Международная классификация стадий хронических болезней почек

ХБП (по K/DOQI, 2002)

ХБП выставляется при наличии повреждения почек и/или снижения СКФ ≤ 60 мл/мин/1,73м² в течение 3 месяцев и более. Повреждение почек – это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях [2].

Стадии ХБП 3—5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности (снижение СКФ 60 и менее мл/мин).

Стадия ХБП 5 соответствует терминальной хронической почечной недостаточности (уремия).

СКФ рассчитывается по Формуле Шварца:

Рост (см) х коэффициент

СКФ (мл/мин/1,73м²) = ------------------------------------------

Креатинин крови (мкмоль/л)

Коэффициент: новорожденные 33 – 40

препубертатный период 38 – 48

постпубертатный период 48 – 62

10. Показания для госпитализации:

Дети с ХБП 1-3 стадии могут быть госпитализированы с диагностической целью для проведения биопсии почки с морфологической верификацией повреждения почек, для подбора нефропротективной терапии, определения тактики дальнейшего ведения, а также для купирования обострения основного процесса, подбора и проведения иммуносупрессивной терапии.

Дети с 4-5 стадией ХБП госпитализируются в стационар в плановом порядке с целью:

1. Создания постоянного сосудистого доступа для диализотерапии – формирование АВФ, установка АВ–протеза, перманентного катетера, имплантация перитонеального катетера;

2. Подбора программы заместительной почечной терапии: гемодиализ, перитонеальный диализ;

3. Подготовка для трансплантации донорской почки;

4. Нарушение нутритивного статуса – при синдроме белково-энергетической недостаточности (БЭН);

5. Наличие у пациента хронических заболеваний в стадии обострения и декомпенсации.

Показания для экстренной госпитализации детей с ХБП 4-5 стадий:

1. Декомпенсации сердечной недостаточности при уремической интоксикации (острая и подострая левожелудочковая недостаточность, анасарка, артериальная гипотония);

2. Электролитные нарушения (жизнеугрожающая гипер- и гипокалемия, дизэквилибриум-синдром);

3. Декомпенсация хронической почечной недостаточности: уремическая интоксикация (кома);

4. Неконтролируемая артериальная гипертензия;

5. Тяжелая прогрессирующая анемия (ренальная и/или постгеморрагическая);

6. Осложнения перитонеального доступа и функционирующей АВФ (инфекции, кровотечения);

7. Другие осложнения, требующие неотложной терапии.

11. Перечень диагностических мероприятий:

Диагностика с целью выявления ХБП должна проводиться рано и под непосредственным контролем или при взаимодействии с детским нефрологом! [3].

11.1Перечень диагностических мероприятий при ХБП 1-3 стадии:

11.1.1 Основные лабораторно-диагностические мероприятия:

· Общий анализ крови (6 параметров), ретикулоциты;

· Биохимические исследования: креатинин, мочевина, электролиты крови (кальций, калий, фосфор), общий белок, сывороточное железо;

· ИФА: паратгормон, ферритин;

· ИФА – HBsAg, HBV и HCV

· Общий анализ мочи;

· КЩС;

· Протеин/креатининовый, протеин/альбуминовый коэффициенты

· Электрофорез белков мочи (канальцевая, гломерулярная, селективная протеинурии)

· АД, рост, вес, ИМТ

· Расчет СКФ по формуле Шварца

· УЗИ органов брюшной полости, почек (лежа и стоя), надпочечников и мочевого пузыря с определением остаточной мочи

· УЗДГ почечных сосудов

· Динамическая нефросцинтиграфия

11.1.2 Дополнительные лабораторно- диагностические мероприятия:

· Биохимический анализ крови: гликемический профиль, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, липидный профиль, комплементы (С3, С4), ОЖСС, трансферрин, глюкоза, гликозилированный гемоглобин, С-пептид, инсулин, белковые фракции, альбумин, холестерин, С-реактивный белок;

· Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ)

· Иммунологическое исследование крови на ANA, ENA, суммарные ядерные антитела, Т3, Т4, ТТГ, антитела к ТПО, с-АNCA, p-ANCA, anti-ds-DNA, anti-GBM, циркулирующие иммуные комплексы, АСЛО, АСК, АФЛ- антитела, антитела к кардиолипину

· Вирусологическое исследование: реакция Вассермана, ИФА и/или ПЦР на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирусные гепатиты, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра, Полиомавирус, Парвовирус, Candida albicans

· Посев мочи и других биоматериалов на МТ 3х кратно

· Прокальцитонин, интерлейкин-18

· Суточный баланс жидкости (суточное измерение поступившей в организм жидкости и выделенной мочи)

· Бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам мочи и других биоматериалов

· Белок Бенс-Джонса в моче

· Рентгенография органов грудной полости

· ЭКГ, ЭхоКГ

· ФГДС

· Офтальмоскопия

· СМАД

· МРТ, КТ – по показаниям (образование, кисты)

· Рентгенологическое исследование костей

· Амбулаторный дневник пациента с записью АД, баланса жидкости

· Биопсия почки (при наличии показаний)

11.2.1 Основные лабораторно-диагностические мероприятия:

· Общий анализ крови (6 параметров), ретикулоциты;

· Биохимические исследования: креатинин (до и после сеанса ГД), мочевина (до и после сеанса ГД), определение калия/натрия (до и после сеанса ГД), электролиты крови (кальций, натрий, фосфор), общий белок;

· ИФА: паратгормон, ферритин;

· ИФА – HBsAg, HBV и HCV

· Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ);

· Общий анализ мочи;

· АД, рост, вес, ИМТ;

· УЗИ органов брюшной полости, плевральных полостей, почек, надпочечников и мочевого пузыря с определением остаточной мочи

· УЗДГ почечных сосудов

· ЭКГ

· ЭхоКГ

11.2.2 Дополнительные лабораторно- диагностические мероприятия:

· Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, ОЖСС, трансферрин, гликемический профиль. гликозилированный гемоглобин, С-реактивный белок, глюкоза, альбумин, сывороточное железо, холестерин, процент насыщения железом трансферрина;

· Иммунологическое исследование крови на ANA, ENA, суммарные ядерные антитела, Т3, Т4, ТТЕ, антитела к ТПО, с-АNCA, p-ANCA, anti-ds-DNA, anti-GBM, циркулирующие иммуные комплексы, антитела к кардиолипину

· Вирусологическое исследование: реакция Вассермана, ИФА и/или ПЦР на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирусные гепатиты, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра, Полиомавирус, Парвовирус, Candida albicans,

· Посев мочи и других биоматериалов на МТ 3х кратно

· Суточный баланс жидкости (суточное измерение поступившей в организм жидкости и выделенной мочи)

· Бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам мочи и других биоматериалов

· УЗДГ АВФ

· ЭЭГ

· ФГДС

· Рентгенография органов грудной полости

· Экскреторная урография (при наличии урологической патологии)

· Офтальмоскопия

· МРТ, КТ – по показаниям (образование, кисты)

· Рентгенологическое исследование костей, денситометрия (при ренальной болезни костей)

· Нефросцинтиграфия

· Биопсия почки (при наличии показаний).

Перечень диагностических мероприятий пациентов с ХБП 4-5 стадии в условиях стационара может варьироваться и зависит от степени тяжести состояния пациента. В условиях стационара могут проводиться все виды лечебно-диагностических мероприятий при обоснованности и вынесении показаний с учетом имеющихся основных и сопутствующих заболеваний в рамках существующих клинических протоколов.

12. Диагностические критерии:

12.1. Жалобы и анамнез: полидипсия, потеря аппетита, отставание в физическом развитии, головные боли в течение нескольких месяцев/лет, слабость, утомляемость.

Пациенты с 1-3 стадией ХБП могут не иметь жалоб, либо предъявлять жалобы по поводу заболевания, приведшего к ХБП (ВАРМВС, сахарный диабет, гломерулярные, тубулоинтерстициальные и др). Неотъемлимой частью диагностики является активное выявление, детализация жалоб и уточнение анамнестических данных. В анамнезе: первичные и/или вторичные болезни почек (гломерулярные, тубулоинтерстициальные, ВАРМС), системные заболевания, коррегирующие операции на мочевыделительной системе, полиурия/олигурия/анурия.

Пациенты с 4-5 стадией ХБП предъявляют жалобы на слабость, утомляемость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, головные боли, шум в ушах, полиурию, полидипсию, снижение объема выделенной мочи, отеки, отставание в физическом развитии, боли в костях, мышцах, кожный зуд.

В анамнезе: длительный первичные и/или вторичные болезни почек (гломерулярные, тубулоинтерстициальные, ВАРМС), системные заболевания, корригирующие операции на мочевыделительной системе.

12.2. Физикальное обследование: бледность кожных покровов с желтушностью, отеки, отставание в физическом развитии, костные деформации, артериальная гипертензия.

12.3.Лабораторные исследования: нормохромная анемия (гемоглобин < 90г/л, уремия (повышение уровня мочевины (выше 15 ммоль/л) и креатинина (с пересчетом на СКФ (см. пункт 10)), нарушение фосфорно-кальциевого обмена (гипокальцемия, гиперфосфатемия, повышенный уровень паратгормона (см.пункт 15.2.4 Болезнь костей при ХБП)), нарушение кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз), снижение удельного веса мочи (ниже 1005), патологический мочевой осадок (протеинурия, гематурия, цилиндрурия).

12.4. Инструментальные исследования: аномалии при УЗИ почек (уменьшение размеров почек, уплотнение и истончение паренхимы, потеря кортико-медуллярной дифференцировки), аномалии допплерографии сосудов почек (снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления). ЭхоКГ – признаки сердечной недостаточности, гипертрофия левых отделов сердца. Денситометрия – снижение минеральной плотности костей. Биопсия почки – морфологические признаки почечной патологии.

12.5. Показания для консультации специалистов:

· Кардиолог – развитие хронической сердечно-сосудистой недостаточности

· Офтальмолог – изменения сосудов глазного дна при длительной уремии или приеме стероидов (ангиопатии, катаракта)

· Невропатолог – развитие уремической энцефалопатии, периферической нейропатии

· Психолог – психологические расстройства (депрессия, анорексия и т.п.), связанные с длительным хроническим заболеванием

· Анестезиолог – при необходимости катетеризации центральной вены Хирург – для проведения биопсии, формирования артерио-венозной фистулы или имплантации катетера для перитонеального диализа

· Хирург – для формирования артерио-венозной фистулы или имплантации катетера для перитонеального диализа, наличие жидкости в плевральных полостях, наличие признаков острой хирургической патологии

· Уролог – наличие обструкции мочевых путей

· Инфекционист – наличие гепатита, острых и обострения хронических инфекций

· Гематолог – тяжелый ДВС-синдром, арегенераторные анемии

· Эндокринолог – наличие сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы

· ЛОР - врач- воспаление придаточных паух носа, декомпенсиованный тонзиллит, при подозрении на синдром Вегенера, тугоухость при синдроме Альпорта

· Трансплантолог – для решения показаний к трансплантации почки