Технология семейной терапии детей и подростков, склонных к агрессии

Семейная терапия рассматривается как метод восстанов­ления функционального единства семьи путем нормализа­ции отношений и психического здоровья ее членов. Она со­стоит из семейных обсуждений и совместной терапии боль­ного и родителей.

Основные задачи семейной терапии формулируются учеными, работающими в этой области (А. И. Захаров, Э. Г. Эйдемиллер и пр.), следующим образом:

• содействие всем членам семьи в разрешении их про­блем;

• осознание родителями причин болезненного состояния ребенка и формирование у них настроя на его терапию;

• совместные обсуждения с родителями задач терапии;

• параллельная работа с детьми и родителями;

• перестройка их отношений, практическое обучение адекватным формам межличностных отношений.

После обследования семьи специалист устанавливает так называемый семейный диагноз, в котором обобщает психопатологические, личностные и социально-психологи­ческие особенности исследуемой семьи. Особое внимание обращается на:

1) недостаточное исполнение членами семьи своих со­циальных ролей;

2) низкую продуктивность совместной деятельности;

3) наличие большого количества неразрешенных про­блем;

4) наличие большого количества явных или скрытых конфликтов.

Специалист, ребенок и родители составляют малую груп­пу, с которой проводятся сеансы терапии. Первые сложности могут начаться уже на этапе знакомства: большинство роди­телей ожидают, что специалист, поддерживая их, будет за­ставлять детей выполнять их требования. Они начинают пря­мо или косвенно предписывать специалисту свой план дей­ствий, вовлекая его в семейные конфликты. Однако работа специалиста заключается в содействии развитию семейных отношений и понимании всех участников конфликта. Он вы­ступает не как судья, а как посредник в проблемах семьи, его основная задача — помощь ребенку, дезадаптация которого обусловлена в том числе и неблагоприятно сложившимися се­мейными отношениями. Поэтому специалисту необходимо соблюдать нейтралитет, который должен быть не сдержанным и эмоционально холодным, а теплым, эмпатическим.

Особое внимание нужно обратить на позицию того ро­дителя, который не посещает специалиста и отрицательно относится к лечению ребенка: при доминировании в семье он может свести на нет весь эффект терапии. Для преду­преждения подобного отношения нужно при беседе с обо­ими родителями лишний раз подчеркнуть необходимость лечения ребенка.

А. И. Захаров (1999) считает, что в зависимости от отноше­ния к работе с ребенком всех родителей можно разделить на тех, которые придают серьезное значение психическому здо­ровью своих детей и обеспокоены их состоянием (чаще все­го это мать, сама страдающая неврозом и испытывающая чувство вины за поведение ребенка). Другая группа — родители, которые не осознают своей ответственности и занимаются лечением детей только по настоянию врачей-педиатров, вос­питателей, логопедов и других специалистов. В таких случа­ях необходимо заинтересовать родителей в оказании помо­щи ребенку, и здесь успешность работы в значительной мере зависит от их культурного и нравственного уровня.

Каким бы ни было установочное отношение родителей, специалист при первой совместной беседе подчеркивает не­обходимость тесного сотрудничества. К положительному на­строю и успокоенности родителей приводят целенаправлен­ное участие специалиста в проблемах семьи и предоставление условий для индивидуального изложения ими своих затруд­нений. Нередко родители сами нуждаются в проведении коррекционных мероприятий (релаксация, внушение и пр.).

Если родители не выполняют предложенных рекоменда­ций, их нужно предупредить о том, что эффект терапии бу­дут неважный — не из-за плохой квалификации специалис­та, а из-за постоянной истощающей нервные силы ребенка семейной ситуации. В таком случае проводится только симп­томатическое лечение, а суггестивные техники и групповая терапия исключаются.

Достижение успеха семейной терапии происходит в ре­зультате:

— осознания родителями причин агрессивного поведе­ния ребенка;

— влияние семейных проблем на поведение ребенка;

— паритетного участия всех членов семьи в процессе психокоррекции;

— выполнения рекомендаций специалиста;

— соблюдение семейного мира в период проведения коррекционных мероприятий;

— сочетания семейной терапии с индивидуальной и груп­повой формами помощи.

Эффективным средством коррекции ригидных установок родителей будет достижение улучшения в состоянии ребен­ка: у них возрастет заинтересованность в его лечении и вос­приимчивость к советам специалиста. Если же их отношение не меняется и они продолжают эксплуатировать ребенка в угоду своим завышенным притязаниям, то прогноз стано­вится неблагоприятным.

Для детей и подростков с агрессивным поведением из се­мей группы риска характерны следующие типы «трудных» родителей:

1. Родители с паранойяльным настроем с недоверием относятся к психологическому методу лечения, насторо­женно воспринимают действия специалиста и не допуска­ют его к обсуждению проблем семьи и отношений с ребен­ком. Они часто считают ребенка либо хулиганом, либо не­излечимо больным.

2. Авторитарные родители склонны сами предопреде­лять тактику терапии. Как и родители с паранойяльным на­строем, они излишне требовательны, нередко переходят от одного специалиста к другому. Однако изменить свое отно­шение к ребенку они неспособны и часто уклоняются от рассмотрения своих проблем. Чаще всего так поступают от­цы, расценивая вмешательство специалиста как подрываю­щее их мужской авторитет.

3. Родители с истерическими чертами личности нередко требуют большего внимания к себе, чем к ребенку. В их сло­вах обычно звучат жалобы на судьбу, трудности жизни, неред­ко одинокие истеричные матери заявляют, что специалист — их «последняя надежда». Чаще всего они сознательно или бес­сознательно рассчитывают на внимание специалиста к себе и могут часами рассказывать о своих неприятностях.

4. Эгоцентрически-защитные установки родителей заклю­чаются в опасениях и страхе утратить влияние на ребенка при уменьшении его зависимости в случае улучшения состояния. Тогда исчезают основания для тревоги за ребенка и они оста­ются один на один собственными неразрешенными личност­ными проблемами. В таких случаях родители бессознательно боятся приходить к специалисту, опасаясь уменьшения свое­го влияния на ребенка. Иногда это может привести к прекра­щению лечения под какими-либо благовидными предлогами. Кроме того, беспокойство по поводу состояния ребенка ино­гда бывает единственной общей точкой согласия между роди­телями, единственной формой их общения.

5. Эмоциональная неотзывчивость родителей. Она про­является в отношении к просьбам специалиста принести предметы рисования и игры на занятия с ребенком. Родите­ли «забывают» эту просьбу, в чем проявляется их скупость, нежелание, чтобы игрушками пользовались другие дети. Они обычно не приглашают в гости к своему ребенку сверстни­ков, выдвигая под предлогами возможности заражения ин­фекционными заболеваниями, шалости, шум, опасения по­вредить вещи или игрушки.

6. Эмоционально неустойчивые и нетерпеливые роди­тели. Они либо неспособны осознать и задачи помощи ре­бенку, и выдержать сам процесс терапии, либо слепо согла­шаются с любыми советами специалиста, даже с такими, ко­торые не в состоянии осуществить.

Во всех случаях отношение родителей к задачам семейной терапии является индикатором их отношений к ребенку и не только имеет диагностическое значение, но и показывает всю сложность осуществления на практике работы с семьей.

Семейные обсуждения обычно предшествуют собствен­но терапии детей. Но при далеко зашедшем конфликте ро­дителей, их «эмоциональном разводе» терапия может опе­режать обсуждения, т. к. улучшение в состоянии детей по­ложительно влияет на характер семейных отношений.

Семейные обсуждения результатов обследования начи­наются с изложения родителями своей точки зрения на причины возникновения нервного состояния у ребенка. Не­редко они отмечают отдельные недостатки в воспитании (эмоциональную неустойчивость, непоследовательность и пр.) и испытывают чувство вины, но не понимают истин­ных причин агрессивного поведения детей.

Перестройке семейных отношений способствует сооб­щение конкретных данных обследования, в том числе полу­ченных с помощью тестов. Для ригидных родителей это не­редко более убедительно, чем анализ их личностных отно­шений по данным клинического интервью и наблюдения. Полезно сообщение об опыте других семей.

При обсуждении специалист не должен использовать оценочных суждений, порицаний и обвинений в адрес чле­нов семьи. Если обсуждение построено грамотно, то актив­ность родителей возрастает, обсуждение протекает в виде диалога, который переходит в дискуссию. Цель дискуссии, которая проводится в спокойной и непринужденной обста­новке, — согласование общей точки зрения на воспитание ребенка, надо придерживаться активной позиции, но жела­тельно избегать директивного тона и предписаний.

Выслушав родителей, специалист излагает свое мнение о причинах возникновения агрессии у ребенка, затрагивая следующие моменты:

• обосновывает роль обоих родителей в терапии и необ­ходимость тесного сотрудничества со специалистом;

• подчеркивает необходимость согласованного участия родителей в вопросах воспитания, уменьшения из­лишней строгости и принципиальности, предоставле­ния детям большей самостоятельности и возможнос­ти для эмоциональной разрядки, игр, движений;

• рекомендует воздерживаться от дальнейших обострений семейных отношений, какими бы ни были их причины;

• показывает конкретную связь поведения ребенка с си­туацией в семье и характерологическими особеннос­тями родителей;

• анализирует происхождение затруднений в отноше­ниях с ребенком и намечает пути их устранения;

• отмечает, что повышенные и/или противоречивые требования родителей не соответствуют возможнос­тям детей и это является главным источником кон­фликта между ними;

• раскрывает взаимосвязный характер семейных про­блем, отрицая ответственность за состояние ребенка какого-либо одного члена семьи;

• обращает внимание на необходимость устранения препятствий для эмоционального контакта детей с другими членами семьи;

• отмечает нежелательность ограничения психомотор­ной активности детей и изоляции их общения со сверстниками;

• указывает на наличие нарушений не только у ребен­ка, но и у взрослых членов семьи;

• обсуждает тенденции некоторых родителей компен­сировать свои чувства внутренней неудовлетворенно­сти и напряжения за счет детей (без их присутствия).

В итоге дискуссии достигается общая точка зрения на при­чины агрессивного поведения ребенка и на способы коррек­ции его поведения. При этом главным является изменение от­ношения к ребенку.

При серьезном конфликте супругов обсуждения про­водятся раздельно. В этом случае раздельное обсуждение обычно начинается с доминирующего в семье родителя, рабо­та будет особенно успешной, если ребенок привязан к нему больше. В большинстве случаев этим лицом является мать, но если дети, особенно девочки, привязаны к отцу, то больший эффект будет от их совместного посещения специалиста. Вто­рой родитель в таком случае получает лечение параллельно и подключается к терапии ребенка по мере улучшения своего состояния.

Параллельно с терапией детей проводятся дополнитель­ные беседы с приходящими поочередно на прием матерью или отцом и в некоторых случаях с бабушками и дедушками. Беседы проводятся в то время, когда дети выполняют зада­ния специалиста.

В результате семейных обсуждений происходит выравни­вание отношений между родителями и изменение их взгля­дов на детей. В то же время у детей после нескольких сеансов направленной индивидуальной терапии наблюдается умень­шение агрессивных проявлений. Таким образом, обе стороны подготовлены для проведения совместной терапии, цель ко­торой заключается в повышении действенности перестройки семейных отношений в условиях, приближенных к реальным.

Основными ошибками, совершаемыми специалистами на этом этапе, могут быть:

— превышение своих полномочий;

— навязывание родителям и/или ребенку своего мне­ния;

— давление на ребенка с целью «сгладить или затормо­зить» проявления его темперамента или отдельных характерологических черт;

— подавление чувствительности ребенка или его эмоци­ональных реакций;

— недостаточный учет индивидуальности ребенка — его вкусов, взглядов, предпочтений;

— навязывание ребенку ответственности за проявление агрессивности.

Часто родители предпочитают говорить о проблемах отно­шений с ребенком в его отсутствие. При первых встречах это еще допустимо, т. к. ребенок также раскрывает перед спе­циалистом свои интимные переживания в беседах один на один. Однако в последующем необходима совместная тера­пия всех членов семьи. Отсутствие предвзятости в поведении специалиста, вера в возможность налаживания позитивных семейных отношений передаются участникам терапии и способ­ствуют их эмоциональному сближению. Родители, взаимодей­ствуя со специалистом, перенимают его стиль отношений с ре­бенком — внимательный, вдумчивый, откровенный и доброже­лательный. Специалист, в отличие от родителей, не торопит и не осуждает ребенка, не стремится наклеить на него ярлык «пло­хого» или «безнадежного», а находит у него положительные ка­чества, одобрительно относится к детской непосредственности и активности.

При первых совместных встречах обычно больше говорят родители, при последующих занятиях родители все более ориентируются на поведение специалиста и предоставля­ют большую активность ребенку. Для маленьких детей (3-10 лет) целесообразно проведение совместной игротерапии. После беседы ребенку предоставляется возможность са­мостоятельно поиграть, а затем игра проводится вместе с ро­дителем и специалистом. Темы для совместной игры могут быть самыми разнообразными, но инициатива в их выборе вначале принадлежит ребенку. Родители и специалист созда­ют эмоциональный фон для игры и участвуют в ней «на рав­ных» с ребенком, т. е. являются его партнерами. Как правило, игры проводятся в виде импровизации на ту или иную тему, предложенную поочередно ребенком, родителем и специали­стом. У маленьких детей (3-6 лет) могут применяться куклы, изображающие детей, взрослых, сказочных персонажей. Иг­ра может происходить за столом или небольшой ширмой, по обе стороны которой располагаются участники.

Итак, сначала играют в игру, предложенную ребенком. При этом специалист старается, чтобы один из персонажей был из сказки, в которой мальчишки отличаются агрессив­ным поведением (Петрушка, Буратино и пр.). Затем играют в игру, предлагаемую родителем. В этом случае игра может воспроизводить некоторые семейные проблемы, и опять-та­ки специалист должен незаметно направить игру так, чтобы эти проблемы прозвучали. После обсуждения сыгранного специалист предлагает свою игру — обычно это та или иная конкретная ситуация, в которой ребенок вел себя агрессив­но. Игра отражает ее с известной долей условности, и конеч­но, персонажи действуют более адекватно и успешно, чем в повседневной жизни.

Для более старших детей (7-10 лет) чаще используется не игротерапия, а психодрама: сначала разыгрываются сюже­ты, предложенные ребенком (обычно — что-либо из прочи­танного или виденного в кино или по телевизору). Затем -сцены из реальной жизни семьи, предложенные родителями и/или специалистом, причем они должны включать в себя агрессивное поведение ребенка. Разыгрывается также и ре­шение различных семейных конфликтных ситуаций, в кото­рых агрессивно ведет себя не только ребенок, но и взрослые.

Очень важно, чтобы проводилось не простое «проигрыва­ние» происшедших ситуаций, а чтобы эти ситуации неодно­кратно переигрывались с целью найти наиболее правильный вариант поведения всех участвующих в них. Также важно, чтобы, играя, родители и дети менялись ролями — это помо­гает лучше осознать свое поведение в реальной жизни, а так­же способствует развитию у всех членов семьи навыка не только руководства, но и подчинения.

Таким образом, специалист не говорит родителям, как по­ступить и что делать для выхода из критических ситуаций, а предлагает наглядные модели их решения. После неодно­кратных совместных игр отношение родителей и ребенка за­метно улучшаются и они начинают лучше понимать друг друга. Кроме того, специалист дает семье «домашнее зада­ние» — провести аналогичные игры на определенные темы в домашней обстановке, а на следующем занятии проводит обсуждение впечатлений о сыгранном. После совместной те­рапии родители более спокойно, внимательно, адекватно и последовательно относятся к детям. Как родители, так и де- ти могут лучше представить себя на месте друг друга, понять и изменить в нужную сторону свои отношения. Это позволя­ет успешнее провести дальнейшую индивидуальную психо­терапию больного.

Таким образом, в процессе семейной терапии последова­тельно решаются проблемы агрессивного ребенка, произво­дится коррекция отношений между ребенком и родителями, а заодно — и между родителями. Объединяющим семью фак­тором в этом случае является совместная деятельность всех ее членов, направленная на помощь ребенку.