Хроническая обструктивная болезнь легких

Код протокола: 04-043б

Профиль: терапевтический

Этап лечения: поликлиника

Цель этапа: - снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности.

Длительность лечения: 12-14 дней

Коды МКБ:

J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь

J42 Хронический бронхит неуточненный

Определение: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; оно характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой или частично обратимой бронхиальной обструкцией. Снижение проходимости дыхательных путей носит прогрессирующий характер и связано с воспалительным ответом легких на пылевые частицы или дым, табакокурение, загрязнение атмосферного воздуха.

Классификация:

- стадия 0. Стадия риска ХОБЛ - хронический кашель и выделение мокроты; функции легких в норме.

- стадия I. Легкая ХОБЛ - невыраженная (легкая) бронхообструкция (ОФВ1/ЖЕЛ < 70%, но ОФВ1 ≥ 80 % от должных значений) и, как правило, но не всегда, имеется хронический кашель и выделение мокроты.

- стадия II. ХОБЛ средней тяжести - прогрессирование бронхообструкции (50 % ≤ ОФВ1<80 % от должных значений) и обычно прогрессирование симптомов, одышка развивается при физической нагрузке.

- стадия III. Тяжелая ХОБЛ - дальнейшее прогрессирование бронхообструкции (30 % ≤ ОФВ1<50 % от должных значений), прогрессирование одышки и частые обострения, которые влияют на качество жизни.

- стадия IV. Очень тяжелая ХОБЛ - тяжелая бронхообструкция ОФВ1<30 % от должных значений) или наличие хронической дыхательной недостаточности. У больного может быть (IV стадия) даже, когда ОФВ > 30 % от должных значений, но при наличии этих осложнений.

Факторы риска: Наиболее важным фактором риска ХОБЛ является курение. Далее следуют запыленность и химикаты (раздражающие вещества, пары, испарения) на рабочем месте, загрязнения воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива, загрязнение окружающего воздуха, пассивное курение, инфекции дыхательных путей в раннем детском возрасте, генетическая предрасположенность (у некурящих лиц моложе 40 лет заболевание связывают с дефицитом альфа1-антитрипсина)

Критерии диагностики:

- Хронический кашель (приступообразный или ежедневный. Часто продолжается целый день; изредка только ночью),

- Хроническое выделение мокроты (любой случай хронического выделения мокроты может указывать на ХОБЛ),

- Острые бронхиты (многократно повторяются),

- Одышка (прогрессирующая. Постоянная, усиливается при физической нагрузке, инфекциях дыхательных путей)

- Анамнез, указывающий на факторы риска

Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирометрией:

- Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - (FVC)

- Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) - (FEV1)

Подсчитывается отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC)

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. консультация терапевта
2. общий анализ крови
3. общий анализ мочи
4. микрореакция
5. общий анализ мокроты
6. флюорография
7. исследование функций внешнего дыхания

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. цитология мокроты

2. исследование мокроты на БК

3. анализ чувствительности микробов к антибиотикам

4. рентгенография органов грудной клетки

5. фибробронхоскопия

6. консультация пульмонолога

7. консультация отоларинголога

8. газовый состав крови

Тактика лечения: главным является снижение темпов прогрессирования заболевания. Первым и наиболее действенным методом для этого служит прекращение курения^А. Любые консультации, о вреде курения эффективны и должны использоваться при каждом приеме^А. Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитические средства^А, предпочтительно в ингаляциях.

- Назначаются «по мере надобности», чтобы устранить временные или ухудшающиеся симптомы, и на регулярной основе – для профилактики и уменьшения персистирующих симптомов.

- Выбор между различными группами бронхолитиков и их комбинацией зависит от наличия в арсенале лекарственных средств и индивидуальной реакции с точки зрения устранения симптомов и возникновения побочных эффектов.

- Регулярное лечение длительно действующими бронходилататорами намного эффективнее и удобнее, чем лечение бронхорасширяющими препаратами короткого действия, но дороже.

- Комбинация лекарств с различными механизмами и длительностью действия повышает степень расширения бронхов для взаимного уравновешивания или уменьшения побочных эффектов.

- Теофиллин эффективен при ХОЬЛ. но из-за потенциальной его токсичности наиболее предпочтительны ингаляционные бронходилататоры, если они есть в наличии.

Ингаляционные кортикостероидырегулярно используются только для пациентов с:

- Клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных кортикостероидов или

- ОФВ₁< 50% от должных значений и повторных обострениях (например, 3 раза за последние 3 года).

Длительное лечение ингаляционными кортикостероидами может облегчить симптомы в тщательно отобранной группе пациентов, но не уменьшает прогрессивное снижение ОФВ_1.

- При всех стадиях ХОБЛ необходимы: исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппознй вакциной^А и броходилятаторы короткого действия по потребности^А. При легкой (1 стадии ХОБЛ) и отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии.

- Больным с интермиттирующими симптомами показан один из ингаляционных бета2-агонистов или М-холинолитики короткого действия (сальбутамол - 200-400 мкг, фенотерол - 200-400 мкг), ипротропия бромид 40 мкг, беродуал (фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида).

- При стадиях 2-4 добавить регулярное лечение одним или более длительно действующими бронходилятаторами (сальметерол-50 мкг или формотерол-12 мкг два раза в сутки)^А.

- При 3-4 стадиях показано регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (беклометазон дипропионат - 600-800 мкг в сутки, будесонид – 800-1600 мкг в сутки, или флутиказон пропионат– 250-1000 мкг в сутки). Системные глюкокортикостероиды при стабильном лечении не рекомендуются.

- Муколитики (амброксол) назначают только больным с вязкой мокротой^А.

- При обострении процесса проводят антибактериальную терапию с учетом антибиотикограмм. Предпочтение отдается препаратам макролидов новых генераций (спирамицин), амоксициллин+клавулановая кислота (амоксиклав), клиндамицин в сочетании с муколитиками (спирамицин, ровамицин 3 000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2раза, 5-7 дней, роцефин, цефтриаксон 1,0 х 1-2 раза, 5 дней, метронидазол 100 мл в/в капельно). По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделеннной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.).

- Важное место в лечении ХБ принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленных на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим, определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры.

Перечень основных медикаментов:

1. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз

2. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз

3. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл

4. *Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг

5. *Фенотерол аэрозоль 200 доз

6. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл

7. *Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг

8. *Азитромицин 500 мг

9. *Метронидазол 100 мл, флакон

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл

2. *Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза

3. *Флютиказон аэрозоль 120 доз

4. *Кларитромицин 500 мг, табл.

5. *Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения:

1. Субфебрильная температура более 3 дней;

2. Снижение показателей ФВД более 10 % от исходных ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, Тифно);

3. Нарастание дыхательной недостаточности и признаки сердечной недостаточности

*-препарат, входящий в список жизненно-важных лекарственных средств