Дефекты предоставления медпомощи

Термин"дефект предоставления медпомощи" чаще всего используется как синоним непредоставлению или ненадлежащему предоставлению медпомощи.

Эта категория - юридическая. При выявлении дефектов предоставления медпомощи наступает юридическая ответственность.

Дефект предоставления медпомощи - это ненадлежащее осуществление диагностических, в т.ч. дополнительных методов обследования, лечебных мероприятий по больному или неверная организации медпомощи, которые привели или могли привести к неблагоприятному результату медицинского вмешательства.

Субъектами есть надавачі медицинских услуг (не только врачи, а медицинские и фармацевтические работники, администрация ЛПЗ, средний медицинский персонал и т.п.).

Обязательным составляющими является вина, противоправный характер действий или бездеятельности медицинского работника, неблагоприятные следствия для жизни или здоровье пациента, причинно-следственная связь между действиями медицинского работника и следствиями для жизни и здоровье пациента.

Найістотнішими причинами дефектов предоставления медпомощи есть недостаточная квалификация медицинского работника, неполноценное обследование и поверхностное отношение к больному, недостатки в организации лечебного процесса то самой системы здравоохранения.

Среди медицинских специальностей, качество предоставления медпомощи в которых чаще всего оспорюється, есть хирургия, травматология и акушерско-гинекологическая служба. И это не удивительно, учитывая, во-первых, на степень опасности хіругічних и гинекологических заболевание, полученных травм и особенностей хода родов, а, во-вторых, інвазивність методов диагностики и лечение.

Важный фактор правовой квалификации дефектов предоставления медпомощи -наличие причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и отрицательными следствиями для здоровья или жизнь пациента.

В случае неблагоприятного результата лечения в каждом спорном случае необходимо учитывать исходное состояние здоровья пациента к медицинскому вмешательству (так называемый "паспорт здоровья") и после проведенного лечения.

Структура дефектов предоставления медпомощи:

Дефекты организации предоставления медпомощи (нарушение последовательности лечения, показаний к транспортировке, ведению медицинской документации) - 20-25%

Дефекты диагностики (несвоевременная диагностика, некорректная постановка диагноза, неправильное распознавание заболевания) - 60%

Дефекты лечения (назначение определенных медицинских манипуляций или лечебных средств, запоздалое лечение) - 15-20%.

Причины дефектов предоставления медпомощи:

Субъективные (отсутствие заинтересованного отношения к пациенту, недостаточная квалификация врача, неполный обзор, неправильная оценка клинических данных, отсутствие лабораторных и инструментальных исследований в динамике, несвоевременная проводка консультаций и т.п.)

Объективные (тяжелое состояние пациента, атипова картина развития заболевания, аллергическая реакция, запоздалое обращение за медпомощью, отсутствие условий лечения или диагностики, алкоголизация пациента и т.п.)

В основу классификации дефектов предоставления медпомощи положенные следующие критерии:

2. причины неблагоприятных результатов;

аспекты ответственности медицинских работников.

Критерии выявления дефектов предоставления медпомощи:

Стандарты и протоколы лечения

Механизмы управления качеством медицинской услуги (субъективные факторы - удовлетворение потребностей пациента, объективные факторы - улучшение состояния его здоровье)

"Доказательная медицина"

Врачебное самоуправление как инструмент независимого профессионального контроля за качеством медицинских услуг

Дітальніше алгоритм раскрытия медицинских преступлений мы рассмотрим на семинаре.

Деликатность, такт и внимание, с которыми врач относится к каждому больному, должны быть существенным образом дополненные, а точнее, усиленные сурового конфиденциальностью, полным неразглашением ведомостей, которые получил или узнал врач от больных и о больных. Это касается всей информации личного, интимного и любого другого порядка. В каждом врачебном кабинете, в каждой ординаторской недопустимая "передача" или "обмен" такими ведомостями о больных. На консилиуме или консультации обсуждается только сугубо медицинская программа и информация относительно конкретного больного, а если невозможно обойтись без личных, семейных ведомостей или тайн, то участники консультации или консилиума используют их только непосредственно с профессиональной целью и в дальнейшем ни в коем случае не разглашают.

Как в поликлинике, так и в стационаре анамнез целесообразно собирать в отдельной комнате. На обходах, обзорах, консилиумах в общих палатах не рекомендуется проводить любое обсуждение клинических данных. Обмен мнениями между врачами проводится в ординаторской, кабинете заведующего отделением и т.п..

Очень важно, чтобы медицинские ведомости о больных: анамнез или данные о ходе и прогноз заболевания в конкретных больных, о результатах патологоанатомических или любых других лабораторных и инструментальных диагностических исследований, операций, манипуляций, реанимационных мероприятий и т.п. не выходили за пределы медицинского учреждения, не "просачивались" (часто в искаженном виде) к посторонним людям, к широкой массе. Это является законодательной нормой.

Недопустимо и распространение таких ведомостей медицинскими работниками в круге своей семьи, друзей, знакомых, соседей и др.

Известные случаи, когда медицинские работники рассказывают дома своим близким, знакомым о событиях в больнице, об осложнении или трагических следствиях заболевания. В рассказах иногда анализируются ошибки, которые были допущены врачами в процессе ведения больных и ухода за ними. Порой врачи, не ознакомившись подробно с первичной документацией больного, прибегают к отрицательным комментариям в связи с выводом патологоанатома, справками о смерти І т. ін. Итак, практика свидетельствует, что источником большого количества сетований и жалоб на работу медицинских учреждений бывает самое такое "просачивание" и извращение служебных профессиональных данных и ведомостей.

В процессе общения с больным перед врачом приоткрывается его внутренний мир. Доверившись врачу, больной имеет не только юридическое, а и моральное право на внимание к своей личности, на сохранение его тайны.

Однако вопрос о врачебной тайне не может иметь однозначного, категоричного решения. Зарубежные врачи к этому вопросу уже давно подходят из других, весьма прагматических позиций. Там считается, что безнадежному больному необходимо говорить только правду о его состоянии.

Основаниями для такого подхода с якобы интересы самого больного, который будет знать о действительном своем состоянии и таким образом на протяжении отведенного ему судьбой времени для жизни скорее решит свои личные дела, владнає вопрос наследства и т.п..

И в самом деле, в практике встречаются больные (довольно редко), которым можно смело сообщить точный диагноз. Это преимущественно смелые, волевые, уравновешенные и умеренные люди. Ведомости о своем фатальном конце они воспринимают спокойно, зважено, оценивают смысл прожитых лет, строят ближайшие свои планы. И вот нужное врачебное умение, как писал И. А. Касирський, суметь "не ошеломить" больного ненужной правдой о его состоянии. Этот весьма дискуссионный и противоречивый вопрос. В большинстве случаев такая правдивая информация для больных есть губительной, глубоко ранит их сердце, создает ситуацию полного душевного дискомфорта и безысходности положения.

Разительный пример нецелесообразности сообщения больному определенных деталей его дальнейшего лечения, т.е. информирование о конкретном назначении хирургического вмешательства, - это фатальный случай с известным актером Евгением Евстигнеевым, еще к началу операции в одной из лондонских клиник. Е. Евстигнеев болел ишемической болезнью сердца из выраженной кардіальною недостаточностью. По правилам клиники, накануне запланированного сложного оперативного вмешательства пациенту в деталях описали ход операции с обязательным отключением сердца, акцентировали внимание на возможных осложнениях, вплоть до нарушения его ритма и аннексии мозга. Обсуждалась и возможность трансплантации сердца. Формально английские медики действовали за необходимым протоколом в случае такого вида лечения, но эмоциональная личность, человек с выраженным типом творческого мышления, пациент отреагировал неожиданной бушующей вегетативной реакцией, его сердце внезапно остановилось. Реанимационные мероприятия оказались неудачными - актер умер. Этот случай мы приводим, основываясь на сообщении печати, так как медицинский анализ катастрофы в отечественной специальной литературе не приводился.

А вот совсем другой, морально противоположный, но не менее поучительный пример. Его приводят украинский исследователь жизни и деятельности Николая Ивановича Пирогова С. М. Старченко и другие авторы.

1881 г. медицинская общественность отмечала полувековой юбилей врачебной и научной деятельности выдающегося хирурга. К украинскому селу Вишня, где жил Николай Иванович, поступали многочисленные приветствия. Юбиляр был счастливый... Если бы не небольшая язва в роте, которая иногда беспокоила. И Пирогов гнал от себя мысль о достоверности рака.

Москва, юбилейные хлопоты. И все же таки Николай Иванович попросил профессора М. В. Скліфосовського осмотреть его. Ведь язва увеличилась. Диагноз не вызвал сомнений: рак верхней челюсти. Консилиум приходил к выводу о необходимости операции.

Эта весть тяжело травмировала Пирогова. Чуть-чуть высидев банкет в его честь, он поехал к Вене на консультацию к известному европейскому хирургу Теодора Більрота.

Осмотрев больного, Більрот категорически высказался против угрожающего диагноза, уверенно успокоив своего гениального пациента. И Пирогов поверил ему: из горемычного старца он сразу же превратился на здоровый, бодрый человека. Важное облегчение длилось несколько месяцев...

И или ошибся Більрот в диагнозе? Из эпистолярного его наследства известно: он мгновенно распознал настоящий характер заболевания. "Но, наверное, Пирогов не перенес бы операции, - писал Більрот в Россию доктору Виводцеву (именно он бальзамировал тело Пирогова), - да и быстрый рецидив был бы неминуемым... Мне хотелось отвлечь внимание больного от сущности его болезни, поддержать в нем твердость духу. Я совершил так, как от меня требовали моя обязанность и многолетний опыт".

Так утаємничення диагноза из моральных мотивов удлинила жизнь Г. Пирогова как пациента.

Сохранение врачебной тайны - один из основных, фундаментальных морально-этических принципов медицины, в котором проявляется диалектическое соотношение личного и общественного. Необходимо отметить, что врачебная тайна охватывает не именно это соотношение, а лишь его один сторона - отношение врача к интересам больного и интересов общества.

Информация, полученная врачом, делится на несколько видов: равнодушная для больного и общества, но нужна для врача в процессе его общения из больным; не равнодушная для больного, но индифферентная для общества; одинаково интересная и для больного, и для общества из-за того, что некоторые патологические состояния требуют дополнительных мер из здравоохранения І жизнь окружающих.

В каждом конкретном случае врач, руководствуясь основными положениями принципа сохранения врачебной тайны, обязан разобраться: какие ведомости необходимо припрятать І относительно которого круга пациентов.

Нарушение этого принципа возможное за таких ситуаций: 1) когда болезнь может привести к тяжелым следствиям в семьи, для окружающих, например, в случае заболевания на сифилис; 2) когда болезнь угрожает обществу в целом, например, в случае заболевания на СПИД.