Нейропротективная терапия острого инсульта

Нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода заболевания, не существует.

В Рекомендациях Е50: Мета-анализ результатов исследований выявил умеренную эффективность только цитиколина,

Однако, понимание патобиохимического процесса ишемии, вне зависимости от генеза ишемического процесса (гипоперфузия при закупорке сосуда или в перифокальной области гематомы, при реактивном ангиоспазме и т.д.) даёт теоретическое обоснование и надежды на эффективность нейропротекции. Это подтверждается данными многих исследований, позволившими ввести в стандарты ведения инсульта представленные ниже препараты с нейропро-тективным свойством.

Патогенетическую терапию подразделяют на первичную и вторичную нейропротекцию.

Первичная нейропротекиия направлена на прерывание быстрых механизмов глутамат-кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных систем, активацию естественных тормозных процессов. Первичную нейропротекцию начинают проводить с первых минут ишемии. К этому виду терапии относятся антагонисты глутаматных рецепторов. Эффективным неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов является магния 36

сульфат*, регулирующий кальциевый ток через вольтаж-чувствительные и агонист-зависимые каналы. Преимуществом препарата является его безопасность, отсутствие значимых побочных эффектов. Препарат рекомендуется вводить в дозе 65 ммоль/сутки.

Естественным активатором тормозных нейротрансмиттерных систем является глицин*, обладающий нейротрансмиттерным и общеметаболическим действием. Глицин обеспечивает противоише-мическую защиту мозга у больных с разной локализацией сосудистого поражения и различной степенью тяжести состояния. Рекомендуемая эффективная доза препарата - 20 мг/кг массы тела (в среднем 1-2 г/сут) сублингвально в первые дни инсульта.

С первых минут инсульта эффективно применение
вазоактивного препарата корректора реактивности мозговых сосудов без симптомов обкрадывания димефосфона в дозе 1,0 мл внутривенно до 6 раз в сутки. Отмечается малая токсичность препарата. Он обладает антиацидотическим эффектом, антиокси-дантными свойствами, улучшает микроциркуляцию, имеет противо­воспалительное и иммуномодулирующее действие.

Концепция «кальциевой гибели клетки» определяет интерес к группе препаратов — антагонистов потенциалзависимых кальциевых каналов. В настоящее время из препаратов этой группы при лечении ОНМК используется нимодипин (нимотоп)*, который, проникая через гематоэнцефалический барьер, избирательно связывается со специфическими дигидропиридиновыми рецепторами. Эти рецепторы локализуются в ЦНС как на нейрональных и глиальных мембранах, так и в сосудистой стенке, что определяет наличие у нимотопа двойного эффекта — нейротропного и вазотропного действия. Достоверно доказана эффективность применения препарата с целъю снижения риска развития констриктивно-стенотической

артериопатии при субарахноидальном кровоизлиянии. По данным международных исследований при лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течение первых 12 часов, в более позднем периоде отмечалось ухудшение прогноза инсульта. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами артериального давления (выше 220\120 мм Нg.), так как обладает вазодилатирующим эффектом и вызывает артериальную гипотонию, вследствие чего снижается перфузионное давление в мозге.

Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отдаленных последствий ишемии и основными направлениями её являются: антиоксидантное, торможение местной воспалительной реакции, улучшение трофического обеспечения мозга, нейромо-дуляция, регуляция рецепторных структур, антиапоптотическое действие. Вторичная нейропротекция может быть начата через 6-12 ч после развития острой ишемии.

К антиоксидантной терапии относится отечественный препарат мексидол*, представляющий собой соль эмоксипина и янтарной кислоты. Препарат ингибирует чрезмерное свободно-радикальное окисление, активирует супероксиддисмутазу (фермент собственной антиоксидантной системы), оптимизирует энергосинтезирующие процессы в клетке (на митохондриальном уровне), улучшает физико-химические свойства мембран (уменьшает вязкость липидного слоя и увеличивает текучесть мембраны).

Рекомендуемые дозы мексидола:

• в остром периоде ОНМК: в/в капельно по 200 - 400 мг 5% р-ра на изотоническом р-ре натрия хлорида каждые 4-6 часов, в течение 10 дней,

• в подостром периоде ОНМК: вводится по 200 - 400 мг/сут (4-8 мл 5% р-ра) внутривенно капельно или в/в струйно, 10-15 дней,

• в раннем восстановительном периоде - 100 - 200 мг/сут внутривенно струйно или внутримышечно, 10-15 дней,

• в позднем восстановительном периоде - 100 - 200 мг/сут (2-4 мл 5% р-ра) внутривенно струйно или внутримышечно, 10-20 дней, в дальнейшем - по 1 табл. (125 мг) 3 раза в день, 4-6 недель.

Цитофлавин*, состоящий из янтарной кислоты (стимулирует синтез АТФ и продукцию защитного медиатора (ГАМ К)), никотинамида (увеличивает НАД (никотинамидадениндинуклеотид), блокирует полимеразу РАК (полиаденинрибоза)), инозина (увели­чивает НАД, является предшественником АТФ). В проведенных исследованиях было показано, что применение цитофлавина в дозе по 10 мл (1 ампула) на 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью введения 3-3,5 мл/мин 2 раза в сутки достоверно снижает смертность, ускоряет регресс неврологического дефицита.

В качестве антиоксидантной терапии ишемического инсульта, особенно у лиц, страдающих сахарным диабетом, используют препараты а-липоевой кислоты, в частности берлитион*, участву­ющий в регулировании липидного и углеводного обмена, оказы­вающий гепатопротекторное, антиоксидантное и дезинтокси-кационное действие, улучшающий трофику нейронов. Рекомен­дуемые дозы берлитиона: 600 мг/сут внутривенно капельно до №10, затем 300 мг 2 раза в день внутрь.

Наряду с антиоксидантной терапией важной задачей вторичной нейропротекции является применение препаратов с нейротрофи-ческими свойствами, в связи с чем большое внимание уделяется изучению низкомолекулярных нейропептидов. В НИИ молекулярной генетики РАН был создан препарат семакс*, являющийся

синтетическим аналогом фрагмента АКТГ. Препарат обладает нейрометаболическим, нейропротективным, антиоксидантным, анти-гипоксическим действием. Большим положительным моментом является возможность его применения на догоспитальном этапе внутри «терапевтического окна» (до проведения нейровизуализации и ультразвукового исследования сосудов мозга).

Рекомендуемые дозировки:

•при инсульте средней тяжести — 12 мг (по 3 капли 1 % р-ра Семакса* в каждый носовой ход 4 раза в день),

•при тяжелом инсульте — 18 мг (по 3 капли 1% раствора Семакса* в каждый носовой ход 6 раз в день).

•Продолжительность лечения - не менее 5 дней; при хорошей переносимости и отсутствии противопоказаний возможен более длительный прием препарата (в среднем 10-14 дней).

В настоящее время широко применяется препарат нейротро-фического ряда церебролизин — пептидергический ноотроп с эффектом естественных нейротрофических факторов. Основными механизмами действия церебролизина являются: регуляция энерге­тического метаболизма мозга, нейротрофическое влияние и модуляция активности эндогенных факторов роста, нейрореге-нерация, взаимодействие с системами нейропептидов и нейроме-диаторов, антиоксидантные и антиапоптотические свойства. Рекомендуемые дозировки:

• при инсульте средней тяжести — 10 мл внутривенно капельно,

• при тяжелом инсульте - 20-50 мл внутривенно капельно.
Проведенные клинические исследования эффективности

церебролизина продемонстрировали более значимое ускорение регресса неврологического дефицита у больных с состоянием средней тяжести.

На сегодняшний день всё более прочные позиции в качестве препарата вторичной нейропротекции при церебральном инсульте занимает цераксон (цитиколин) — природное эндогенное соединение, которое является промежуточным звеном в реакциях синтеза фосфатидилхолина клеточных мембран. Механизмы действия цераксона состоят в ослаблении накопления свободных жирных кислот на участках вызванного инсультом повреждения нервов, восстановлении нейронной мембраны за счет усиления синтеза фосфатидилхолина, восстановлении поврежденных холинергических нейронов за счет интенсификации производства ацетилхолина. В результате этих процессов достигаются защита клеток от повреждения, восстановление функциональной активности нейронов, улучшение двигательных функций.

Рекомендуемые дозы цераксона:

•внутривенно или внутримышечно по 500-1000 мг 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния,

•максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг, при пероральном приеме - 1000 мг,

•минимальный рекомендованный курс - 45 дней,

•время лечения, при котором наблюдается максимальный терапевтический эффект составляет 12 недель.

Актовегин — высокоочищенный гемодиализат, вырабатываемый из телячьей крови, усиливает транспорт глюкозы через биологические мембраны в условиях гипоксии клеток, увеличивает эффективность потребления кислорода клетками, повышает энергетический статус ишемизированных клеток, улучшает утилизацию кислых продуктов обмена, уменьшает отек тканей, увеличивает синтез коллагена, оказывает эндотелиотропное и ангиопротекторное действие, а также антиоксидантное действие.

Рекомендуемые дозы актовегина: от 400 мг до 1000-2000 мг в сутки в виде 10-20% раствора.

Кортексин - препарат полипептидной природы, получаемый путем экстракции из коры головного мозга крупного рогатого скота. Препарат влияет на метаболическую регуляцию (регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, оказывает ГАМК-ергическое влияние), участвует в нейропротекции и функциональной нейромодуляции, обладает нейротрофической активностью, антиоксидантным дейст­вием, способствует улучшению внутриклеточного синтеза белка. Рекомендуемые дозы кортексина: 10 мг внутримышечно в течение 5-10 дней, при необходимости курс лечения повторяют через 1-6 месяцев.

В комплексной терапии церебрального инсульта возможно использовать препараты, обладающие регенераторно-репаративным действием (оптимально после завершения формирования патологи­ческого очага). Одним из таких препаратов является пирацетам* (ноотропил, луцетам) — производные ГАМК, обладающие вазоактив-ным, метаболическим, антиагрегантным действием. Ноотропы наиболее эффективны при ограниченных корковых очагах ишемии с клиническим проявлением в виде нарушения высших корковых функций (речевых), двигательного дефицита. Рекомендуемые дозы пирацетама (луцетама): первые 10-15 дней ишемического инсульта - 6-12 г/сут внутривенно с дальнейшим переходом на пероральный прием препарата на протяжении 1-1,5 мес. Следует помнить, что в остром периоде пирацетам* применяется у пациентов без нарушений сознания, не рекомендуется применять у больных с деменцией.

Глиатилин (церепро)* — центральный холиностимулятор, в составе которого содержится 40,5% метаболически защищенного

холина. Глиатилин обеспечивает синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина в нейрональных мембранах, улучшает кровоток и усиливает метаболические процессы в ЦНС, активирует ретикулярную формацию, увеличивает линейную скорость кровотока, повышает пластичность ткани мозга, оказывает мембранстаби-лизирующее и антиоксидантное действие. Рекомендуемые дозы препарата: 1 г/сут внутримышечно или внутривенно в течение 15-20 дней, затем по 0,4 г 3 раза в сутки до 3-6 месяцев внутрь (в клинических исследованиях в остром периоде тяжелого инсульта — 1 г 3- 4 раза в сутки внутривенно в течение 5 дней).

При длительных комах на уровне 7-8 баллов по шкале комы Глазго для улучшения вигильности (при условии отсутствия указанных противопоказаний к препарату) возможно применения ПК-Мерц 200-400мг (500 - 1000мл) в/в в сут. 7-10 дней с переходом на таблетированную форму с постепенным снижением дозы..

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГ ИНСУЛЬТА

Основные методы реперфузии:

1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики

(удержание АД на перфузионно достаточном уровне, что отражено в разделе «Базисная терапия»).

2. Тромболизис.

3. Гемангиокоррекция (антикоагулянтная и антиагрегантная
терапия).

Реперфузия должна быть активной и кратковременной с реперперфузионным периодом не более 3-6 часов.