Вопрос предоставления платных услуг заведениями здравоохранения

Анализ ситуации, которая сложилась с медпомощью в разных государствах мира, убедительно указывает на такой факт: здоровье есть наиболее дорогой для человека (язык не поворачивается сказать) вещью, причем не только в переносному, айв прямом понимании этого слова. И в самом деле, расхода на лечение во многих странах иногда становятся непосильным бременем для обычных жителей. Именно поэтому во всех развитых государствах, особенно демократических, здравоохранение граждан и ее оплата занимает одно из видных мест среди всех социальных проблем.

Если же переходить к рассмотрению этих исключительно важных вопросов на территориях нашей родной Украины, то прежде всего нужно обратиться к Основному Закону - Конституции, а именно до 49 ее статье, которую целесообразно привести полностью:

"Каждый имеет право на здравоохранение, медпомощь и медицинское страхование.

Здравоохранение обеспечивается государственным финансированием соответствующих социально-экономических, медико-санітарних и оздоровчо-профілактичних программ.

Государство создает условия для эффективного и доступного для всех граждан медицинского обслуживания. В государственных и коммунальных заведениях здравоохранения медпомощь предоставляется безвозмездно; существующая сеть таких учреждений не может быть сокращена. Государство оказывает содействие развитию лечебных учреждений всех форм собственности.

Государство заботится о развитии физической культуры и спорта, обеспечивает санитарно-эпидемическое благополучие".

Чтобы расставить все точки над "и", т.е. раскрыть содержание самого понятия заботы государства над всем здравоохранением, целесообразно привести п. 2 из другой, 95 статье Основного Закона: "Исключительно законом о Государственном бюджете Украины определяются любые расходы государства на общеобщественные нужды, размер и целевое направление этих расходов". А любые расходы включают, в том числе, расходы и на здравоохранение [1].

Т.е., с одной стороны, есть конституционная гарантия предоставления гражданам медпомощи на безвозмездной основе, а с другого - существует реальный уровень ассигнований на здравоохранение согласно закону о госбюджете.

Такое, довольно проблемное состояние с финансированием области здравоохранения, сложился не в последние годы. Необходимость дополнительного привлечения средств ради улучшения работы заведений здравоохранения была понятной еще в начале нашей независимости и нашла свое отображение в ч. 5 ст. 18 Основ законодательства Украины о здравоохранении: "Все заведения здравоохранения имеют право использовать для повышения качественного уровня своей работы средства, добровольно переданные предприятиями, учреждениями, организациями и отдельными гражданами, а также с разрешения владельца или уполномоченного им органа устанавливать плату за услуги в области здравоохранения" [2].

Важной нормативно-правовой подпочвам для развития системы платных услуг в государственных и коммунальных заведениях здравоохранения постоянное Постановление Кабинета Министров Украины "Об утверждении перечня платных услуг, которые предоставляются в государственных заведениях здравоохранения и высших медицинских учебных заведениях" № 1138 от 17 сентября 1990 года с изменениями, внесенными Постановлением Кабинета Министров Украины от 12 мая 1997 года за № 449 [3]. В этом постановлении было приведено 52 вида услуг относительно предоставления медико-санітарної помощи, 9 видов услуг, которые не связаны с обязанностями заведений здравоохранения относительно предоставления лікувально-профілактичної помощи, и 17 видов услуг, которые могут предоставляться в государственных высших медицинских (фармацевтических) учебных заведениях.

Тем не менее, по представлению 66 народных избранников, Конституционный Суд Украины 25 ноября 1998 года (немного больше, чем за два года после выхода вышеупомянутого постановления) вынес решение о неконституционности большинства пунктов упомянутого постановления и практически всего перечня платных услуг, за исключением услуг, которые могут предоставляться в высших медицинских учебных заведениях.

Таким образом, получение платы за предоставление медпомощи и медицинских услуг (следует отметить, что толкование этих сроков на страницах постановления отсутствовали отсутствуют о чем указано в решении КС) снова оказалось вне правового поля [4]. Больше того, в новом Уголовном кодексе Украины, который вступил в силу 1 сентября 2001 года, есть статья 184, которая имеет прямое отношение к обсуждаемой теме и в части 1 которой говорится: "Незаконное требование оплаты за предоставление медпомощи в государственных или коммунальных заведениях здравоохранения - наказывается штрафом до ста неоподаткованих минимумов доходов граждан или арестом на срок до шести месяцев" [5].

Как видим, при отсутствии нормативно-правовых актов, которые бы регламентировали законное получение средств за предоставленные медицинские услуги, главные врачи и другие администраторы здравоохранения оказывались в довольно затруднительном положении, когда при отсутствии достаточного финансирования должны были предоставлять медпомощь безвозмездно и в полном объеме. Понятно, что что-то из ничего появиться не может - закон сохранения материи работает и в мире денег. Если медпомощь предоставлялась, а бюджетное финансирование на нее было отсутствующим, то оплачивалась такая помощь из других источников, чаще всего - это "конвертированная" наличная благодарность самому врачу. Последний за предоставленную возможность спокойно работать так же благодарил своему руководству. Так вот, огромная область экономики - здравоохранение - была сброшена в сферу теневого оборота средств. Конечно, это не единая причина тінізації оплаты услуг в медицине. Чего стража низкая, чтобы не сказать нищенская, оплата государством работы врача, которая ставит последнего перед сложной дилеммой: или принимаешь "благодарность" от пациента в карман, или остаешься абсолютно честным и существуешь на границе выживания. Тем более, что в частной сфере предоставления медицинских услуг цена врачебной работы есть значительно высшей, поэтому наиболее сообразительные врачи (не обязательно наиболее квалифицированные) считают целесообразным легально братья деньги из пациента.

Понятно, что такая ситуация с бюджетным здравоохранением требовала правительственного вмешательства. С целью хотя бы частично решить вопрос относительно безвозмездной медпомощи и платных медицинских услуг 11 июля 2002 года Кабинет МіністрівУкраїни выдает две постановлений: № 955 ''Об утверждении Программы представления гражданам гарантированной государством безвозмездной медпомощи" и № 989 "О внесении изменений в постановление Кабинета Министров Украины от 17 сентября 1996 г. № 1138" [6, 7].

В постановлении № 955 подается определение срока "медпомощь": "Медпомощь - это вид деятельности, который включает комплекс мероприятий, направленных на оздоровление и лечение пациентов в состоянии, которое на момент ее предоставления угрожает жизни, здоровью и трудоспособности и осуществляется профессионально подготовленными работниками, которые имеют на это право согласно законодательству". К сожалению, снова нигде не подается толкование срока "медицинская услуга" и, если считается, что медицинская услуга является понятием довольно близким к медпомощи, то хотелось бы знать, в чем их отличие. В этой же постановлении утверждается "Программа представления гражданам гарантированной государством безвозмездной медпомощи", перечень видов которой приводится в части 2 Программы. Считаем целесообразным привести ее полностью.

"2. Перечень видов безвозмездной медпомощи. Государственными и коммунальными заведениями здравоохранения подается безвозмездная медпомощь таких видов: быстрая и неотложная - на догоспітальному этапе станциями (отделениями) быстрой медпомощи, пунктами неотложной медпомощи в состоянии, которое угрожает жизни человека; амбулаторно-поликлиническая; стационарная - в случае острого заболевания и в неотложных случаях, когда нужное интенсивное лечение, круглосуточный медицинский надзор и госпитализация, в том числе за эпидемическими показаниями, детям, вагітним и роженицам, больным за направлениями медико-соціаль-их экспертных комиссий, лікарсько-консультативних комиссий; неотложная стоматологическая помощь (в полном объеме - детям, инвалидам, пенсионерам, студентам, беременным, женщинам, которые имеют детей до 3 лет); доврачебная медпомощь сельским жителям; санаторно-курортна помощь инвалидам и больным в специализированных и детских санаториях; содержание детей в домах ребенка; медико-соціальна экспертиза потери трудоспособности.

Безвозмездная медпомощь перечисленных видов подается разрешенными к применению в Украине методами диагностики и лечение (соответствующие протоколы, стандарты), включая лечебные средства, кровь и ее компоненты и препараты, аппаратуру, лабораторные и другие исследования по использованием имеющейся материально-технической базы.

Государство гарантирует представление медпомощи, предусмотренной государственными целевыми программами" [6].

Итак, утвердив определенный объем безвозмездной медпомощи, который гарантируется государством, Правительство смогло определить перечень тех медицинских услуг, за которые может браться плата. Именно этому вопросу и посвященное постановление № 989. в которой вносятся изменения в упомянутое постановление Кабинета Министров Украины от 17 сентября 1996 г. № 1138 и утверждается новый "Перечень платных услуг, которые могут предоставляться в государственных и коммунальных заведениях здравоохранения, высших медицинских учебных заведениях и научно- исследовательских учреждениях". В части 1 перечня приводятся 32 вида медицинских услуг, которые предоставляются государственными и коммунальными заведениями здравоохранения согласно их функциональным полномочиям. В ч. 2 перечень приведен 7 услуг по проведению хозяйственной и/или производственной деятельности, т.е. услуги, не связанные с определенной медицинской деятельностью [7].

Отдельно следует отметить, что согласно постановлению № 989, "... средства, которые поступают в специальный фонд за предоставление платных услуг, используются учреждениями и

учреждениями здравоохранения и высшими медицинскими учебными заведениями на мероприятия, связанные с организацией предоставления услуг, реализацией продукции и выполнение работ, с содержанием этих учреждений и учреждений согласно законодательству'' [7],

Таким образом, руководители государственных и коммунальных заведений здравоохранения получили пусть небольшую возможность целиком законно латать дырки в жалком бюджете подчиненных им лечебных учреждений. Но, можно ли в такой способ решить проблему бедности государственного здравоохранения? Вопрос скорше риторическое. И ответ на него может получить каждый, кто хотя раз обращался (береги нас Бог) за медпомощью в государственные или коммунальные заведения здравоохранения.

Очевидно, что лишь изменение приоритетов и методологии финансирования здравоохранения, внедрение общегосударственной программы страховой медицины могут помочь нашей тяжело больной медицине. Внедрение же кургузого перечня платных медицинских услуг - едва ли удачный способ реформировать здравоохранение. Да и или надолго? Возможно, к новому заседанию Конституционного Суда Украины.

Кое-что по другому выглядит ситуация в частных лечебных учреждениях. Здесь оплата за лечение определяется прейскурантом и регулируется, в основном, экономическими нормативами. Правовая же регламентация касается преимущественно вопросов налогообложения, сертификации услуг, которые предоставляются, и некоторых других аспектов собственно предпринимательской деятельности. Тем не менее, в данной ситуации существенно проявляются біоетичні аспекты проблемы. Если взглянуть на оплату лечения больных людей с точки зрения биоэтики, то здесь можно выделить несколько составных данного вопроса. Прежде всего возникает проблема доступности отдельных видов лечения. С одной стороны, успехи современной медицины разрешают успешно проводить лечение разнообразных недугов, даже таких, что до недавнего времени считались неизлечимыми. Из другой - стоимость некоторых видов лечения есть такой, что лишь обеспеченные слои населения могут себе его разрешить. Тем самым все конституционные и правительственные гарантии относительно равных возможностей граждан на здравоохранение превращаются в сплошные декларации.

Важным біоетичним аспектом данной проблемы есть также и оплата лечения тяжелобольных, а подеколи и невиліковно больных людей. Вне всякого сомнения, работа врача должна быть винагороджена при любых обстоятельствах, конечно, при добросовестном лечении. Тем не менее с біоетичної точки зрения, на мой взгляд, у каждого врача должны возникать моральные барьеры при получении оплаты за лечение с заранее известным печальным результатом. Однако и такое лечение должно быть оплаченным.

И именно здесь возникает широкое поле деятельности для законодателей, врачей, юристов. Важно, чтобы в данной ситуации не были забытыми собственное этические составные проблемы, а ее решение не выходило в плоскость голословных деклараций и подписание соглашений о красивых намерениях без реализации собственное этих намерений.

Понятно, что прийти к окончательному соглашению в таком сложном вопросе, как плата за лечение сразу не выйдет ни у политиков, ни у юристов, ни у медиков, ни тем более у простых граждан - потенциальных пациентов. Хотя всем понятно, что безапеляціне зажимание ситуации в задекларированное Конституцией "безвозмездное лечение" лишь ухудшает ситуацию в медицинской области. Здоровье людей не подвергается оценке, тем не менее оценке очень легко подвергается стоимость лечения. Поэтому целесообразно было бы создать такие условия финансирования здравоохранения, при которых самые пациенты брали бы в этом самое активное участие. Думаю, что к известному уже всем медицинского страхования, можно булоб разработать и внедрить систему специального кредитования ради лечения, с частичным или полным погашениям процентов по кредиту государством. Распоряжение кредитными средствами самым пациентом или его родственниками оказывало содействие бы их рациональному использованию, а узалежнення заработка врача от конечного результата лечения значительно повысило бы его эффективность.

Вне всякого сомнения, что право граждан на здравоохранение нельзя ставить в зависимость от платы за лечение. Но ситуация, которая назрела в медицинской области в этом вопросе требует немедленного решения. И только понимание медиками проблем пациентов, а пациентами проблем медиков разрешит конструктивно решить глобальные задачи реформирования медицинской области.