Радикальная идея

Профессор, радуясь поводу

Объяснить фундаментальные принципы,

Подходит и говорит мне:

«Ампутируй грудь».

«Простите, — скорбно отзываюсь я, —

я не помню, как это делается».

Родольфо Фигуроа. Сборник «Поэты-медики»

Все закончено: она одета, аккуратно и скромно спускается со стола, ищет взглядом Джеймса; а затем, повернувшись к хирургу и студентам, делает реверанс — и глубоким, чистым голосом просит прощения, если вела себя неподобающим образом. Студенты — мы все, до единого — плакали, точно дети; хирург обнял ее.

Джон Браун, описание мастэктомии в XIX веке

Уильям Стюарт Холстед, чье имя неразрывно связано с концепцией радикальной хирургии, не добивался подобной известности. Напротив, он получил ее практически по умолчанию — подобно тому как вкладывают скальпель в протянутую руку хирурга. Холстед не изобретал радикальной хирургии, а развил до предела и логического совершенства идею своих предшественников — и она навсегда осталась соединена с его именем.

Холстед родился в 1852 году в семье зажиточного текстильного коммерсанта в Нью-Йорке. Он окончил престижную Филлипсовскую академию в Эндовере и поступил в Йельский университет, где внимание учителей и наставников привлекали скорее его атлетические способности, нежели академические достижения. В мир хирургии он забрел почти случайно — выбрав медицинскую школу не потому, что мечтал стать хирургом, а потому, что карьера коммерсанта его не прельщала. В 1874 году Холстед поступил в Колледж врачей и хирургов при Колумбийском университете. Его тут же заворожила анатомия. И это увлечение, подобно многим иным интересам Холстеда в последующие годы — чистокровные собаки, лошади, крахмальные скатерти, льняные рубашки, парижские кожаные ботинки и безупречные хирургические швы, — быстро переросло в одержимость. Он глотал один учебник по анатомии за другим, а когда с книгами было покончено, со столь же ненасытной жадностью перешел к живым пациентам.

В середине 1870-х годов Холстед сдал вступительный экзамен в интернатуру хирургического отделения в нью-йоркской больнице Бельвю, где не было недостатка в пациентах. Он делил свое время между учебой в колледже и работой и метался по Нью-Йорку между больницей и университетским кампусом, отстоящими друг от друга на несколько миль. Неудивительно, что к моменту окончания колледжа у него развилось нервное истощение. Несколько недель он приходил в себя на Блок-Айленде, а затем, встряхнувшись, возобновил исследования с прежними энергией и пылом. Эта же схема — героическое, сверхчеловеческое усердие, а затем полное опустошение и коллапс — стала фирменной чертой подхода Холстеда к любой проблеме. Она оставила заметный отпечаток на его подходе к хирургии, хирургическому образованию — и раку.

Холстед вступил в хирургию в переходный момент ее истории. Кровопускание, банки, пиявки и клистиры были самыми распространенными процедурами. В 1850-е годы судороги и жар послеоперационной инфекции пытались излечить совершенно варварскими методами хирургического вмешательства. «Я произвел по большому разрезу в каждой руке пациентки, — писал хирург, весьма гордый собой, — а кроме того, вскрыл обе височные артерии и не препятствовал крови течь свободно, твердо решив продолжать кровопускание, покуда судороги не прекратятся». Другой врач, описывая лечение рака легких, писал: «Небольшие кровопускания дают временное облегчение, хотя, конечно, не стоит проводить их слишком часто». В Бельвю интерны носились по коридорам с тазами для кровопусканий, на бегу расплескивая содержимое. Сделанный из кетгута хирургический шовный материал смачивали слюной, чтобы вдеть в иголку, а закрыв шов, оставляли обрывки нитей болтаться на воздухе. Хирурги засовывали скальпель в карман халата, да так и ходили, а если инструмент падал на залитый кровью пол, его небрежно отряхивали и засовывали обратно в карман — или втыкали в тело очередного пациента на операционном столе.

В октябре 1877 года, покинув это жутковатое медицинское царство клистиров, кровопусканий, тазиков с гноем и знахарских снадобий, Холстед отправился в Европу, дабы посетить клиники Лондона, Парижа, Берлина, Вены и Лейпцига, куда молодых американских хирургов обычно отправляли набраться утонченных методов европейской хирургии. Момент оказался удачным: Холстед прибыл в Европу как раз тогда, когда раковая хирургия наконец выпорхнула из кокона. В высоких, выдержанных в стиле барокко демонстрационных залах Венской клинической больницы Теодор Бильрот учил студентов новейшим техникам вырезания желудка и уверял, что до полного удаления рака хирургическим путем остается всего лишь «один смелый шаг». В Галле, расположенном в нескольких сотнях миль от Вены, немецкий хирург Рихард фон Фолькман разрабатывал методику оперирования рака молочной железы. Холстед познакомился с гигантами европейской хирургии: Гансом Киари, скрупулезно исследующим анатомию печени, и Антоном Бельфлером, трудившимся вместе с Бильротом и отрабатывающим операцию по удалению щитовидной железы.

Для Холстеда стремительный тур через Берлин, Галле, Цюрих, Лондон и Вену послужил интеллектуальным крещением. Когда он вернулся к практике в Нью-Йорке в начале 1880-х годов, его буквально распирало от почерпнутых в путешествии новых идей: карболовые мази Листера, первые попытки Фолькмана на поприще онкологической хирургии, чудесные полостные операции Бильрота. Вдохновленный, исполненный новой энергии Холстед очертя голову нырнул в работу, оперируя пациентов в больнице Рузвельта, в Колледже врачей и хирургов при Колумбийском университете, в больнице Бельвю и в больнице на Чамберс-стрит. Отважный, изобретательный и дерзкий, он все более и более оттачивал свое мастерство. В 1882 году он удалил инфицированный желчный пузырь у своей матери прямо на кухонном столе — одна из первых успешных операций такого рода в США. Срочно вызванный к сестре, истекавшей кровью после родов, он перелил ей собственную — по счастью, она оказалась совместимой, хотя о группах крови в то время еще не было известно.

В 1884 году, в самый расцвет своей карьеры в Нью-Йорке, Холстед прочел статью, где описывалось новое хирургическое анестезирующее средство под названием «кокаин». В Галле, в клинике Фолькмана, он уже видел, как немецкие хирурги проводили операции, пользуясь этим веществом: оно было недорого, легкодоступно, просто в обращении и в дозировке — своеобразный ширпотреб хирургической анестезии. Охваченный любопытством и экспериментаторским пылом, перед тем как использовать новое лекарство на пациентах во время своих честолюбивых операций, Холстед принялся делать инъекции себе самому. Оказалось, кокаин не только временно обезболивает пациента, но и многократно умножает силы, подстегивая и без того маниакальную энергию неутомимого Холстеда. Разум хирурга, по описанию одного из свидетелей этого процесса, «становился все яснее и яснее, не знал ни усталости, ни желания или хотя бы способности спать». Казалось, Холстед преодолел все несовершенства, свойственные обычным смертным людям: потребность во сне, усталость и ипохондрию. Неугомонная личность нашла себе идеальную фармакологическую пару.

Следующие пять лет, несмотря на все возрастающее пристрастие к кокаину, Холстед продолжал строить головокружительную карьеру молодого нью-йоркского хирурга. Героическим самоотречением и самодисциплиной ему удалось вернуть себе некоторый контроль над своей зависимостью. По слухам, он даже оставлял на прикроватной тумбочке закрытый флакон с кокаином, испытывая силу воли в условиях, когда наркотик всегда под рукой. Тем не менее Холстед часто и бурно срывался, не в силах окончательно преодолеть пагубную привычку, и потому добровольно отправился в Провиденс, где в санатории Батлера пристрастие к кокаину пытались излечить при помощи морфия — по сути, подменяя одну зависимость на другую. В 1889 году, мечась между двумя наркотиками, вызывающими крайне сильное привыкание, но при этом продолжая плодотворно работать в своей нью-йоркской хирургической клинике, он получил от знаменитого патологоанатома Уильяма Генри Уэлша приглашение занять пост главы хирургического отделения в новой больнице Хопкинса.

Новое назначение должно было преобразить Холстеда, вырвать его из нью-йоркского мира изоляции, переутомления и наркотической зависимости. Задача была успешно выполнена: общительный гуляка стал затворником в уединенной и закрытой для посторонних империи, где правили стерильность, чистота и порядок. Он создал великолепную учебную программу для молодых хирургов, предназначенную сделать из них подобие самого Холстеда — своеобразное посвящение сверхлюдей в сверхпрофессию, требующую героизма, самоотречения, усердия и неутомимости. «Мне возразят, что в столь долгом ученичестве молодые хирурги застоятся и выдохнутся, — писал он в 1904 году, — но это ремесло не для тех, кто слишком скоро устанет его постигать». Он женился на Кэролайн Хэмптон, своей бывшей старшей медсестре, и жил в просторном трехэтажном особняке — «холодном как камень и практически не пригодном для жизни», если верить словам одного из студентов Холстеда, — причем супруги обитали на разных этажах. Бездетные, чуждающиеся общества, чопорные и прославившиеся нелюдимостью Холстеды выращивали чистокровных лошадей и породистых такс. Холстед все еще не преодолел пристрастия к морфию, однако принимал его в таких строго контролируемых дозах и по столь жесткой схеме, что даже самые преданные и приближенные к нему студенты ничего не подозревали. Супруги усердно избегали балтиморского общества, а если на вершину холма все же забредал незваный гость, горничной было велено отвечать, что хозяев нет дома.

Теперь, когда большой мир вокруг словно бы исчез, скрытый жестко контролируемым распорядком, Холстед с новой силой и неиссякаемой энергией повел наступление на рак молочной железы. В клинике Фолькмана в Галле он видел, как немецкие хирурги выполняют все более и более проработанные и агрессивные операции по удалению опухолей молочной железы. Однако Фолькман зашел в тупик: хотя его операции становились все масштабнее и радикальнее, рак груди все равно возникал заново через несколько месяцев или даже лет после операции.

Что вызывало эти рецидивы? В 1860-е годы английский хирург Чарльз Мур, работавший в лондонской больнице Святого Луки, также заметил это досадное возвращение рака на прежние позиции. Удрученный повторными неудачами Мур начал документировать анатомию каждого рецидива, отмечая черными точками на схеме груди область изначальной опухоли, точные границы операции и место появления повторного рака — словно бы вычерчивая на мишени карту рецидивов рака. К удивлению Мура, точка за точкой проступил определенный узор. Места повторной локализации собирались строго по границам исходной операции, будто оставшиеся неудаленными крошечные следы рака разрослись снова. «Рак молочной железы требует тщательного удаления целого органа, — заключил Мур. — Возвращение рака в прежней локализации после операции происходит вследствие постоянного роста краев исходной опухоли».

Из гипотезы Мура следовал естественнейший вывод. Если рак возвращается потому, что во время первой операции удалили слишком мало, значит, впредь надо удалять больше. А раз все проблемы возникают вокруг границ вырезанной части, почему бы эти самые границы не расширить? Мур утверждал, что хирурги, пытаясь спасти женщину от калечащей и часто опасной для жизни операции, проявляют «ложную доброту» и позволяют раку одержать верх над скальпелем. В Германии Фолькман удалял не только всю грудь целиком, но и расположенную под ней тонкую веерообразную малую грудную мышцу, надеясь тем самым вычистить мельчайшие оставшиеся частицы раковых тканей.

Холстед довел эту логическую идею до следующего неизбежного шага. Пусть Фолькман зашел в тупик — он, Холстед, найдет выход! Не ограничиваясь тонкой малой грудной мышцей, играющей относительно небольшую роль, он решил углубиться в грудную полость значительно дальше, взрезая большую грудную мышцу, ответственную за движение плеча и руки. В этом начинании он был не одинок: в 1890-е годы нью-йоркский хирург Уилли Мейер независимо от Холстеда пришел к идее точно такой же операции. Холстед назвал эту процедуру «радикальной мастэктомией», используя слово «радикальный» в исходном латинском значении — «корень»: он выкорчевывал рак из самых глубин организма.

Глубоко презирая «ложную доброту», Холстед не остановился на большой грудной мышце. Видя, что рак все равно возвращается, несмотря на радикальную мастэктомию, он начал врезаться еще глубже. К 1898 году мастэктомия, выполняемая Холстедом, приобрела, по его выражению, «еще более радикальный» поворот. Он углубился за ключицу, чтобы добраться до лежащего сразу под ней скопления лимфатических узлов. «Мы вычищаем надключичную ямку, за исключением редких случаев», — возвестил он на хирургической конференции, с жаром высказывая мнение, что консервативная, нерадикальная хирургия оставляет грудь в каком-то смысле «нечистой».

В больнице Хопкинса ревностные ученики Холстеда со скальпелями в руках соревновались, кто обгонит учителя. Джозеф Бладгуд, один из первых учеников Холстеда, вырезая цепочку желез над ключицей, расширил поле операции до шеи пациентки. Харви Кушинг, еще один подающий надежды ученик, «вычистил переднее средостение», скопление лимфатических узлов глубоко под грудью. «Весьма вероятно, — отмечал Холстед, — что в ближайшем же будущем мы будем удалять содержимое средостения как одну из первичных операций». Зловещий марафон набирал ход. Холстед и его верные сподвижники предпочли бы выпотрошить тело целиком и полностью, чем столкнуться с повторным раком. В Европе один хирург удалил женщине с раком молочной железы три ребра и часть грудной клетки, а также ампутировал плечо и ключицу.

Холстед сознавал, сколь велика «физическая расплата» за его операции: столь обширные мастэктомии навеки обезображивали и калечили его пациенток. После удаления большой грудной мышцы плечи словно бы проваливались внутрь, так что рукой было невозможно двинуть ни вбок, ни вперед. Удаление подмышечных лимфатических узлов зачастую нарушало лимфоток, вызывая отеки руки от избытка жидкости — это явление Холстед образно окрестил «послеоперационной слоновьей болезнью». Восстановление после операции нередко занимало месяцы, а то и годы. Однако Холстед относился ко всем этим последствиям как к неизбежным ранениям, полученным на поле боя в вечной войне. «Пациентка — юная девушка, и мне отчаянно не хотелось уродовать ее», — с искренним состраданием признавался он, описывая выполненную им в 1890-х годах операцию, затронувшую даже шею. В его хирургических заметках звучат мягкие, почти отцовские нотки, а сообщения о результатах пронизаны личными чувствами. «Свободно владеет рукой. Может колоть дрова… никаких отеков», — написал он в конце одной из историй болезни. «Замужем, четверо детей», — приписано на полях другой.

Спасали ли жизни эти мастэктомии? В самом ли деле радикальная хирургия исцеляла рак? Пошла ли операция на пользу юной девушке, которую Холстеду «отчаянно не хотелось уродовать»?

Прежде чем ответить на подобные вопросы, представим себе условия, в которых расцвела радикальная мастэктомия. В 1870-е годы, когда Холстед устремился в Европу перенимать опыт великих мастеров своего дела, хирургия, как дисциплина, едва-едва вышла из подросткового возраста. К 1898 году она уже превратилась в профессию, исполненную самоуверенности, — дисциплину, столь гордую и восхищенную своими техническими достижениями, что великие хирурги ничтоже сумняшеся воображали себя великими артистами. Операционные величались операционным театром, а сами операции являли собой хорошо продуманные представления и зачастую проводились на публику — взволнованные, притихшие зрители наблюдали за происходящим через круговые окна наверху. Смотреть операцию Холстеда, писал один из таких зрителей в 1898 году, было все равно что любоваться «творчеством художника, сходным с кропотливой работой венецианского миниатюриста или флорентийского гравера или же мастера-мозаичника». Холстед радовался технически изощренным операциям, утверждая, что чем сложнее случай, тем проще его излечить. «Ничего не имею против больших размеров опухоли», — писал он, будто вызывая рак на дуэль.

Однако непосредственные технические успехи хирургии не служили залогом ее долговременного успеха и снижения частоты рецидивов. Возможно, мастэктомии Холстеда и напоминали работу флорентийского художника, однако если рак и впрямь обладал склонностью постоянно возвращаться, то даже при тончайшей технике Холстеда одного удаления было мало. Чтобы определить, в самом ли деле Холстед избавлял пациентов от рака молочной железы, необходимо было собрать не данные о краткосрочном выживании, а информацию о выживании через пять — десять лет.

Методику следовало проверить, проследив за пациентами на протяжении длительного периода. Поэтому в середине 1890-х годов, на пике своей хирургической карьеры, Холстед начал собирать долгосрочную статистику с целью доказать, что его операция дает наилучшие результаты. К тому времени радикальная мастэктомия применялась уже более десяти лет. Количество проведенных операций и удаленных опухолей позволило Холстеду создать в стенах больницы Хопкинса то, что он называл «хранилищем рака».

Наверное, следовало бы признать правоту Холстеда в отношении его теории радикальной хирургии: действительно, агрессивная хирургия при даже самой небольшой опухоли — лучший способ добиться излечения. Однако в подобных рассуждениях крылась и глубокая концептуальная ошибка. Представьте себе популяцию, в которой рак молочной железы встречается с определенной частотой, например, один процент в год, причем опухоли демонстрируют весьма широкий спектр поведения. У части женщин к моменту постановки диагноза рак распространился за пределы груди, появились метастазы в костях, легких и печени. У других пациенток рак ограничен самой грудью или грудью и несколькими лимфатическими узлами, то есть и в самом деле является местным заболеванием.

А теперь поместите в эту популяцию Холстеда со скальпелем и шовным материалом наготове, рвущегося применить радикальную мастэктомию к любой женщине с раком молочной железы. Совершенно очевидно, что способность хирурга излечить такую пациентку зависит от того, с каким типом и с какой стадией заболевания ему довелось столкнуться. Женщине с метастазами радикальная мастэктомия не поможет, как бы агрессивно и тщательно Холстед ни вырезал опухоль, потому что в данном случае рак перестал быть проблемой местного характера. И наоборот, женщине с небольшой опухолью, ограниченной лишь местом первичной локализации, радикальная хирургия принесет пользу — равно как и менее агрессивная операция, локальная мастэктомия. Таким образом, мастэктомия Холстеда в обоих случаях ущербна: в первом — недооценивает всей масштабности задачи, а во втором — переоценивает ее. В итоге женщину подвергают калечащей, уродующей и мучительной операции — либо чрезмерной и преждевременной для пациентки с локальным раком, либо запоздалой и неадекватной для женщины с метастазами.

Ежегодная конференция Американской хирургической ассоциации в Новом Орлеане началась 9 апреля 1898 года. На второй день, вооруженный цифрами и таблицами, демонстрирующими долгожданные результаты, Холстед поднялся на подиум перед притихшей толпой жадно внимающих хирургов. На первый взгляд результаты потрясали: в отношении местных рецидивов эффективность мастэктомии Холстеда намного превзошла операции любых прочих хирургов. В Балтиморе Холстед снизил частоту местных рецидивов до нескольких процентов — значительное улучшение показателей Фолькмана или Бильрота. Казалось, Холстед, как и обещал, вырезал рак на корню.

Но если приглядеться, корни все-таки оставались. Доказательства подлинного излечения рака были вовсе не радужными. Из семидесяти шести пациенток с раком молочной железы, которым была проведена «радикальная мастэктомия», лишь сорок прожили более трех лет. Тридцать шесть, то есть почти половина исходного числа, скончались в течение трех лет после операции — подкошенные болезнью, «укоренившейся» где-то в организме.

Однако Холстед и его ученики оставались невозмутимы. Вместо того чтобы задать себе очевидный вопрос — в самом ли деле радикальная мастэктомия спасает жизни? — они лишь крепче цеплялись за свои теории. «Хирург всегда должен расширять операцию до шеи», — подчеркивал Холстед в Новом Орлеане. Там, где иные видели повод проявить осторожность, Холстед усматривал лишь новые возможности: «Решительно не вижу, почему бы распространение операции до шеи само по себе было серьезнее, чем до подмышечной области. Шею необходимо вычищать так же тщательно, как и подмышку».

Летом 1907 года на конференции в Вашингтоне Холстед представил Американской хирургической ассоциации новые данные. Он разделил пациенток на три группы — в зависимости от того, успел ли рак до операции распространиться на лимфатические узлы в подмышке или на шее. В обнародованных таблицах выживаемости вырисовывалась совершенно очевидная закономерность. Из шестидесяти пациенток с нетронутыми раком лимфатическими узлами в подмышке или на шее значительное большинство — сорок пять человек — на протяжении пяти лет не проявляло признаков недуга. А вот из сорока больных с пораженными узлами выжило только три.

Коротко говоря, итоговая выживаемость пациенток с раком молочной железы не имела отношения к масштабу хирургического вмешательства, а целиком зависела от изначальной степени распространения рака в организме. Как позднее сформулировал Джордж Крайл-младший, один из наиболее рьяных критиков радикальной хирургии: «Если болезнь прогрессировала настолько, что невозможно убрать опухоль, не затрагивая мышц, то она уже распространилась по всему организму», — а значит, операция становилась неактуальной.

Однако если Холстед и начал это осознавать, к 1907 году он категорически отгородился от правды, прячась за избитыми высказываниями. «Даже и без предлагаемых нами доказательств я совершенно уверен, что хирург обязан в большинстве случаев выполнять операцию в надключичной зоне», — писал он в одной из своих статей. Однако к этому времени ему надоел беспрестанно меняющийся подход к проблеме рака молочной железы. Испытания, таблицы и графики его мало интересовали — он был хирургом, а не бухгалтером. «В отношении рака молочной железы особенно справедливо утверждение, — писал он, — что хирург, заинтересованный в подборе наилучших статистических данных, прекрасно может этого добиться вполне благопристойными методами». В этом вульгарном для Холстеда высказывании отразилось скептическое отношение хирурга к идее проверить успешность своих операций статистическими способами. Он инстинктивно чувствовал, что дошел до предела своего понимания бесформенной, безликой болезни, постоянно ускользающей от скальпеля.

Статья 1907 года стала последним и самым исчерпывающим заявлением Холстеда по поводу рака молочной железы. Он мечтал о новых анатомических просторах, на которых сможет тихо и спокойно оттачивать технику своих блестящих операций, а не дискутировать об измерении и уточнении конечного итога хирургического вмешательства. Так и не овладев в полной мере идеальным врачебным тактом, он вновь отступил в уединенную операционную и огромную, холодную библиотеку своего особняка. Он уже перешел к операциям на других органах — грудной клетке, щитовидной железе, крупных артериях — и продолжал разрабатывать экстраординарные хирургические нововведения. Однако он так и не написал подробного аналитического обзора той величественной и безупречной операции, которую впоследствии назвали его именем.

Первый дебют радикальной мастэктомии в Балтиморе и ее триумфальное шествие по многолюдным хирургическим конференциям национального масштаба разделяли шестнадцать лет. В этот промежуток времени — между 1891 и 1907 годами — поиски исцеления от рака сделали огромный скачок вперед и столь же огромный шаг назад. Холстед безусловно доказал, что при раке молочной железы технически возможны обширные и тщательные операции, которые кардинально уменьшают риск местного рецидива смертельной болезни. Однако особую важность приобрело то, чего Холстед так и не смог доказать. После почти двух десятилетий сбора данных превосходство радикальной хирургии в «излечении» рака — восхваленное и неоднократно проанализированное на многочисленных конференциях — все еще опиралось на шаткую почву. Увеличение масштаба операционного вмешательства не повышало эффективности лечения.

Впрочем, подобная неопределенность не мешала хирургам проводить столь же агрессивные операции. «Радикализм» принял форму психологической одержимости, проник в самые недра онкологической хирургии. Слово «радикальный» стало весьма соблазнительной концептуальной ловушкой. Холстед использовал его в латинском значении «корень», поскольку предполагалось, что такие операции должны вырезать из организма глубоко спрятанные корни рака. Однако «радикальный» означает еще и «агрессивный», «инновационный» и «дерзкий» — и именно это значение оставило след на восприятии пациентов. Какой больной, столкнувшись с раком, добровольно выберет нерадикальную, то есть консервативную хирургию?

И в самом деле, радикализм стал ключевым понятием не только во взглядах хирургов на проблему рака, но и в их представлениях о себе самих. Один историк пишет: «Не встречая на своем пути ни возражений, ни преград, практика радикальной хирургии быстро закаменела и превратилась в догму». Когда героическая хирургия не оправдала возложенных на нее ожиданий, хирурги попытались снять с себя ответственность за излечение болезни в целом. «Разумеется, правильно проведенная операция по возможности излечит локализованный недуг, и это единственное, за что хирург несет ответственность», — заявил один из последователей Холстеда на конференции в Балтиморе в 1931 году. Иными словами, большее, что может хирург, — это провести технически безупречную операцию, а уж само лечение рака — не его забота.

Это стремление к смелым и агрессивным операциям — «чем радикальнее, тем лучше» — отражало общие тенденции хирургической мысли в начале 1930-х годов. Для лечения рака шейки матки чикагский хирург Александр Бруншвиг изобрел операцию под названием «полное удаление содержимого тазовой полости» — столь утомительную и долгую, что даже самые холстедоподобные хирурги вынуждены были устраивать посреди процедуры перерыв, чтобы передохнуть. Нью-йоркский хирург Джордж Пэк получил прозвище Пэк-Нож (в честь популярной песенки «Мак-Нож»), как будто они с его любимым инструментом слились в единое существо — этакий своеобразный зловещий кентавр.

Возможность исцеления стала задачей для решения в далеком будущем. «Даже в самом широком смысле, — писал в 1929 году один английский хирург, — мера операбельности зависит от ответа на простой вопрос „Возможно ли удалить пораженные ткани?“, а не на вопрос „Излечит ли пациента удаление пораженных тканей?“». Зачастую хирурги считали, что им повезло, если пациенты переживали саму операцию. «Старинная арабская пословица гласит, — написала в результате особенно леденящей душу дискуссии о раке желудка группа хирургов, — тот не хирург, кто не зарезал многих больных. Хирурги, оперирующие рак желудка, должны всегда помнить эту пословицу».

Чтобы прийти к такого вот рода логике — клятве Гиппократа, вывернутой наизнанку, — требуется либо предельное отчаяние, либо предельный оптимизм. В 1930-е годы маятник раковой хирургии раскачивался между двумя этими полюсами. Холстед, Бруншвиг и Пэк настаивали на масштабных операциях, искренне считая, будто тем самым уничтожают жуткие симптомы рака. Однако сторонникам радикальной хирургии не хватало формальных доказательств, и по мере того как они поднимались на уединенные вершины своих убеждений, доказательства и формальные научные испытания значили для них все меньше и меньше. Чем истовее хирурги верили в неотъемлемую пользу своих операций, тем незначительнее становилась идея подвергать эти операции проверке. В замкнутом круге этой зашоренной логики радикальная хирургия добровольно блуждала почти сто лет.

Блеск и очарование радикальной хирургии настолько слепили глаза, что за этим совершенно терялись успехи и достижения в разработке менее агрессивных хирургических методов и приемов лечения рака. Ученики Холстеда взялись за изобретение новых способов удаления раковых тканей. Каждому из них был «назначен» свой орган. Холстед питал такую уверенность в успехе своей героической программы обучения, что не сомневался: его студенты способны сразиться с раком в любой системе органов и выйти из схватки победителями. В 1897 году, столкнувшись в коридорах больницы Хопкинса с молодым хирургическим резидентом Хью Хэмптоном Янгом, Холстед предложил ему возглавить новое отделение оперативной урологии. Янг возразил, что ничего не смыслит в оперативной урологии. «Знаю, что не смыслите, но мы верим, что вы способны научиться!» — отрезал Холстед и зашагал прочь.

Окрыленный доверием Холстеда, Янг с головой ушел в изучение операций для лечения онкологических заболеваний мочеполовой системы — рака простаты, почек и мочевого пузыря. В 1904 году, взяв в ассистенты самого Холстеда, Янг успешно провел операцию по удалению рака простаты путем вырезания всей предстательной железы. Хотя в традициях Холстеда эта операция получила название «радикальная простатэктомия», по сути она была гораздо консервативнее. Хэмптон не удалял ни мышц, ни лимфатических узлов, ни костей. Он позаимствовал из радикальной хирургии идею удаления всего пораженного органа целиком, однако вовремя остановился и не стал вырезать содержимое всего таза или даже уретру или мочевой пузырь. Модификация этой процедуры до сих пор используется для удаления локализованного рака простаты — и приносит излечение значительной части больных таким раком.

Харви Кушинг, ученик и старший хирургический резидент Холстеда, сосредоточил усилия на мозге. К началу 1900-х годов Кушинг нашел поистине гениальные методы хирургического удаления опухолей мозга, включая знаменитые глиобластомы — опухоли, настолько пронизанные кровеносными сосудами, что в любой миг грозят сильными кровотечениями, — и менингиомы, чехлами обвивающие жизненно важные структуры мозга. Подобно Янгу, Кушинг унаследовал скрупулезную технику Холстеда — «медленное отделение мозга от опухоли, попеременно, немного тут, немного там, оставляя маленькие плоские подушечки из горячей выжатой ваты, чтобы контролировать кровотечение», — но не склонность к радикальной хирургии. И в самом деле, при опухолях мозга радикальная хирургия немыслима: при всем желании в данном случае удалить весь орган нельзя.

В 1933 году в больнице Барнса в Сент-Луисе еще один хирург-новатор, Эвартс Грэхем, провел авангардную операцию по удалению пораженного раком легкого, объединив существующие и применявшиеся ранее методы по удалению легкого при туберкулезе. Грэхем также сохранил дух холстедской хирургии: тщательное удаление пораженного органа целиком и вырезание большого участка вокруг опухоли, чтобы предотвратить местный рецидив. Однако он попытался обойти скрытые на этом пути ловушки. Не поддаваясь искушению вырезать все близлежащие ткани — лимфатические узлы грудной клетки, крупные кровеносные сосуды или соединительно-тканные оболочки вокруг трахеи и пищевода, — он удалил только само легкое, стараясь как можно меньше затрагивать окружающие ткани и органы.

Тем не менее большинство хирургов, завороженных теорией Холстеда и не способных видеть что-либо за ее пределами, сурово осуждали какие бы то ни было попытки нерадикальной хирургии. Хирургическое вмешательство, не ставившее целью начисто вырезать из тела все раковые клетки, презрительно называли «кустарщиной» и «ремесленничеством». Проведение такой «примитивной» операции приравнивали к старому греху «ложной доброты» — греху, который новые поколения хирургов ревностно старались искоренить.