Рак поджелудочной железы

Удельный вес первичного рака поджелудочной железы к числу всех раковых поражений составляет от 1 до 7% (А. И. Абрико­сов, 1956; Н. С. Макоха, 1965; А. А. Шелагуров, 1970; Clifton, 1952, и др.). Е. Г. Кудимова и В. С. Григорян (1969) отмечают, что из 2571 больного, умершего от злокачественных опухолей в 4-й городской больнице, рак поджелудочной железы встретил­ся в 4,9%. Показатель смертности на 100000 населения при этом заболевании равен 4—8 (А. П. Демченко, 1965^ Б. И. Гольдберг, Н. Н. Сульдина, 1969). Segi (1960) сообщает, что этот показатель составил в 1957г. в США 7,24, в Англии— 8,05, в Канаде—6,62. А. А. Шалимов, Н. А. Сумцов (1970> подсчитали, что если условно принять смертность от рака под-желудочнй железы по стране 4 на 100000 населения, то при-населении в 240 000 000 от этой причины умирает ежегодно около 10 000 человек. Средний показатель смертности от рака поджелудочнй железы выше, чем от рака пищевода (Н. С. Ма­коха, 1965; А. А. Шалимов, Н. А. Сумцов, 1970; Segi, 1960).

Большинство больных в возрасте свыше 50—60 лет. Средний возраст 234 больных, наблюдавшихся в МНИОИ им. П. А. Гер­цена, составил 60 лет. Описаны единичные наблюдения (Н. И. Лепорский, 1951; Becker, 1957) заболевания в возрасте от 6 мес до 4 лет.

Патологическая анатомия. Рак поджелудочной же­лезы, согласно статистическим данным, чаще всего (в 50—80%) локализуется в головке. Bell (1957) приводит данные 609 вскрытий, умерших от этого заболевания; при этом рак головки обнаружен в 59,1%, тела—в 18,2%, хвоста—в 7,4%, диффуз­ный рак—в 15,3%. По данным Berk (1941), на 1149 случаев рака поджелудочной железы головка была поражена в 82%, по. наблюдениям В. В. Виноградова (1959) —в 60%; А. А. Шела-гурова (1970)-в 70%, А. А. Шалимова (1970) - в 64,4%. В ОНЦ АМН СССР наблюдалось 293 больных: поражение голов­ки железы отмечено в 76,1%, тела — в 14,6%, хвоста — в 6,8%, всей железы — в 2,4%.

Рак поджелудочной железы обычно имеет вид плотного буг­ристого узла различных размеров, белого или светло-желтого цвета, без четких границ переходящего в окружающую ткань. Небольшая опухоль головки может очень рано вызвать сдавле-ние общего желчного и панкреатического протоков, в результа­те чего развивается механическая желтуха, нарушается внешне-секреторная деятельность железы, приводящая к нарушению пищеварения и быстрому истощению. Опухоли, расположенные в теле и хвосте железы, могут достигать значительных разме­ров, не вызывая значительных нарушений функции органа.

В 80—90% рак развивается из эпителия выводных протоков значительно реже из островковой ткани железы и в болыпинстве случаев имеет строение аденокарциномы. Описан и плос­коклеточный рак, развивающийся из метаплазированных эпите­лиальных клеток выводных протоков, трансформировавшихся в -многослойный плоский эпителий.

В поджелудочной железе вокруг опухоли всегда определя­ется хронический воспалительный склеротический процесс с резко выраженной круглоклеточной инфильтрацией, значитель­ным скоплением лейкоцитов и плазматических клеток. Желези­стые элементы подвергаются резкой атрофии. Выводные прото­ки расширены, а окружающая их ткань склерозирована.

Рак поджелудочной железы дает ранние обширные метаста­зы в регионарные—парапанкреатические лимфатические узлы, затем в мезентериальные, околожелудочные и другие лимфати­ческие узлы брюшной полости и забрюшинного пространства. Отдаленными метастазами чаще всего поражается печень, реже легкие, мозг, кости, почки, кожа, параректальная клетчатка, лимфатические узлы средостения, шейной и надключичной области. По данным Н. И. Лепорского (1951), В. Я. Михайлова <1969), А. А. Шелагурова (1970), Вгачп с соавт. (1952), мета­стазы при раке поджелудочной железы выявляются в 70—90 Уо случаев. Т. А. Другова (1972) из ОНЦ АМН СССР на 1012 лскрытий обнаружила метастазы в 79,2%.

Опухоль может распространяться на соседние органы и тка­ни: двенадцатиперстную кишку, желудок, печеночно-двенадца-типерстную связку, а также сдавливать или прорастать близле­жащие крупные венозные сосуды: верхнюю брыжеечную, ворот­ную и нижню полую вены.

Клиника. Симптоматология многообразна и зависит от ло­кализации опухоли в поджелудочной железе, а также от взаимо­отношений опухоли с окружающими органами и тканями (желч­ными протоками, двенадцатиперстной кишкой, желудком, сосу­дами и др.).

Боли — довольно постоянный симптом, который отмечается у 60—90% больных (по данным МНИОИ им. П. А. Герцена— у 69%). Боли вызываются вовлечением в процесс нервных эле­ментов поджелудочной железы и забрюшинного пространства;они могут быть обусловлены растяжением капсулы печени при обтурации общего желчного протока, а также воспалительными изменениями ав поджелудочной железе и застоем секрета в ее протоках. При раке головки чаще всего наблюдаются тупые бо­ли в эпигастрии, преимущественно в верхнем правом квадран­те живота. При поражении тела и хвоста железы болевой синд­ром обычно резко выражен. Боли локализуются в подложечной области и могут иррадиировать в оба подреберья, спину, пояс­ницу, в паховую, крестцовую и бедренную области, вызывая жесточайшие страдания.

Желтуха — наиболее яркий признак рака поджелудочной железы. Частота ее появления определяется местоположением первичного опухолевого узла по отношению к желчным путям. Закономерно, что желтуха возникает значительно чаще (в 80— 90%) при локализации рака в головке, чем в теле и хвосте железы. Появление механической желтухи следует рассматри­вать не только как симптом, но и как тяжелое патологическое состояние, зачастую определяющее дальнейшую судьбу боль­ного. Клиническим выражением желчной гипертензии является желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, кожный зуд, нарушение функции печени, сердечно-сосудистой и нерв­ной системы, а также различные нарушения обмена. Характер­ны брадикардия, головная боль, апатия, повышенная раздражи­тельность. По мере нарастания интенсивности и длительности желтухи возможно развитие таких грозных осложнений, как печеночная или печеночно-почечная недостаточность, холемическое кровотечение.

При раке головки желтуха обычно стойкая, интенсивная; она яе является ранним признаком заболевания. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена, у 70% больных желтухе предшест­вовали различные симптомы, вызванные фоновыми заболева-яиями и осложнениями опухолевого роста. Это позволило выде­лить несколько клинических форм рака поджелудочной железы в дожелтушном периоде: панкреатитоподобную, диабетоидную, холангитическую, гастритоподобную и др. Продолжительность •безжелтушного периода составила в среднем 4 мес. Аналогич­ные клинические формы приводят А. В. Смирнов и П. А. Во­ронцов (1971). В. А. Михайличенко и М. А. Тамаркина (1972) также указывают, что у 69,5% больных появлению желтухи предшествовали другие симптомы (гастрит, диабет, панкреатит и др.) на протяжении 1—6 мес.

Частым симптомом рака поджелудочной железы является значительное похудание (на 10—20 кг в течение нескольких месяцев). Нарушение питания наступает в результате прекра­щения поступления в кишечник желчи и панкреатического со­ка, участвующих в расщеплении жира и белка. С испражнения­ми теряется до 80% жира, принятого с пищей (А. А. Шалимов, 1970). Наблюдаются различные диспепсические рас­стройства: чувство тяжести после еды, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, обильный частый зловонный стул глинисто-се­рого цвета.

Прорастание рака головки в двенадцатиперстную кишку при­водит к развитию гастродуоденальной непроходимости, кишеч­ному кровотечению и холангиту. Симптомы нарушения мотор­ной и эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки выяв­ляются у 13—18% больных (Л. А. Эндер, 1963; Mikal, Campbell, 1950).

Состояние отягощается присоединением симптомов хрониче­ского панкреатита и диабета. Воспалительный процесс в подже­лудочной железе часто (в 50—60%) сопутствует опухолевому

поражению. Не исключено, что хронический рецидивирую-щий панкреатит может быть патогенетической основой для раз­вития рака железы (А, И. Абрикосов, 1956; Д. Ф. Благовидов, 1973; Г. М. Маждраков, 1961). Однако возможен и обратный вариант: возникновение вторичного воспаления на фоне опухо­ли (А. В. Смирнов и др., 1972). У 9—32% больных наблюдает­ся нарушение углеводного обмена различной степени: от прехо­дящей гипергликемии и гликозурии до ярко выраженного диа­бета (Н. И. Лепорский, 1951; И. Н. Марков, 1970, и др.).

Рак поджелудочной железы может сопровождаться тромбо­зом сосудов. Т. А. Другова (1972), изучив 431 протокол вскры­тий умерших от рака поджелудочной железы, установила, что тромбозы и эмболии были непосредственной причиной смерти у 12,2% больных. Strang, Walton (1953) наблюдали это ослож­нение у 24% больных. Все исследователи считают, что тромбо-образование значительно чаще встречается при поражении тела и хвоста, чем при поражении головки железы.

Диагностика. Поступление больного в хирургическое от­деление из поликлиники с диагнозом «рак поджелудочной желе­зы» — редкость. Статистический анализ, проведенный Ю. А. Га-лушко (1969), показал, что из 100 больных, страдающих опухо­лями или камнями желчевыводящей системы, 90 первоначаль­но попадают в инфекционные стационары, где обследуются чрезвычайно длительно: от 4 до 12—14 лед. Таких больных следует скорее переводить в хирургические отделения, тем бо­лее что дифференцировать характер желтухи, как уже указыва­лось выше, обычно удается в течение нескольких дней.

Этиология желтухи может быть заподозрена уже на основа­нии тщательно собранного анамнеза. В отличие от желчнока-менной болезни желтуха при раке поджелудочной железы воз­никает обычно без выраженного болевого синдрома, быстро нарастает, носит стойкий характер и наблюдается, как правило^ у лиц пожилого взраста. В возрасте до 40 лет у 2 из 3 больных желтуха имеет гепатогенное происхождение, реже она возника­ет в результате желчнокаменной болезни и совсем редко вызы­вается опухолевым процессом в панкреатодуоденальной зоне, Диагноз подтверждается не только симптоматологией заболева­ния, но и пальпаторными данными: у 70--75% больных раком головки поджелудочной железы определяется симптом Курву-азье. При раке тела и хвоста железы довольно часто удается пальпировать опухоль.

Бесспорную ценность имеет метод гипотонической дуодено-графии, позволяющий поставить правильный топический диаг­ноз у 40—50% больных. Косвенными признаками рака головки поджелудочной железы являются: развернутость подковы две­надцатиперстной кишки; сужение ее просвета (рис. 118);выпрямленность и инфильтрация внутреннего контура кишки;

смещение антрального и препилорического отделов желудка вверх и влево. Для опухоли тела или хвоста железы характерно сдавление просвета желудка и смещение его кпереди или влево.

Уточнению диагноза может помочь чрескожная холангиография (рис. 119), дуоденофиброскопия, скеннирование поджелу­дочной железы (Ю. Н. Касаткин и др., 1971; Steinhoff et al., 1968), лапароскопия, а также селективная ангиография чрев-ной и верхней брыжеечной артерии (А. А. Шалимов и др., 1968; И. Б. Розанов, Г. И. Сабельников, 1970; Kahn et al., 1969;

Font et al., 1969). По данным А. П. Савченко с соавт. (1974),точность ангиографического заключения при раке поджелудоч­ной железы достигает 89 %.

Во время операции наибольшие трудности встречаются при.дифференциальном диагнозе между раком поджелудочной же-.лезы и хроническим индуративным панкреатитом, так как оба 'процесса при осмотре и пальпации дают сходную картину. В этих случаях может быть произведена пункция измененного.участка железы со срочным цитологическим исследованием пунктата или биопсия ткани железы. Следует, однако, помнить, что раку поджелудочной железы, как правило, сопутствует хро­нический панкреатит и при получении отрицательных данных

•срочного морфологического исследования опухолевый процесс не может быть отвергнут.

Для уточнения диагноза применяется также холангиография;на операционном столе. Необходимо подчеркнуть, что некото­рые методы исследования (чрескожная холангиография, пунк­ция и биопсия поджелудочной железы, ангиография) небезопас­ны, в связи с чем должны применяться по строгим показаниям.

Лечение. Факт установления механической желтухи явля­ется основанием к операции. По данным А. Фишера (1961), Smith (1969) и др., полная обтурация желчных путей приводит v. смерти максимум через 6—7 мес. П. Н. Напалков, выступая на I Международном конгрессе хирургов-гастроэнтерологов в 1971 г., подчеркнул: «Важно не терять много времени для выяс­нения точной природы желтухи. Ранняя операция является вместе с тем и важным, а иногда и главным диагностическим приемом».

Радикальное лечение. При раке головки общепризнанной ради­кальной операцией является панкреатодуоденальная резекция, впервые успешно выполненная W. Kausch в 1909 г. Отечествен­ные и зарубежные хирурги (В. Н. Шамов, 1955; А. Н. Велико-рецкий, 1959; В. В. Виноградов, 1959; А. А. Шалимов, 1970;Н. С. Макоха, 1964; В. И, Ршчиашвили, 1970; А. В. Смирнов, 1969; Child, 1966; Brunschwig, 1942; Cattel, 1953; Salmon, 1966;

•Smith, 1965, и др.) внесли большой вклад в разработку этого вмешательства. Из отечественных хирургов наибольший опыт панкреатодуоденальных резекций в настоящее время имеет А. А. Шалимов, который сообщил на XXIV Конгрессе Междуна­родного общества хирургов (1971) о 103 операциях, Н. С. Макоха произвел 85 операций (1969), А. В. Смирнов — 70 (1969), Е. С. Футорян и Б. М. Шубин (1977) —39. По данным зару­бежных авторов (Warren et al., 1962), в клинике Лехи за 20 лет произведено 218 панкреатодуоденальных резекций. Monge с соавт. (1964) сообщают о 239 операциях в клинике Мейо за 22 года.

Несмотря на накопленный опыт, панкреатодуоденальная ре­зекция широкого распространения не получила. Это вызвано це­лым рядом причин. Больные поступают в хирургические отде­ления в большинстве случаев с распространенным опухолевым процессом, в связи с чем резектабельность при раке поджелу­дочной железы низка и составляет по данным А. А. Шалимова (1970) 9,4%, В. И. Кочиашвгош (1970) — 10,1%; С. М. Микир-тумова (1963) — 4,9%, по данным клиники Мейо (Monge et al., 1964) резектабельность при раке головки поджелудочной железы составила 10%. У отдельных авторов этот показатель выше: у Salembier (1970) — 13%, Doutre с соавт. (1970) — 25%,yElias (1969)-27%.

Панкреатодуоденальная резекция — тяжелое травматическое вмешательство, сопровождающееся высокой послеоперационной летальностью. Enters с соавт. (1961) приводят материалы раз­личных исследователей. По их данным, летальность составляет от 20 до 80%. На 169 операций, произведенных отечественны­ми хирургами к 1968 г. (исключая наблюдения А. А. Шалимо­ва), послеоперационная летальность составила 50%. Лучшие показатели лишь у единичных авторов: Sinith (1965) —7,7%, а из 35 больных, оперированных Warren с соавт. (1968), умер

1 больной.

Пятилетняя выживаемость после данкреатодуоденальной ре­зекции при раке поджелудочной железы очень низкая: от 0 до 10—12%; средняя продолжительность жизни 9—15 мес (А. Н. Великорецкий, 1959; А. В. Смирнов, 1961; Fayos, Lainpe, 1967; Bowden, Pack, 1969, и др.). По данным ОНЦ АМН СССР, резектабельность при раке поджелудочной железы составила 5,4%. В МНИОИ им. П. А. Герцена резектабельность оказалась равной 7,4%, послеоперационная летальность — 48%; средняя продолжительность жизни составила 13 мес. Это объясняет, почему наряду с пропагандой панкреатодуоденальной резекции ее сторонниками высказывается сдержанное или негативное отношение к этому вмешательству. Радикальная или паллиатив­ная операция при раке поджелудочной железы — вопрос, об­суждение которого не сходит со страниц медицинской прессы.

Успехи анестезиологии, получение антибиотиков широкого спектра действия, антиферментная терапия для профилактики и лечения послеоперационного панкреатита, применение эффек­тивных дезинтоксикационных средств и др. дают основание к дальнейшей разработке панкреатодуоденальной резекции.

Операция состоит из двух этапов:

первый включает мобили­зацию и удаление препарата,

второй — заключается в восста­новлении проходимости желудочно-кишечного тракта и желч­ных путей. Методика мобилизации достаточно хорошо разработана, близ­ка к стандартизации и подробно представлена в значительном числе монографий и атласов (В. В. Виноградов, 1959; А. А. Ша­лимов, 1970; В. И. Кочиашвили, 1970). Производится резекция головки поджелудочной железы, общего желчного протока, дпстального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 120). А. А. Шалимов (1970) в зависимости от степени рас­пространенности процесса применяет два варианта операции:

I — с резекцией двенадцатиперстной кишки до мезентериальных сосудов;

II — с полным удалением двенадцатиперстной кишки после высвобождения ее дистального отрезка из-под мезентериальных сосудов.

Восстановительный этап операции очень вариабелен. Пред­лагаемые способы реконструкции (более 70) направлены на предупреждение осложнений (холангита, панкреатита и др.).

Ключевым моментом панкреатодуоденальной резекции явля­ется обработка культи железы. Метод глухого ушивания куль­ти, разработанный Whipple в 1935 г., не нашел широкого рас­пространения. Более физиологично создание панкреатодигестив-ного соустья. По мнению Е. С, Футоряна и Б. М. Шубина (1975), при определенных показаниях оправдано применение трех вариантов (рис. 121).

1. Наиболее распространенный метод — наложение панкреатоеюноанастомоза. Реконструктивный этап осуществляется путем последовательного (сверху вниз) создания панкреатоди-гестивного, билиодигестивного и желудочно-кишечного соустий. В МНИОИ им. П. А. Герцена применяется методика разобще­ния первых двух соустий путем прошивания петли кишки меж­ду ними с помощью аппарата УКЛ-60. Такая методика предот­вращает забрасывание желчи в протоки поджелудочной железы и панкреатического сока в желчные пути, что служит профи­лактикой послеоперационного холангита и панкреатита.

2. Глухое ушивание культи показано при выраженном вто­ричном панкреатите с образованием некротических бляшек, ко­гда наложение соустья с кишкой особенно рискованно. В этих случаях целесообразно произвести субтотальную резекцию же­лезы в надежде на малую внешнесекреторную функцию неболь­шой культи (это уменьшает опасность развития послеопераци­онных осложнений).

3. Наложение панкреатогастроанастомоза показано при бла­гоприятных анатомических условиях и широкой культе панкре­атического протока. При создании соустья оправдано примене­ние временного наружного отведения панкреатического сока.

При раке тела и хвоста железы производится резекция дис­тального отдела железы обычно вместе с селезенкой. Эти опера­ции крайне редки, так как больные поступают, как правило, в запущенной стадии заболевания. В МНИОИ им. П. А. Герцена метастазы выявлены при этой локализации рака в 96% случаев.

Рис. 120. Границы панкреатодуоденальной резекции.

Рис. 121. Варианты рекон­структивного этапа панкреатодуоденальной резек­ции.

Паллиативное лечение проводится большинству (70—80%) больных раком поджелудочной железы с целью декомпрессии желчных путей или ликвидации гастродуоденальной непроходи­мости. Применяются различные варианты билиодигестивных со­устий (холецистогастроанастомоз, холецистоэнтероанастомоз и др.). В основе решения вопроса о выборе способа декомпрессии желчных путей у онкологических больных в первую очередь должно лежать стремление к созданию наиболее безопасного, мало травматичного и технически легко выполнимого соустья. Этим требованиям, по мнению некоторых авторов, отвечает холецистогастроанастомоз (А. Д. Очкин, 1951; В. В. Шаак^ А. П. Шанин, 1962; В. С. Даценко, 1964, и др.). Другие хирур­ги (А. Н. Великорецкий, 1959; Я. Д. Витебский, 1971; А. А. Ша­лимов, 1970; Morgenster et al., 1970) предпочетение отдают желчно-кишечным анастомозам. В МНИОИ им. П. А. Герцена» имеющем опыт более 200 паллиативных операций, накладыва­ют желудочно-пузырное соустье, применяя при этом разрабо­танную Б. М. Шубиным и Е. С. Футоряном (1965) методику временного наружного дренирования желчных путей с помо­щью управляемого трансназального дренажа (рис. 122). Появились немногочисленные публикации о попытках инфу-зионной внутриартериальной химиотерапии при раке желудоч-но-кишечного тракта через систему чревной артерии (Anstield, 1966; Burrows et al., 1967). В ОНЦ АМН СССР применяется внутриартериальная химиотерапия рака поджелудочной железы через правую желудочно-салышковую артерию. Эксперимен­тальными исследованиями А. Б. Итина (1972) установлено, что при регионарном введении меченого препарата (5-фторурацила) в артерию собак накопление изотопа в ткани головки железы в 18—19 раз и в ткани тела железы в 5—6 раз больше, чем при системном введении препарата. В МНИОИ им. П. А. Герцена разработано два варианта катетеризации.правой желудочно-сальниковой артерии.

•Рис. 123. Катетеризация правой желудочно-сальниковой артерии для лечебной инфузии печени (а), поджелудочной железы и две­надцатиперстной кишки (б).

1 — общая печеночная артерия; 2 — собственно печеночная артерия-

3 —желудочно-двенадцатиперстная артерия; 4—верхняя поджелудочно-две-надцатиперстная артерия; 5 — правая желудочно-сальниковая артерия; 6 — полиэтиленовая трубка в просвете артерии; 7 — лигатура на желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Для создания максимальной концентрации препарата в области головки и двенад­цатиперстной кишки целесообразно производить перевязку желудочно-двенадцатиперстной артерии (рис. 123). Для целе­направленной терапии только печени и желчного пузыря кате­тер продвигают в ствол печеночной артерии. Правильное поло­жение катетера контролируют во время операции введением в артериальное русло 2—3 мл индигокармина, изменяющего окраску органа, а в послеоперационном периоде путем ангио­графии (рис. 124). Наблюдения дают основания к продолже­нию исследований по внутриартериальной химиотерапии рака поджелудочной железы 5-фторурацилом и циклофосфаном. Кро­ме того, методика катетеризации правой желудочно-сальнико­вой артерии рекомендуется для проведения внутриартериальных инфузии лекарственных веществ с целью профилактики и борьбы с послеоперационными осложнениями, а также для снятия болевого синдрома при иноперабельном раке.

Летальность после паллиативных операций 15—45% (3. А. Топчиашвили, 1957; А. А. Шалимов, 1970; В. И. Ко-чиашвили, 1970; Helm, 1960; Feduska et al., 1971), продолжи­тельность жизни 8—12 мес (Н. И. Лепорский, 1951; В. А. Ло-бачева, 1969; Реп et al., 1968, и др.).