывал никаких проблем, отправляясь на улицу. Мальчик пугался собак лишь в те моменты, когда неожиданно перед ним появля­лась спущенная с привязи собака. Поскольку Мартин сильно пугался собак, лечение осуществлялось в усло­виях клиники, его проводил психолог. Однако в более легких случаях подобная процедура может осущест­вляться родителями по совету психолога. При этом будет отсутствовать необходимость посещения клиники самим ребенком.

Иногда фобия может меньше зависеть от опре­деленных обстоятельств или же могут быть обна­ружены непосредственно действующие причин­ные факторы, которые также требуют устране­ния. В качестве примера рассмотрим случай с 10-летней Энн, родители которой обратились в кон­сультацию из-за того, что девочка вот уже 3 меся­ца, с момента нового семестра, отказывалась по­сещать школу. Она к тому же жаловалась на страх темноты и была озабочена мыслями о смерти. Трудности возникли в конце предыдущей четвер­ти, когда Энн было сделано замечание за разговор с ее очень близкой подругой. Учительница реши-

ла посадить девочек отдельно, и Энн пришлось сесть рядом с мальчиком, который ей совсем не нравился. На следующий день Энн чувствовала себя испуганной и тревожной, она отправилась в школу лишь после того, как за ней зашла подру­га. Затем она заболела тонзиллитом и уже не по­сещала школу в последние три дня четверти. Когда в начале следующей четверти наступило время вновь приступать к учебе, Энн стала очень расстроенной, плакала, пряталась за мебелью и от­казывалась идти в школу. Она жаловалась на головокружение и боли в животе, и ее оставили дома. То же самое случилось и на следующее утро, но на этот раз мама отвела дочь в школу. Оттуда девочка убежала домой. Так продолжалось в тече­ние четырех дней, и затем матери удалось заста­вить Энн остаться в школе. Через несколько часов ее отпустил домой учитель, поскольку девочка по­жаловалась на боли. Врачи посоветовали не по­сылать девочку в школу, и она пробыла дома в течение всего оставшегося от четверти времени. При этом она чувствовала себя хорошо и была вполне счастливой, с удовольствием играя с жив­шим по соседству младшим по возрасту ребен­ком. Энн также без страха играла на улице со сво­ей подругой, но, как только упоминалась школа, мгновенно начинала плакать и жаловаться на го­ловокружение и боли в животе. За то время, пока Энн была дома, у нее возникли нарушения сна, и она стала беспокоиться о том, что из-за болей в животе ей придется лечь в больницу, где она может умереть.

До пяти лет Энн была необыкновенно привя­зана к своей матери. Но она рано пошла в шко­лу, и это не сопровождалось никакими осложне­ниями. Через год у матери возникла депрессия, и некоторое время отец жил вне семьи. Это не ока­зало неблагоприятного влияния на Энн. Разви­тие Энн было нормальным, и она хорошо учи­лась в школе. Однако она очень беспокоилась из-за уроков математики и чрезвычайно старатель­но выполняла домашнюю работу. Энн была жиз­нерадостным, дружелюбным ребенком, но она находилась в сильной зависимости от своей са-

мой близкой подруги. Девочки были неразлуч­ными в школе.

Мать Энн была напряженной, тревожной жен­щиной, у которой после рождения Энн трижды отмечались повторения депрессии. У нее были хорошие отношения с дочерью. Отец Энн был упрямым, несговорчивым, самоуверенным и не признающим авторитетов человеком. Он очень любил дочь. Брак родителей Энн в момент кон­сультирования был благополучным, и семью объ­единяло множество совместных дел. Во время обследования девочка держалась несколько на­пряженно и тревожно, но говорила свободно. Энн выражала беспокойство по поводу арифме­тики, сообщив, что этот предмет ей дается труд­нее, чем другим детям, и что она не успевает усваи­вать материал на уроках.

Непосредственной причиной отказа Энн от посе­щения школы было то, что ее отсадили от подруги, а не ее переживания по поводу уроков арифметики (исследование, кстати, показало, что на самом деле у нее имелось достаточно математических знаний). Некоторые особенности прошлого семьи (депрессия матери, серьезная болезнь отца и семейная дисгар­мония на ранней стадии брака), вероятно, частично способствовали возникновению предрасположенно­сти Энн к эмоциональным переживаниям. Однако в момент проведения консультации ребенка они не представлялись самыми важными. У Энн отмеча­лась незначительная зависимость от матери и неко­торое нарастание тревожности в моменты расстава­ния с ней. Однако эти черты не были ярко выражен­ными, и она легко уходила играть с друзьями. Вре­мя возникновения отказа от посещения школы и тре­воги по поводу ее посещения дали основание пред­полагать, что наиболее важное значение в происхож­дении проблем Энн имеют факторы, связанные со школьной ситуацией. Ощущение боли в животе ожи­вили страхи ребенка, вызванные болезнью отца, но страхи возникли после отказа от посещения школы, а не предшествовали ему. Это позволило считать при­роду данных страхов вторичной. Впервые ребенка при­вели в клинику в начале школьных каникул, соответ­ственно оставалось две недели до начала занятий.

В течение этого времени терапевт поговорила с класс­ной учительницей Энн, которая согласилась позво­лить девочке снова сесть рядом с подругой. Энн про­шла интенсивный курс математики, в котором устра­нялись имеющиеся у нее ошибки в усвоении мате­риала и результатом которого был существенный рост ее уверенности в себе и очевидное улучшение мате­матических способностей. В течение некоторого вре­мени Энн принимала снотворное. Это нужно было для того, чтобы восстановить нормальный сон ребен­ка. Специальный консультант — работник социаль­ной службы — работал с матерью девочки, помогая ей преодолеть ее собственные волнения по поводу со­стояния дочери, а также помогая находить наилуч­шие пути обращения с Энн в те моменты, когда она по утрам перед посещением школы пугалась и рас­страивалась. Через две недели девочка пошла в школу. Туда ее отвела мать, и она была тепло встре­чена школьным учителем (этот учитель последние два года вел занятия в классе Энн и нравился девоч­ке). Вначале она каждый день приходила домой обе­дать, после чего мать вновь отводила ее в школу. Энн снова сидела рядом со своей подругой и без ка­ких бы то ни было сложностей быстро адаптиро­валась к школе. В течение следующего месяца по утрам у нее иногда возникали боли в животе, но этим болям практически не придавалось никакого значения, и они никогда не служили препятствием для посещения школы. Она приходила на консульта­цию еще три раза и каждый раз производила впечат­ление живой и счастливой девочки. Результаты последовавшего через год контрольного обследо­вания показали отсутствие каких бы то ни было осложнений.

Как у Мартина, так и у Энн возникновение эмо­циональных расстройств было связано с достаточ­но определенными условиями и эффективность ле­чения была яркой, быстрой и длительной. Конечно, это удается далеко не всегда, даже если терапевту приходится иметь дело с каким-то одним симптомом.

В качестве примера другого рода рассмотрим элективный мутизм. Элективный мутизм встречает­ся гораздо реже, чем фобия собак или отказ от по­сещения школы, но он представляет интерес, по-

скольку обычно очень тесно связан со школьной си­туацией, а его лечение является примером другого

подхода в терапии.

Элективным мутизмом называется такое состоя­ние, когда ребенок владеет речью, но пользуется ею только в определенных ситуациях (59). Чаще всего ребенок нормально общается с близкими и друзья­ми, но отказывается разговаривать в школе. Умерен­ное проявление элективного мутизма достаточно часто встречается в качестве преходящего симптома адаптации стеснительных детей к началу обучения в школе. Бывает, что в этой новой и стрессогеннои ситуа­ции они или совсем не разговаривают, или говорят ше­потом, или произносят лишь отдельные слова. По­степенно, по мере того как такие дети привыкают к школе и заводят друзей, они становятся менее на­пряженными и начинают говорить гораздо больше. Причем для этого не требуется никаких специаль­ных мер. Однако у очень ограниченного числа детей подобное расстройство является более серьезным и длительным. В консультациях иногда приходится иметь дело с детьми, которые не разговаривали в шко­ле по нескольку лет. Элективный мутизм по своей природе является эмоциональным расстройством, но у некоторых детей он может быть связан с наруше­ниями речи, которые дают повод насмешкам и изде­вательствам со стороны других детей. Подобное сыграло некоторую роль в возникновении мутизма

Бригитты.

Родители девятилетней Бригитты впервые об­ратились к врачу из-за того, что девочка после первых двух месяцев обучения в школе переста­ла разговаривать там. В течение этих двух меся­цев дети смеялись над ней из-за ее иностранно­го акцента и легких трудностей произношения. Когда девочка уже училась во втором классе, в консультации ей пытались помочь методом инди­видуальной психотерапии. Это лечение продол­жалось в течение двух лет и не привело ни к ка­кому улучшению ситуации. Тогда родители ста­ли приглашать домой ее учительницу, надеясь, что это сможет помочь. Действительно, это не­сколько помогло, и Бригитта стала разговари­вать с учительницей во время обеденных переры-

вов, но только если они находились наедине. Вне школы Бригитта разговаривала нормально и быстро. Она была живой и популярной среди дру­гих детей, и у нее никогда не было недостатка в друзьях. Она легко ладила со своими родителя­ми и была с ними в теплых отношениях. Боль­шую часть времени она была жизнерадостна и счастлива, но у нее могли отмечаться минуты по­вышенного и подавленного настроения. Родите­ли Бригитты состояли во втором браке. Мать ле­чилась от депрессии после распада ее первого бра­ка, а у бабушки отца в прошлом отмечались «нервные срывы». В течение первых нескольких лет после рождения Бригитты отец ребенка дол­гое время находился в отъезде, и это были тяже­лые для всех времена. Отношения в семье про­изводили хорошее впечатление.

В душевной жизни Бригитты не отмечалось никаких признаков волнений по поводу разлуки с родителями, и она молчала в школе независи­мо от их присутствия или отсутствия. В классе она демонстрировала высокий уровень тревож­ности, но в других обстоятельствах она не являлась особенно тревожным ребенком. Из-за своего му­тизма она получала массу специальных приви­легий в школе, а также ей уделялось много вни­мания со стороны учителей. Она выражала свои потребности жестами, и ее мутизм никак не влиял на ее дружеские отношения с детьми. Уровень ее интеллектуального развития был хорошим, и ее успехи в школе отвечали требованиям учите­лей.

В данном случае мы имели дело с элективным мутизмом, связанным с высоким уровнем специфи­ческой тревоги, возникающей в школьной ситуации. Возникновение этого состояния могло бы быть спро­воцировано насмешками других детей над речью девочки, когда она впервые приступила к обучению в школе, но остается неясным, почему это привело к такому выраженному отказу от речи. Тем не ме­нее состояние возникло, и в момент консультирова­ния создавалось впечатление, что сохранению мутиз­ма способствовали те преимущества, которые дава­ли Бригитте ее школьные привилегии; то, что та-

ким образом ей удавалось избегать стрессов, и то, что, на удивление, подобный симптом ей совсем не мешал. При определении тактики лечения было яс­но, что поиск дополнительных причин, вызвавших элективный мутизм Бригитты, не даст никакой по­лезной информации. Более целесообразной представ­лялась работа с факторами, которые действуют не­посредственно и играют роль подкрепления мутиз-ма. Было решено применить бихевиоральныи под-, ход. В соответствии с этим следовало максимально поощрять Бригитту за активное использование ре­чи в школе и параллельно лишить ее тех пре­имуществ, которые она приобрела благодаря мутиз-му. Из-за высокой тревожности девочки было не­обходимо обеспечить очень комфортную и доброже­лательную ситуацию, в которой ее впервые долж­ны были попросить заговорить. Для того чтобы по­нять, как это лучше сделать, терапевты несколько раз встречались с ребенком, ее родителями и со школьной учительницей. Первой задачей было снять напряжение Бригитты в школе, чтобы она смогла сама заговорить с учительницей во время обеденно­го перерыва, а затем с помощью поощрений и на­град стимулировать ее больше разговаривать в дру­гих ситуациях. Был использован подход постепен­ного усложнения ситуации, в котором вначале один ребенок, а затем несколько детей присутствовали на беседах Бригитты с учительницей, происходя­щих во время обеденного перерыва. В классе от нее вначале требовался только отклик «да» во время утренней переклички по журналу, а затем шаг за шагом ее поощряли к произнесению большого ко­личества слов. Поскольку тихая речь меньше пуга­ла Бригитту, ей позволили разговаривать шепотом, и только позже ее стали просить говорить нормаль­ным голосом.

Для того чтобы облегчить весь процесс, было решено разработать специальную систему очков, с помощью которой школьный учитель Бригитты выставлял девочке специальные баллы, причем наи­меньший балл выставлялся за простой отклик «да» при утренней проверке в классе и гораздо более вы­сокий балл выставлялся за чтение на уроке вслух. Полученные девочкой баллы затем сообщались ро-

дителям, которые в соответствии с успеваемостью дочери одаривали ее деньгами, сладостями, игруш­ками и т. д. К концу первой четверти обучения по этой схеме Бригитта стала достаточно хорошо пользо­ваться речью в классе. Она отвечала на вопросы, а иногда могла даже обратиться с просьбой или всту­пить в беседу. По мере улучшения ее состояния шкала баллов постепенно изменялась таким обра­зом, что ей приходилось все больше говорить для того, чтобы заработать свои баллы. Она впервые стала оставаться в школе на время обеда, смогла читать вслух в классе и захотела устроить праздно­вание своего дня рождения. Она по-прежнему стес­нялась собственной речи, но была в состоянии само­стоятельно справиться со своими волнениями.

В примененной в данном случае тактике лече­ния сознательно игнорировались лежащие в отда­ленном прошлом причины возникновения расстрой­ства. Вместо этого внимание терапевтов было на­правлено на изменение ситуационно обусловленных обстоятельств, способствующих отказу ребенка от использования речи. Важным моментом оказалось желание Бригитты говорить и тот факт, что ее лег­ко удалось привлечь к разработке программы кор­рекции. Наибольшая ответственность в процессе ле­чения пришлась на долю классной учительницы Бригитты, которая проявила тонкое понимание тех моментов, когда следовало принимать решение об усилении или ослаблении оказываемого на Бригит­ту давления. Это очень удачно иллюстрирует значе­ние переноса лечения из консультации в ту ситуа­цию, в которой возникает проблемное поведение ре­бенка. Школы не слишком тесно сотрудничают с консультациями, а учителя могли бы значительно помочь детям с эмоциональными расстройствами и нарушениями поведения, если бы получали соответ­ствующие рекомендации от специалистов.

Депрессия

Страдания и ощущение печали, потеря аппети­та, бессонница, уход от социальных контактов, раз­дражительность, ослабление интересов и способно-

сти к концентрации, а также озабоченность жалоба­ми на физическое состояние являются обычными проявлениями депрессивных расстройств у взрос­лых и подростков. У детей, не достигших переходно­го возраста, может наблюдаться похожая клиниче­ская картина, которая, однако, является менее чет­кой. По этой причине среди психиатров до сих пор нет единого мнения относительно того, насколько распространены среди детей депрессивные состоя­ния и в чем они проявляются, если не принимают характерной для депрессии взрослых формы. Факты, которые могли бы дать ответы на эти вопросы, еще недостаточно убедительны. Согласно лонгитюдиналь-ным исследованиям, дети, имеющие эмоциональное расстройство в предпубертатном периоде, далеко не всегда, вырастая, страдают депрессивными состоя­ниями. Согласно ряду исследований, многие эмоцио­нальные расстройства детского возраста снимают­ся антидепрессантами. Но таких исследований не­много, и их интерпретация вызывает некоторые со­мнения. Если попытаться обобщить имеющиеся огра­ниченные факты (157), то можно прийти к заключе­нию, что тяжелые формы депрессии чрезвычайно редко встречаются среди детей, не достигших под­росткового возраста. Более легкие варианты депрес­сивных нарушений, конечно же, возникают и у де­тей, но они, вероятно, встречаются в детстве менее часто, чем в подростковом возрасте или у взрослых. Вместе с тем отмечающиеся у детей депрессивные расстройства обычно несколько отличаются от анало­гичных расстройств взрослых.

Депрессивные расстройства у детей более привяза­ны к специфическим ситуациям, значительно легче проходят и менее часто сопровождаются потерей веса и общим замедлением физиологических процессов в ор­ганизме. Вместе с тем симптомы переживания страда­ний и чувства собственной «несчастности» очень часто наблюдаются у детей как составная часть расстройств иного типа, как эмоциональной, так и поведенческой

природы.

У детей, так же как и у взрослых, в возникнове­нии депрессивных состояний важную роль играют гене­тические факторы, но влияние факторов среды не менее существенно. Наиболее серьезным обстоятельством, ко-

торое способствует началу депрессии, представляется прекращение близких связей или отношений (156). Связанные с разрывом переживания могут возникать непосредственно в момент разрыва и приводить к немед­ленному возникновению депрессии, но их действие может сказываться и позже, когда годовщины разры­вов, смертей или аналогичные им обстоятельства при­водят к оживлению воспоминаний об утрате. Сказан­ное можно проиллюстрировать на примере случая с мальчиком-подростком, избегающим социальных контактов, которого пришлось поместить в больницу с весьма серьезным депрессивным расстройством, воз­никшим у него после внезапной смерти отца. Он попра­вился в течение двух месяцев, но на следующий год за неделю, предшествующую годовщине смерти отца, снова погрузился в состояние тяжелой депрессии и воз­буждения, и ему опять срочно потребовалось лечение. Во время второй годовщины со дня смерти отца его депрессивное состояние было относительно легким и длилось несколько недель, после чего он вскоре попра­вился.

Далеко не все дети с депрессивными состояниями нуждаются в антидепрессантах. Когда же в подобных случаях детям назначают лекарства, их прием необхо­димо совмещать с некоторыми формами психотерапии, уменьшающими влияния социальных факторов окру­жающей среды, которые развивают депрессию. По­добное, к примеру, произошло в случае с Барбарой. Барбара — девочка подросткового возраста — была обследована в консультации после того, как ее отослали домой из интерната, в котором у нее стал отмечаться исключительно низкий фон эмоциональ­ного настроения. Приблизительно за восемь месяцев до этого события она рассталась со своей близкой подругой, что вызвало у нее горькие переживания. Вскоре после этого она стала плохо спать, потеряла аппетит, стала тревожной и депрессивной. Ей каза­лось, что она чем-то больна, и ее удалось лишь частично разубедить, когда после обследования у нее не было обнаружено никаких признаков отклоне­ний от нормы. Ей казалось, что она теряет контроль над своими ногами и постоянно проверяла, сохраня­ется ли у нее способность ходить. К концу школьного семестра состояние девочки улучшилось, хотя оно

и не стало прежним. Следующий семестр прошел довольно спокойно, хотя временами она становилась тревожной и ее настроение падало, особенно в те моменты, когда она вспоминала о подруге. В течение весенних каникул вновь возникло чувство депрес­сии. На пасху* у нее возникло сильное чувство вины, и ей стали приходить в голову мысли о том, что, если она не совершит определенные действия, произойдет что-то ужасное. Она начала молиться и чувствовать необходимость загладить вину за свои незначительные проступки. Также она стала с беспокойством относиться к употреблению мяса по пятницам. У нее возникли навязчивости в форме проверок сделанного, и временами что-то заставляло ее трогать листья или держаться за дерево, чтобы предотвратить несчастье. Она признавала такое по­ведение глупым, но ощущала, что делает это под каким-то давлением. Самой себе она казалась очень плохой и обвиняла себя во всевозможных проступ­ках. В то же самое время она отдавала себе отчет в глупости и ненадобности многого из того, что она де­лала. Периоды плохого настроения продолжали пов­торяться. Иногда Барбаре казалось, что так дальше продолжаться не может, и она подумывала о при­еме снотворных таблеток. В течение всего времени она довольно убедительно продолжала сохранять внешнее спокойствие. Ей хотелось поделиться своими переживаниями с родными, но в тот момент это было затруднено, так как в семье находились посто­ронние люди. Она беспокоилась по поводу возвра­щения в школу и думала, что у нее никогда уже снова не будет друзей (хотя на самом деле их у нее было много). Прошла приблизительно одна неделя нового учебного семестра, но затем по мере того, как усиливалось депрессивное состояние Барбары, неприятные мысли и навязчивые состояния стали появляться у нее чаще. Барбара все время думала о том, что, если она не наведет порядок в собст­венных мыслях, бог никогда не простит ее. В кон­сультации Барбара выглядела тревожной, напря­женной, очень нерешительной, неуверенной в себе

* Пасха — религиозный праздник, с которым связаны каникулы в американской школе. — Прим. ред.

и склонной к самоуничижению. Несмотря на это, она говорила легко и открыто, и было видно, что эта девочка обладает незаурядными интеллектуаль­ными способностями.

Ранее у Барбары не было эпизодов эмоцио­нальных нарушений, за исключением короткого периода в возрасте 8 лет, когда она вдруг стала очень тревожной. Она была чрезвычайно добросо­вестной девочкой, всегда заботливой и вниматель­ной, что вызывало хорошее отношение других людей, однако, несмотря на свой в общем кипучий и откры­тый характер, близких дружеских отношений с дру­гими у нее не было. Отношения в семье в целом были нормальные, однако много забот вызывала старшая сестра Барбары, которая с рождения была физически и умственно неполноценной. Мать очень беспокоилась по поводу сестры и во время эмоционального расстройства Барбары находилась в состоянии некоторого напряжения. Мать всю себя отдавала Барбаре, и, когда у девочки воз­никла депрессия, мать в каком-то смысле чрезмерно погрузилась в эту ситуацию, ее собственное чувство тревоги, вины и напряжения, связанные с депрес­сией дочери, стали достаточно очевидны. Несколько лет назад сама мать страдала депрессивным расстройством, потребовавшим лечения. Таким образом, у Барбары имело место депрессив­ное расстройство с некоторыми вторичными чертами навязчивого поведения, которые проявлялись в раз­мышлениях о боге и принудительном дотрагивании до вещей. Сопутствующие ее состоянию потеря веса и нарушение сна являлись чертами депрессии, особенно характерными для подросткового и взрослого периода жизни. Также типичными для депрессивного расстрой­ства являлись ипохондрические страхи неопределенной болезни, чувство вины и самообвинения. Обращение Барбары к молитвам и возникновение у нее чувства ви­ны по поводу «съедаемого по пятницам мяса» являлись следствием пристрастия к религии, которое часто сопро­вождает депрессию. В данном случае это, вероятно, усиливалось тем фактом, что члены семьи были актив­ными католиками, хотя сама Барбара ранее не была особенно религиозной. Депрессия в какой-то степени может проявляться у членов одной и той же семьи,

и возможно, что генетические факторы сыграли важную роль в возникновении у Барбары предрасположенности к депрессии. Тем не менее непосредственной причиной к депрессии явились факторы окружающей среды. Как уже отмечалось, в ряде исследований показано, что появление депрессии особенно вероятно после пре­кращения определенных близких взаимоотношений. Это наиболее очевидно в случаях возникновения тяже­лых переживаний из-за утраты близких людей, но сходные состояния также могут отмечаться у людей, которые теряют друзей или родственников, переезжая в другую часть страны. В случае с Барбарой внезап­ное прекращение давней дружбы с другой девочкой, несомненно, сыграло свою роль в возникновении де­прессии. Эта ситуация была особенно стрессогенной из-за склонности Барбары к установлению властных, полностью поглощающих отношений с другими людьми. Вдобавок ко всему в это время мать также переживала собственный очень напряженный период, ее волнение резко усилилось, когда она обнаружила возникшие у Барбары осложнения. Возможно, что ин­тенсивный контакт с сильно встревоженной матерью способствовал усилению уже возникшего депрессивного состояния. Считается, что начало переходного воз­раста и типичное для него напряжение отношений подростков со взрослыми увеличивают риск возник­новений эмоциональных расстройств. Это также сыгра­ло свою роль в происхождении депрессии у Барбары. В развитии депрессивных расстройств существует особый момент, когда они становятся самосохраняю­щимися. Депрессия Барбары уже достигла этой стадии, и поэтому было необходимо провести курс лечения антидепрессантами. Барбара из-за своего состояния не могла учиться в школе, поэтому ей было предписано оставаться дома. С Барбарой и ее семьей был проведен также курс психотерапии. Один психотерапевт работал раз в неделю с Барбарой, а другой — с ее родителями. В течение следующих четырех недель состояние Барба­ры постепенно улучшилось, и вскоре она снова смогла вернуться в школу. Мать Барбары достаточно хорошо осознала ту роль, которую сыграли ее озабоченность проблемами Барбары и слишком высокие ожидания (возросшие из-за неполноценности другой дочери). Ей удалось несколько изменить свое поведение, и в доме

ослабло напряжение, хотя настроения и матери, и Бар­бары все еще не были стабильными и оказывали влия­ние друг на друга. В школе у Барбары появилась новая подруга, что также сыграло положительную роль, однако на этот раз отношение Барбары к подруге было менее властным и составляло часть более широ­ких отношений с друзьями. После двух месяцев лече­ния встречи психотерапевтов как с Барбарой, так и с ее матерью стали более редкими, а антидепрессанты были отменены через 5 месяцев после первого консультиро­вания девочки. Ее состояние оставалось нормальным и год спустя. И хотя Барбаре и в школе, и дома случа­лось переживать минимальные напряжения или чувст­вовать некоторую неопределенность, она сама хорошо справлялась с этими настроениями, не демонстрируя никаких признаков депрессии.