Война Атоссы

Мы на сто лет состарились, и это

Тогда случилось в час один…

Анна Ахматова. Памяти 19 июля 1914 года

Как, наверно, у старика, пережившего сверстников, бывает тоскливая незаполненность — «пора, пора уходить и мне», так и Костоглотову в этот вечер в палате уже не жилось, хотя койки были все заполнены, и люди — все люди, и заново поднимались как новые те же вопросы: рак или не рак? излечивают или нет? и какие другие средства помогают?

Александр Солженицын. Раковый корпус

Через семь недель после смерти Сиднея Фарбера, 17 мая 1973 года, Хирам Ганс, его старый друг, прочел на мемориальной службе несколько строк из «Заброшенного сада» Суинберна:

Будет здесь упиваться последним закатом,

Распластавшись, покрыв вожделенную твердь,

Словно идол, на капище самораспятый,

Бездыханная Смерть[49].

Должно быть, внимательные слушатели заметили и оценили это нарочитое и своеобразное обратное отражение момента: раку вскоре предстояло умереть, безжизненно распластаться на алтаре — смерть, павшая замертво.

Этот образ, безусловно, принадлежит времени Фарбера, однако его призрак до сих пор витает над нами. В конце концов каждой биографии положено завершиться смертью героя. Возможен ли в будущем конец рака? Возможно ли навсегда искоренить эту болезнь из наших тел и из нашего общества?

Ответ на столь насущный вопрос кроется в биологии этого невероятного недуга. Как мы уже знаем, рак прошит в нашем геноме. Онкогены появляются в результате мутаций жизненно важных генов, регулирующих деление клеток. Мутации в этих генах накапливаются в результате повреждения ДНК канцерогенами, но еще и из-за случайных ошибок копирования перед делением клеток. И если первую причину можно пытаться предотвратить, то вторая идет изнутри. Рак — это глубоко внутренняя погрешность нашего роста, а значит, избавиться от рака мы можем ровно настолько же, насколько возможно избавиться от тех процессов нашей физиологии, что основаны наделении клеток, — старения, регенерации, заживления, размножения.

Наука воплощает стремление человека постичь природу. Технология прибавляет к этому стремлению честолюбивое желание природу обуздать. Это родственные импульсы — можно пытаться познать природу, чтобы обуздать ее, — однако лишь технологии свойственно стремление вмешаться в природу. Значит, медицина по природе своей — технологическое искусство, ведь в ее основе лежит желание улучшить жизни людей посредством вмешательства в саму жизнь. Битва с раком доводит идеи технологии до предела, оттого что сам предмет вмешательства вплетен в наш геном. Не ясно пока, возможно ли в принципе вмешательство, способное выбирать между злокачественным и нормальным делением. Вполне вероятно, что рак — этот задиристый, плодовитый, агрессивный, приспособленческий близнец наших задиристых, плодовитых, агрессивных и приспособленческих клеток и генов — невозможно искоренить из наших тел. Быть может, рак определяет врожденные внешние границы нашего выживания. По мере того как наши клетки делятся, а тела стареют, в клетках неизбежно накапливаются мутация за мутацией — и рак становится завершением нашего индивидуального развития.

Можно ставить себе и более скромные цели. Над дверью в оксфордский кабинет Ричарда Пето висит один из любимых афоризмов Долла: «Смерть неизбежна — в старости, но не раньше». Идея Долла выражает собой гораздо более разумную и достижимую цель, которой можно определить успех войны с раком. Да, возможно, все мы роковым образом связаны с этим древним недугом, вынуждены играть с ним в прятки. Но если можно предотвратить смерть от рака до наступления старости, если жуткую игру — лечение, устойчивость, рецидив, новый курс лечения — можно растягивать все дольше и дольше, то это преобразит наши представления о древней болезни. Учитывая все, что мы знаем о раке, даже такой результат станет технологической победой, невиданной в истории человечества. Это будет победа над неизбежностью — победа над нашим геномом.

Чтобы представить себе такую победу, проведем мысленный эксперимент. Вспомним Атоссу, персидскую царицу, которая, по всей видимости, страдала от рака молочной железы за пятьсот лет до начала нашей эры. Представим, как она путешествует во времени, появляясь в каждом веке, становится онкологической версией Дориана Грея: летит вперед по дуге истории, а опухоль ее, словно застыв в одной и той же стадии, остается такой же, как прежде. Болезнь Атоссы позволяет нам воспроизвести былые подходы к лечению рака и заглянуть в будущее этой болезни. Как изменялись бы лечение и прогнозы Атоссы на протяжении последних четырех тысяч лет? Что случится с ней в новом тысячелетии?

Но сначала давайте отправим Атоссу в далекое прошлое, во времена Имхотепа — в 2500 год до нашей эры. У Имхотепа уже имеется название для болезни Атоссы — иероглиф, который мы не умеем произнести. Имхотеп ставит диагноз, но скромно добавляет — «лечения не существует» — и на том умывает руки.

В 500 году до нашей эры, в царствование самой Атоссы, она лично назначает себе самую примитивную форму мастэктомии, которую и выполняет ее греческий раб. Еще через двести лет, во Фракии, Гиппократ описывает ее опухоль как karkinos, тем самым давая болезни имя, которое будет греметь в веках. В 168 году нашей эры Клавдий Гален выдвигает теорию единого происхождения рака: системный переизбыток черной желчи — закупорка меланхолии, прорывающейся наружу опухолью.

Проносится еще тысяча лет: закупоренную черную желчь Атоссы пытаются изгнать из тела, однако опухоль растет, дает метастазы, распространяется по всему организму. Средневековые хирурги мало что смыслят в болезни Атоссы, однако вострят скальпели и ланцеты, чтобы вырезать опухоль. В качестве лекарственных средств ей предлагают лягушачью кровь, свинцовые пластинки, козий помет, святую воду, мазь из крабов и едкие химические вещества. В 1778 году в лондонской больнице Джона Хантера ее опухоли определяют стадию — ранний местный рак молочной железы или же поздний, прогрессировавший и инвазивный. Для первого случая Хантер рекомендует местную операцию, для второго — «отрешенное сострадание».

Попав в девятнадцатый век, Атосса вступает в новый мир хирургии. В балтиморской клинике Холстеда рак молочной железы Атоссы лечат смелой и решительной терапией — радикальной мастэктомией с обширным иссечением опухоли и удалением глубоких мышц груди, а также подмышечных и заключичных лимфатических узлов. В начале двадцатого века онкологи-радиологи пытаются уничтожить ее опухоль местным воздействием рентгеновского облучения. К 1950-м годам новое поколение хирургов объединяет эти две стратегии в более умеренном виде. Рак Атоссы лечат простой мастэктомией или же операцией с последующим облучением.

В 1970-е годы появляются новые терапевтические стратегии. После операции Атоссе проводят адъювантную химиотерапию сочетанием нескольких препаратов, чтобы уменьшить вероятность рецидивов. Анализ ее опухоли на рецепторы эстрогена оказывается положительным. Для предотвращения рецидивов к курсу препаратов добавляют тамоксифен, антиэстроген. В 1986 году выясняется, что в опухолевых клетках Атоссы амплифицирован ген Her-2. Помимо операции, радиации, адъювантной химиотерапии и тамоксифена, ее лечат при помощи целевой терапии, герцептином.

Невозможно точно рассчитать, какое бы воздействие все эти медицинские вмешательства оказали бы на шансы Атоссы выжить. Все так поменялось, что нельзя напрямую сравнить судьбу Атоссы в 500 году до нашей эры и в 1989 году. Скорее всего операция, химиотерапия, облучение, гормональная терапия и целевая терапия добавили бы ей от семнадцати до тридцати лет жизни. Если бы, скажем, болезнь у нее диагностировали в сорок лет, она вполне могла бы рассчитывать, что отпразднует свое шестидесятилетие.

В середине 1990-х годов схема лечения рака молочной железы Атоссы делает новый поворот. Ее болезнь диагностируют на ранней стадии, а ее ахеменидское происхождение поднимает вопрос, является ли она носительницей мутации по генам BRCA-1 или BRCA-2. Геном Атоссы секвенируется, в нем обнаруживается мутация. Атоссу зачисляют на программу интенсивного обследования, чтобы обнаружить появление опухоли в незатронутой болезнью второй груди. Двух дочерей Атоссы тоже обследуют и, выявив у них мутацию по BRCA-1, предлагают им тщательное обследование, профилактическую двустороннюю мастэктомию или тамоксифен для профилактики рака молочной железы. Для дочерей Атоссы результат скринирования и профилактики оказывается жизненно значим. У одной дочери томограмма молочной железы выявляет крохотное новообразование — опухоль оказывается раковой, и ее удаляют на ранней, неинвазивной стадии. Вторая дочь выбирает профилактическую двустороннюю мастэктомию. Теперь у нее больше никогда не возникнет рака молочной железы.

Теперь перенесем Атоссу в будущее. В 2050 году Атосса придет в кабинет врача-онколога с крохотной флешкой, на которой будет содержаться вся последовательность ДНК генома ее рака, выявляющая каждую мутацию в каждом гене. Эти мутации будут упорядочены по сигнальным путям. Некий специальный алгоритм поможет определить те сигнальные пути, что отвечают за рост и выживание конкретно ее рака. На эти пути воздействуют методами целевой терапии для предотвращения послеоперационного рецидива. Атосса начнет принимать какое-либо сочетание целевых лекарств, готовая переключиться на другое сочетание, когда рак мутирует, а потом, если рак мутирует снова — и на третье. Скорее всего она будет принимать те или иные лекарства — для лечения или же профилактики рака — до конца своих дней.

Без сомнения, это прогресс. Но прежде чем продление жизни Атоссы окончательно вскружит нам голову, надо взглянуть на все это в перспективе. Заболей Атосса в 500 году до нашей эры раком поджелудочной железы — и за две с половиной тысячи лет ее прогнозы изменились бы всего на несколько месяцев. Случись у нее неоперируемый рак желчного пузыря — и ее шансы на выживание практически не изменились бы вовсе. Даже при раке молочной железы исход очень неоднозначен. Успей рак Атоссы дать метастазы, окажись он эстроген-отрицательным, Her- 2-отрицательным и устойчивым к стандартной химиотерапии — ее шансы на выживание практически не изменились бы со времен Хантера. И напротив, заболей Атосса ХМЛ или болезнью Ходжкина, она бы прожила на тридцать — сорок лет дольше.

Непредсказуемость траектории развития рака в будущем отчасти тем и обусловлена: мы не знаем биологической основы подобной гетерогенности. Мы не в состоянии оценить, например, из-за чего рак поджелудочной железы или желчного пузыря так разительно отличается от ХМЛ или рака молочной железы. Ясно, однако, что даже знание биологии рака вряд ли поможет полностью искоренить рак. И по мнению Долла, и по свидетельству истории Атоссы, нам лучше сосредоточиться на продлении жизни, а не на искоренении смерти. Война с раком будет выиграна скорее, если изменить определение победы.

Мучительное странствие Атоссы поднимает и еще один вопрос, косвенно скрытый во всей этой книге: если со временем наше понимание и подходы к лечению рака столь радикально изменились, то как на основании прошлого этой болезни можно предсказать ее будущее?

В 1997 году директор НИО Ричард Клаузнер, отвечая на сообщения, что смертность от рака в 1990-е годы совершенно не снизилась, заявил, что медицинские реалии одного десятилетия мало соотносятся с реалиями следующего. «Хороших историков гораздо больше, чем хороших пророков, — писал Клаузнер. — Крайне трудно предсказать научные открытия, которые часто рождаются в результате прозрений, приходящих из самых неожиданных источников. Классический пример: открытие Флеммингом пенициллина на заплесневелой корке хлеба — и огромное значение этой случайной и непредсказуемой находки. Невозможно было предсказать и стремительный уход технологии „железных легких“, как только развитие вирусологии позволило выращивать полиовирус и получать вакцину. Любая экстраполяция прошлого на будущее предполагает, что в этом будущем ничего не изменится — что само по себе оксюморон».

В каком-то смысле Клаузнер прав. Поистине радикальные открытия не просто улучшают то, что есть, — они меняют парадигму, всю картину мира. Технологии теряются в своем же прошлом. Делец, купивший акции компании, производящей «железные легкие», накануне разработки полиовакцины, или ученый, заявивший бактериальную пневмонию неизлечимой накануне открытия пенициллина, в глазах истории останутся в дураках.

Однако в случае рака, когда о простом, универсальном и решительном лекарстве нет и речи — а скорее всего никогда и не будет, — прошлое сливается с будущим. Из старых наблюдений выкристаллизовываются новые теории, прошлое неизменно отражается в будущем. Вирус Рауса несколько десятилетий спустя возродился в виде внутриклеточных онкогенов; вдохновленное рассказами шотландских пастухов наблюдение Джорджа Битсона о том, что удаление яичников замедляет рост рака молочной железы, победоносно возвращается в виде лекарства под названием тамоксифен; «нагноение крови» Беннетта, рак, с которого началась эта книга, ее же и завершает.

У нас есть и более веские причины помнить эту историю: хотя содержание медицины непрестанно меняется, ее форма, сдается мне, остается на диво неизменной. История повторяется, но наука отражается. Орудия, которыми мы будем сражаться с раком в будущем, за полвека изменятся самым кардинальным образом, так что вся география лечения и профилактики рака станет неузнаваемой. Возможно, следующее поколение врачей станет смеяться над тем, как примитивно мы смешивали коктейли из ядов, силясь победить ими самое глубинное и неотъемлемое заболевание рода человеческого. Однако в этой битве останутся неизменными безжалостность и изобретательность, стойкость и головокружительные перепады от отчаяния к надежде, гипнотизирующее желание найти универсальное решение проблемы и разочарование поражений, гордыня и спесь.

Греки описывали опухоли уклончивым словом onkos, что означает «тяжесть» или «груз». Они и не представляли, до чего же точным окажется это слово! Рак и в самом деле — тяжкая ноша, заложенная в наш геном, свинцовый противовес нашим притязаниям на бессмертие. Если обратиться еще дальше в прошлое, к индоевропейскому языку наших предков, то этимология слова onkos меняется. Оно происходит от древнего слова nek, которое в отличие от onkos является активной формой, глаголом. Оно означает — нести, передвигать ношу из одного места в другое, переносить что-то на большое расстояние, на новое место. Этот образ отражает не только способность раковой клетки передвигаться — давать метастазы, — но также и путешествие Атоссы, долгое странствие науки и воплощенную в этом странствии саму человеческую душу, с ее неизменным желанием победить, уцелеть, выжить.

Под конец первого года моей практики, весной 2005 года я сидел на десятом этаже больницы в палате с умирающей больной, Джермейн Берн, психологом из Алабамы. В 1999 году жизнерадостной Джермейн вдруг стало плохо — у нее началась тошнота и рвота, причем с резкой и неодолимой силой, как из катапульты. Тошноту сопровождало ощущение переполненного живота, словно от переедания. Джермейн обратилась в баптистскую больницу Монтгомери, где ей сделали ряд всевозможных тестов, пока наконец компьютерная томография не показала двенадцатисантиметровую опухоль, распиравшую ей желудок. Джермейн сделали биопсию 4 января 2000 года. Под микроскопом стало видно, что новообразование состоит из быстро делящихся мелких веретеновидных клеток. Опухоль, успевшая распространиться по кровеносным сосудам и потеснить нормальные ткани, оказалась редкой разновидностью рака под названием гастроинтестинальная стромальная опухоль, или ГИСО.

Очередные исследования несли новые дурные известия. Сканирование показало очаги опухоли в печени, вздутия в лимфатических узлах и грозди новообразований в левом легком. Метастазы распространились по всему телу. Операционное вмешательство было невозможно, а в 2000 году никаких лекарств, эффективных против этого типа саркомы, не существовало. Врачи в Алабаме попробовали наугад какое-то сочетание лекарств, но безуспешно. «Я написала прощальные письма, заплатила по счетам и составила завещание, — рассказывала Джермейн. — Приговор не оставлял простора для сомнений. Меня отправили умирать домой».

Зимой 2000 года, выслушав смертный приговор, Джермейн наткнулась на виртуальное сообщество собратьев по несчастью — пациентов с ГИСО, общавшимися онлайн. Этот необычный сайт, как и большинство его завсегдатаев, находился в постоянной агонии. Отчаявшиеся люди обсуждали на нем отчаянные средства. Но в конце апреля по сообществу лесным пожаром распространилась весть о новом лекарстве — гливеке, или иматинибе — том самом, которым Друкер лечил хронический миелогенный лейкоз. Гливек связывает и инактивирует белок Bcr-abl. Однако, помимо этого, он инактивирует и еще одну тирозин-киназу под названием c-kit. Подобно тому как активация гена Bcr-abl заставляет раковые клетки делиться при ХМЛ, c-kit запускает деление при ГИСО. В первых клинических испытаниях гливек оказался крайне действен против c-kit, а соответственно и против ГИСО.

Джермейн пустила в ход все свои связи, чтобы попасть на одно из клинических испытаний. Она умела убеждать людей — могла льстить, лебезить, заискивать, приставать, уговаривать, молить и требовать, — а болезнь придавала ей храбрости. («Вылечите меня, доктор, и я отправлю вас в Европу», — как-то сказала она мне; я вежливо отклонил это предложение.) Ей удалось попасть в больницу, где пациенты на испытании получали гливек. Когда она зачислилась на испытание, выяснилось, что гливек настолько эффективен, что врачи больше не давали плацебо пациентам с ГИСО. Джермейн начала принимать гливек в августе 2001 года. Через месяц стали видны первые результаты: организм реагировал на лечение, опухоль начала уменьшаться с поразительной скоростью. К Джермейн вернулась энергия, тошнота отступила. Больная восстала из мертвых.

Выздоровление Джермейн стало медицинским чудом. Газеты Монтгомери трубили об этой истории. Джермейн раздавала советы другим жертвам рака. Медицина наконец-то в силах потягаться с раком, писала она, — наконец-то появилась надежда. Пусть не существует средства, позволяющего вылечиться окончательно, но новые лекарства позволяют контролировать болезнь, а следующее поколение сделает то, чего не удалось предыдущему. Летом 2004 года, когда Джермейн праздновала очередную годовщину своего неожиданного выздоровления, ее клетки внезапно утратили восприимчивость к гливеку. Опухоли, дремавшие все это время, воспряли с ужасной силой. За считанные месяцы новые очаги появились в желудке, печени, селезенке, легких, лимфатических узлах. Вернулась и тошнота, такая же мучительная, как и прежде. По полостям ее живота струилась злокачественная жидкость.

Изобретательная, как всегда, Джермейн обшаривала Интернет и, вернувшись за советом в сообщество больных ГИСО, выяснила, что в Бостоне и некоторых других городах проводятся испытания новых лекарств — второго поколения аналогов гливека. В 2004 году, обзвонив всех, кого могла, она зачислилась на только что начавшееся при институте Фарбера испытание такого аналога под названием SU11 248.

Новое лекарство принесло некоторое облегчение, однако эффект продлился недолго. В феврале 2005 года болезнь Джермейн вышла из-под контроля. Опухоли росли так быстро, что Джермейн отслеживала их рост еженедельными взвешиваниями. Боли усилились, несчастная не могла дойти от кровати до двери. Ее пришлось госпитализировать. В тот вечер я пришел к Джермейн не для обсуждения новых лекарств или методов лечения, а для того, чтобы примирить ее с ее состоянием.

Как обычно, она опередила меня. Когда я вошел в палату и попытался обсудить следующие шаги, она слабым взмахом руки заставила меня замолчать. Ее цели, сказала она, теперь совсем просты: никаких новых испытаний, никаких новых лекарств. Шесть лет борьбы за жизнь — с 1999 по 2005 год — не были для нее застывшими, замороженными годами. Они изменили, очистили ее, обострили ее восприятие, принесли очищение. Она рассталась с мужем, но зато сильнее сдружилась с братом, онкологом. Ее дочка, подросток в 1999 году, превратилась в не по годам взрослую студентку Бостонского колледжа и стала союзницей, наперсницей и лучшей подругой матери. («Рак уничтожает одни семьи и укрепляет другие, — сказала Джермейн. — В моем случае произошло и то, и другое».) Джермейн осознала, что отсрочка ее приговора подходит к концу. Она хотела вернуться в Алабаму и там встретить смерть, которая должна была настигнуть ее еще в 1999 году.

Стыдно сказать, но когда я вспоминаю наш последний разговор с Джермейн, в памяти встает не столько то, что было меж нами сказано, сколько обстановка вокруг: больничная палата с резким запахом дезинфицирующих средств и мыла для рук; резкий металлический свет над головой; деревянный столик на колесиках, заваленный таблетками, книгами, газетами, пузырьками лака для ногтей, украшениями и открытками. Комната, увешанная фотографиями дома Джермейн в Монтгомери и ее дочери, собирающей в саду яблоки; стандартный больничный кувшин с букетом подсолнухов. Помню, как Джермейн сидела на кровати, небрежно свесив одну ногу, как всегда облаченная в эксцентричный яркий наряд и приковывающие внимание украшения. Безукоризненно причесанная Джермейн выглядела парадно и официально, точно на фотографии. Вид у нее был вполне умиротворенный, она смеялась и шутила. Даже назогастральный зонд она носила с достоинством и величием.

Лишь несколько лет спустя, в процессе написания этой книги, я наконец сумел выразить словами, почему я вышел после встречи с пациенткой таким взволнованным и посрамленным; почему любой жест в ее палате был исполнен такого огромного значения, любой предмет казался символом, почему сама Джермейн выглядела актрисой, безукоризненно играющей свою роль. Там не было ничего случайного. Все, что казалось в Джермейн спонтанным и импульсивным, на самом деле было строжайше выверенным ответом на болезнь. Свободные яркие одеяния замаскировывали очертания растущей опухоли на животе. Крупные бусы тоже отвлекали внимание от болезни. Палата тонула в украшениях и фотографиях — цветы в больничном кувшине, фотографии на стенах, — потому что без них царила бы холодная безликость любой другой палаты в любой другой больнице. Джермейн свесила ногу с кровати потому, что рак уже пробрался к ней в позвоночник и парализовал вторую ногу, — она просто не могла сидеть в другой позе. Небрежность была напускной, шутки заученными. Болезнь пыталась победить и унизить Джермейн, лишить ее индивидуальности и радости жизни. Болезнь обрекала ее на бесславную смерть в безликой больничной палате за тысячи миль от родного дома, однако Джермейн отчаянно сопротивлялась, стараясь хотя бы на полшага опередить недуг и не сдаваться.

Смотреть на ее борьбу было все равно что следить за партией в шахматы. Каждый раз, как болезнь Джермейн делала новый ход, накладывая новые жуткие ограничения, Джермейн отвечала своим ходом. Болезнь наступала, Джермейн уворачивалась. Страшная, завораживающая игра — игра, уносящая жизнь игрока. Джермейн уклонялась от одного удара, однако на нее тут же обрушивался следующий. Как кэрролловская Черная Королева, она отчаянно бежала, чтобы оставаться на месте.

В тот вечер Джермейн воплотила в себе всю суть нашей борьбы с раком: чтобы не отстать от болезни, приходится вечно что-то изобретать и выдумывать, учиться и разрабатывать новые стратегии. Джермейн сражалась с раком упорно, одержимо, хитроумно, отчаянно, озлобленно и ревностно — словно вобрав в себя всю яростную, изобретательную энергию многих поколений людей, что бились с раком в прошлом и будут сражаться с ним в будущем. Поиски исцеления заставили ее отправиться в причудливое бесконечное странствие по Интернету и обучающим больницам, клиническим испытаниям и химиотерапиям — по всей стране, по землям, исполненным такого запустения, одиночества и тоски, каких она раньше и представить себе не могла. Джермейн вложила в эти странствия все свои силы до последней капли, снова и снова собираясь с мужеством, призывая на помощь всю волю, весь разум, все, что могла, — но в тягостный последний вечер, заглянув в кладовые своей решимости и упорства, обнаружила, что они опустели. Понимая, что жизнь ее висит на волоске, и уже не цепляясь за этот волосок, Джермейн направила инвалидную коляску в уединение ванной комнаты — в тот вечер мне казалось, что она олицетворяет самую суть войны, что велась уже четыре тысячи лет.

С.М., июнь 2010