Р — гистологические критерии

Характер распространения опухолевого процесса, определяемого при исследовании удаленного препарата.

PI — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.

Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но но проникающий в мышечный.

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку степкп желудка, по не прорастающий серозный покров.

Р4—рак, прорастающий серозный покров пли выходящий за пределы органа.

Представленная классификация базируется не только ira клинических, рентгенологических п эндоскопических данных, но и на результатах патоморфологического исследования уда­ленного препарата. Естественно, что она более объективна, чем классификация по стадиям. Р^ласснфикация TNM также не лишена недостатков, поэтому продолжаются работы по со­вершенствованию классификации рака желудка, но как рабо­чая она может бытк рекомендована для практики. На опыте хирургического лечения 1917 больных раком желудка в ОНЦ АМН СССР разработана классификационная система (табл. 12), которая позволяет, взяв за основу макроскопиче­ский тип опухолевого роста, объединить главные прогности­ческие факторы: степень инвазии желудочной стенкп, размеры

опухолевого поражения, выраженность региоиарного п отда­ленного метастазирования.

Как видно из табл. 12, фазы течения соответствуют стадиям рака желудка по отечественной и международной классифи­кации (TNM).

Диагностика. Анамнез. Тщательное изучение анам­неза позволяет, если не установить диагноз, то по крайней мере заподозрить рак желудка. Около Уз больных имеет ко­роткий желудочный анамнез заболевания (3—4 мес), у ос­тальных течение более длительное. Указания в анамнезе на язвенную болезнь, полипоз, хронический ахилический гаст­рит п анемию (типа перншщозной) должны привлечь внима­ние врача. Особенно тревожное значение приобретает измене­ние характера привычного для больного симптомокомплекса:

изменение болевых ощущений, укорочение светлых промежут­ков, появление новых симптомов и т. п. Пристального внима­ния должны заслуживать ранние маловыраженные проявления синдрома «малых признаков», так как в ранней стадии забо­левания только у половины больных преобладают желудоч­ные симптомы.

Хорошо собранный анамнез нередко имеет решающее зна­чение, если не для окончательной диагностики рака желудка, то во всяком случае для возникновения подозрения, а «по-

дозрение — ключ для распознавания рака желудка» (А. И. Са­вицкий).

Осмотр. Типичные жалобы больных, страдающих раком желудка, сводятся к потере и извращению аппетита, отказу от некоторых видов пищи (мясо), отсутствию физиологиче­ского чувства насыщения после еды, тошноте, чувству пере­полнения и давления в подложечной области после приема даже незначительных количеств пищи, тупым, ноющим болям постоянного характера, слабости, упадку сил; симптомам на­рушения проходимости (дисфагия, рвота непереваренной пи­щей, отрыжка тухлым или газами).

В ранних стадиях при исследовании не удается выявить значительных отклонений от нормы. В более поздней стадии появляются признаки, свидетельствующие о значительных функциональных и органических изменениях.

Внешний вид больного при далеко зашедшей стадии забо­левания достаточно характерен: резкий упадок питания с ис­чезновением подкожной клетчатки, землистый цвет лица, легкая желтушность склер, тусклый взгляд, сухость кожи, резкое снижение тургора, связанное с потерей белков и элект­ролитов. При выраженной одутловатости, пастозности в соче­тании с бледностью кожных покровов следует думать о систе­матической кровопотере.

Пальпация и перкуссия. В ряде случаев у исто­щенного больного удается уловить смещение опухоли при дыхательных движениях или перемене положения. Иногда вздутие в подложечной области сопровождается видимой на глаз усиленной перистальтикой желудка, что свидетельствует

•о стенозе привратника. Наличие опухолевого узла в области лупка свидетельствует о далеко зашедшей стадии заболевания. Резкое увеличение живота обычно связано со скоплением

•асцитической жидкости, что подтверждается данными перкус­сии (симптом ундуляции, притупление в отлогих местах и т. д.). Перкуссия позволяет определить границы органов, в частности, печени, которая бывает резко увеличенной и буг­ристой при метастатическом 'поражении.

Пальпация живота должна проводиться в четырех положе­ниях: на спине, правом и левом боку и стоя. Исследование больного на спине с последующим поворотом на правый и ле­вый бок позволяет в ряде случаев выявить опухоль тела желуд­ка, скрывающуюся за левой реберной дугой, а также опухоль привратника, соскальзывающую по боковой поверхности поз­воночника кзади. Во время этого иссл-едования можно опреде­лить размеры опухоли, характер поверхности и консистенции, смещаемость по отношению к другим органам брюшной полости. Опухоли, локализующиеся высоко по малой кривизне, могут оказаться доступными пальпации в вертикальном поло­жении.

Пальпируемая опухоль не всегда указывает на ее неопера-дельность. Значительному числу больных (до 3/4 ) с прощупы­ваемыми опухолями удается выполнить радикальную опера­цию (С. А. Холдин, Н. Н. Блохин).

Необходимо подчеркнуть, что не только ранние, но и раз­витые формы рака желудка могут быть недоступны пальпа­ции. Это относится к инфильтративным формам рака любой.локализации. Кроме того, даже значительные по величине опухоли не прощупываются в связи с ригидностью передней брюшной стенки, локализацией опухоли на задней стенке же­лудка или высоко в подреберье.

Пальпацию нельзя считать законченной, если не будут обследованы места, где чаще всего встречаются отдаленные метастазы—левая надключичная'ямка (метастазы Вирхова), клетчатка малого таза (метастазы Шнитцлера), яичники (метастазы Крукенберга), область пупка.

Физическое обследование больного раком желудка обяза­тельно должно заканчиваться ректальным исследованием муж­чин и ректовагинальным — женщин.

Рентгенодиагностика является основным методом раннего и своевременного выявления рака желудка. Сопоставление дан­ных рентгеноскопии с данными, зафиксированными на рент­генограмме, при обязательном учете клинических и лаборатор­ных данных, вот тот ключ, которым пользуется рентгенолог при постановке диагноза.

Наиболее важные рентгенологические признаки рака же­лудка: 1) наличие опухоли или дефекта наполнения; 2) по­теря эластичности и растяжимости желудочной стенки в рай­оне опухоли, ведущая к отсутствию или уменьшению пери­стальтики; 3) изменение рельефа в месте расположения опухоли. Однако сочетание этих признаков пли отсутствие "какого-либо из них зависят от локализации опухоли, ее морфо­логической структуры, формы роста и стадии поражения, следовательно, не является постоянным. Это положение обя­зывает изучать частную рентгеносемиотику отдельных форм рака желудка.

Рентгенологическая картина при раке желудка зависит от характера роста опухоли.

Экзофитно растущие раки (рис. 64, 65), образующие в просвете желудка политгозпое или грибовидное выпячивание, при исследовании с контрастной массой дают дефект напол­нения. В зависимости от расположения опухоли дефект может быть краевым или центральным. Протяженность и поверх­ность этого ракового узла обусловливают протяженность и глубину дефекта, его контуры. Опухолевые разрастания по типу цветной капусты дают неровные, неправильно зазубрен­ные очертания дефекта. При исследовании рельефа на уровне дефекта обнаруживается неравномерное скопление бария в виде величины пятен, которые являются отображением углуб­лений на поверхности опухоли. В окружности дефекта на­полнения прослеживаются складки слизистой оболочки, кото­рые подходят к дефекту и обрываются. Перистальтика на уровне поражения стенки, как правило, отсутствует.

При распаде опухоли и образовании кратера последний вы­является в виде депо бария в центре дефекта. Наиболее ча­стые признаки такой раковой ниши — ее расположение в пре­делах тени желудка и параллельное направление длинной оси ниши и длинника желудка.

При эндофитно растущих раках (рис. 66, 67, 68) определя­ется плоский дефект наполнения, который обычно имеет боль­шую протяженность и очень небольшую глубину. Контуры дефекта иногда шероховаты, слегка волнисты, в большинстве случаев выпрямлены и видны только при тугом заполнении желудка. Стенка желудка на уровне дефекта ригидна, не пе-ристальтирует. Нередко заметно укорочение желудка из-за' инфильтрации малой кривизны, что позволяет выявить визу­ально всю подкову двенадцатиперстной кишки, чего не бы­вает в норме. При тотальной инфильтрации стенок наблюда­ется микрогастрия. При инфильтрации стенки на ограничен­ном участке с тенденцией к циркулярному охвату желудка возникает деформация по типу песочных часов. Благодаря подслизистому распространению опухоли рельеф слизистой

оболочки не претерпевает столь грубых изменений, как при экзофитно растущих образованиях, а иногда и не меняется совсем.

Однако складки слизистой оболочки ригидны, местами рель­еф сглажен.

При изъязвлении опухоли выявляются очень неглубокие де­по контрастной массы — плоские ниши; в связи с подслизистым распространением опухоли и укорочением стенки мож­но наблюдать конвергенцию складок к раковой нише. Часто па границе опухолевой инфильтрации с нормальной стенкой образуется угол из-за растягивания нормальных стенок же­лудка.

В зависимости от локализации опухоли могут наблюдаться различные рентгенологические признаки рака желудка.

Опухоли свода и к а р д и а л ь н о г о отдела ж е л у дка; а чаще растут экзофнтно и прослеживаются при обзорной рентгеноскопии на фоне желудочного пузыря. При этом сле­дует обратить внимание па следующие изменения: 1) увели­чение расстояния между куполом диафрагмы и газовым пу­зырем, что может быть обусловлено опухолью свода желудка, 2) увеличение расстояния между краем тени позвоночника и газовым пузырем, что может быть обусловлено опухолью кар-дпалыюго отдела, 3) кажущееся удлинение абдоминального отрезка пищевода, связанное с образованием в области кардии из-за опухолевой инфильтрации узкого канала, который слу­жит как бы продолжением пищевода.

При трудностях исследования этого отдела и для более де­тального изучения состояния стенок верхнего отдела желудка должны быть применены метод двойного контрастироваппя н париетография. При рентгенологическом выявлении рака этой локализации необходимо тщательно изучить абдоминальный отрезок пищевода, стенки которого довольно часто вовлекают­ся в процесс, даже при отсутствии дисфапш. Контуры пище­вода при этом неровные, зазубренные, рельеф слизистой обо­лочки в виде обычно видимых продольных складок не просле­живается или представлен мелкими точечными скоплениями бария, что может указывать на подслизпстую инфильтрацию. Эндофитно растущий рак этой локализации (рис. 69) нередко приводит к изгибам желудка и деформациям по типу каскада. Очень важно уже в самом начале обратить внимание на про­хождение первых глотков бариевой взвеси в желудок, когда видно хорошо смещение нормального направления струп ба­рия. Выявление дефекта наполнения, особенно прп небольшой опухоли, должно проводиться в различных 'положениях боль­ного. Хорошую услугу при этом оказывает достаточное коли­чество газа в желудке и пневмоперптонеум. Расширение пи­щевода или задержка бариевой взвеси в его нижнем отделе должны наводить на мысль об опухоли кардии. Рентгенограм­мы, произведенные в различных позициях, весьма важны для диагноза, ибо некоторые формы этой локализации рака лучше выявляются при рентгенографии, чем рентгеноскопии. Неров­ности стенки желудка, нарушение складок и рельефа слизи­стой оболочки более четко видны на рентгенограммах.

Рак привратника. Небольшая опухоль препилорпче-ского сегмента желудка также может представить трудности для рентгенодиагностики. Когда выявляется полный стеноз. очень трудно решить, на какой почве он развился. Сужение привратника может быть вызвано цветущей пли зажившей яз­вой, гипертрофией привратника, язвой двенадцатиперстной кишки или спазмом. Рак препилорической зоны дает дефект наполнения, деформирующий препилорпческий сегмент, редко большую или малую кривизну. Стабильность просвета этой зоны может обусловливаться зажившей или заживающей яз­вой. Стойкая деформация в сочетании с неровным просветом привратника или исчезновение рисунка слизистой оболочки должны внушать мысль о раке.

Рак резецированного желудка. Хотя рентгеноло­гические признаки рецидивного или вновь возникшего рака в оставшейся после резекции части желудка не отличаются от таковых при пеоперировапном желудке, нередко в этих слу­чаях диагноз для рентгенолога представляет большие труд­ности из-за послеоперационной деформации органа, особенно

выраженной в тех случаях, когда производилось ушивание малой кривизны желудка. Не меньшие трудности представ­ляет исследование анастомоза на предмет выявления рецидива в этой области. Эти трудности возникают в связи с невозмож­ностью тугого заполнения оставшейся части желудка при наличии анастомоза. Имеются также затруднения в выявлении ригидности желудочной стенки и направления складок слизи­стой оболочки.

Помимо обычного рентгенологического исследования боль­шую помощь оказывает двойное контрастирование на фон& пневмоперитонеума. Последнее позволяет выявить как ту часть опухоли, которая вдается в просвет желудка, так и ее экзо-гастральный компонент, а также установить протяженность поражения, переход опухоли на пищевод, прорастание диаф­рагмы (рис. 70, 71). При ранних рецидивах, когда опухоль не вышла за пределы анастомоза, можно отметить нарушение функции анастомоза: замедленная эвакуация, неровность кон­туров анастомоза, «обнажение» анастомоза.

Начальный рак желудка. Обнаружение и дифферен­циальная диагностика начального рака желудка — весьма трудная задача для рентгенолога. Описывая картину началь­ного рака, рентгенолог не всегда может дать категорическое заключение, ибо Уз раков желудка диаметром меньше 4 см не дает ясных рентгенологических признаков малигнизации (Hodgson). Трудность рентгенодиагностики ранних форм рака желудка становится еще более 'понятной, если учесть, что под ранним раком подразумевается опухолевый процесс, локали­зующийся в слизистой оболочке желудка и не распространя­ющийся на подслизистыи слой. Ю. Н. Соколов считает, что начальный рак желудка в виде плоской эрозии доступен рентгенологическому исследованию: на прицельном снимке он представляется в виде малоинтенсивного контрастного пятна, чаще всего с нечеткими контурами.

В связи с трудностями рентгенодиагностики начальных форм рака желудка целесообразность сочетания рентгеноло­гического исследования с гастроскопией, прицельной биопсией и цитологическим исследованием не вызывает сомнений.

Лабораторные методы диагностики. Специальных лаборатор­ных методов диагностики рака желудка не существует. Гексокиназный тест, оказавшийся положительным у 70—80% больных, страдающих раком желудка (С. А. Нейфах и др., 1967), не имеет большого практического значения, так как не в состоянии выявлять доклиническпй — микроскопический и субмикроскопическпй рак желудка. Эта реакция является по­ложительной при больших, легко диагностируемых другими методами, опухолях и не может быть применена для выявле­ния раннего рака среди так называемого здорового населения. Еще меньшее практическое значение имеет тетрацпклиновая

реакция. Она оказалась положительной не только при выра­женном раке желудка, но та. при других различных хронических заболеваниях. В основе этого теста лежит способность тетра­циклина накапливаться в опухолевых клетках.

При раке желудка тетрациклиновый тест впервые приме­нили Klinger и Katz (1961), определяя флюоресценцию в осад­ке промывных вод. Результаты применения этого теста весьма противоречивы. Так, оказалось, что воспалительная реакция слизистой оболочки желудка в значительной степени отража­ется на результатах исследования; примесь крови, некротиче­ских масс, бледность клеточного состава способствуют ложно-отрицательным ответам. Вместе с тем выявилось, что опухо­левые поражения проксимальных отделов желудка по сравнению с дистальным раком обладают большей тенденцией к накоплению антибиотика (Г. Г. Гитинов и др., 1972).

Лабораторные методы в диагностике рака желудка имеют подсобное значение и очень важны для оценки общего состо­яния больного и выбора метода лечения. Большое значение придается анализу желудочного сока и исследованию кала на скрытую кровь. А. В. Мельников по поводу снижения кислот­ности желудочного сока при раке желудка писал:

«... торможение секроторнообразующего аппарата есть основ­ная реакция при раке желудка». Wangensteen считает, что ахлоргидрия или гипохлоргидрия при раке желудка наблюда­ется

в 90 %.

Снижение содержания соляной кислоты, а также ахилию при раке желудка отмечают все исследователи. Известно так­же, что на кислотность желудочного сока влияет локализация опухоли. При раке тела желудка очень часто отмечается ах­лоргидрия, при раках кардии или привратника она встречает­ся реже. Рак желудка, протекающий с сильными болями. напоминающими язвенную болезнь, чаще всего не дает резкого снижения желудочной кислотности. Следует помнить, что при раке желудка в большинстве случаев отмечается резкое по­нижение или отсутствие соляной кислоты. Нормальная кис­лотность при раке желудка обнаруживается в 5—12%, повы­шенная—еще реже (1—2%).

При исследовании секреции и кислотности желудочного содержимого следует отдать предпочтение фракционному методу, который выполняется с помощьто тонкого зонда. Раз­личают два типа желудочной секреции при раке. Первый — классический, при котором выявляется ахлоргидрия или гипо-хлоргидрия при относительно высоком титре общей кислотно­сти (85—90% больных). При втором типе секреции соляная кислота может присутствовать в нормальном (5—10% боль­ных) или повышенном количестве (1—2% больных), диссо­циации между свободной соляной кислотой и общей кислотно­стью нет. Первый тип секреции характерен для рака, появив

шегося на фоне хронического атрофического гастрита, второй— для «язвенного рака. И чем ближе по своему клиническому течению рак желудка к язвенной болезни, тем больше тип секреции напоминает язвенный.

Высокий титр общей кислотности при ахнлпп обусловлен органическими кислотами, которые появляются в результате бродильных процессов при нарушении эвакуации. Присутствие молочной кислоты в желудочном содержимом свидетельствует не о раке желудка, а о наличии стеноза привратника, не обя­зательно опухолевой этиологии.

Исследование желудочного сока на наличие крови не имеет большой ценности, так как при взятии желудочного содержи­мого даже тонким зондом не исключается возможность трав-матизации слизистой оболочки пищевода и желудка.

Микроскопическое исследование полученного натощак же­лудочного содержимого дает возможность судить о степени задержки пищи. При стенозе определяются мышечные волок­на, жир, растительные клетки, палочки молочнокислого бро­жения.

Сарцины при стенозе на почве рака встречаются значитель­но реже, чем при стенозе другого происхождения. Кусочки опухоли могут выявляться в осадке при самопроизвольном отторжении или отрыве их зондом при больших экзофитных распадающихся опухолях. В большинстве своем эти кусочки находятся в стадии некроза и непригодны для гистологическо­го исследования.

Реакция на скрытую кровь в кале относится к очень ценным исследованиям при раке желудка. Однако надо помнить, что эта реакция может быть положительной не только при раке. но и при полипозе желудка, язвенной болезни, а также при заболеваниях кишечника (полипоз, язвенный колит). Поло­жительной реакции на кровь в кале (при исключении других причин ее появления) мы в общем комплексе клинических данных придаем большое значение. По данным большинства авторов, положительная реакция Грегерсена (бензидин) при раке желудка встречается в 90—98%. Однако не следует за­бывать, что реакция Грегерсена может быть отрицательной при раке желудка, особенно растущем эндофитно и редко изъязвляющемся. Следует подчеркнуть, что отрицательная реакция может быть также и при изъязвленных раках, так-как при них могут быть периоды без кровотечения. Определение скрытого кровотечения нужно проводить при соблюдении оп­ределенных правил: соблюдение в течение 3 дней безмясной и безрыбной диеты.

Исследование кала на скрытую кровь с по­мощью радиоактивного хрома (Сг). В 1954 г. Owen предложил использовать Сг для определения количест­ва крови, теряемой при желудочно-кишечных кровотечениях.

Метод заключается в определении количества Сг в кале по­сле внутривенного введения меченных им эритроцитов боль­ного и сравнения этой величины с количеством Сг в 1 мл циркулирующей крови. При этом исходят из того, что Сг, находящийся в циркулирующих эритроцитах, в норме почти не попадает в просвет желудочно-кишечного тракта, а в слу­чае внутреннего кровотечения, попав в желудочно-кпшечный тракт с эритроцитами, уже практически не реабсорбируется п выделяется с калом.

Определение скрытых желудочно-кишечных кровотечений с помощью Сг не зависит от диеты. Метод более чувствителен, чем реакция Грегерсена, и позволяет определить не только наличие крови в кале, но и суточную кровопотерю.

Изменения крови при раке желудка не специфичны для этого заболевания, а скорее являются вторичными, связанны­ми с распадом и кровотечением из опухоли, ее инфицировани-ем и действием продуктов распада. Отмечается умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, а так­же увеличение СОЭ.

Наиболее важным для диагноза рака желудка является установление анемии как признака кровопотери, упрочения жизни эритроцитов и угнетения эритропоэза. Немаловажную роль в развитии анемии играет также ахилия, снижение вса­сывания витамина B12, гипопротеинемия, а также интоксика­ция в связи с всасыванием продуктов распада опухоли. Анемия при раке может сопровождаться тромбоцитозом, что несвойственно другим видам анемий (пернициозная, эссенци-альная). Биохимические исследования часто обнаруживают дпспротеинемпю за счет снижения содержания альбуминов и повышения a1-, a2-, g-глобулинов.

Цитологическая диагностика. Специальный метод окраски клеточных элементов и комплексов в осадке промывных вод (метод Папаниколау) в сочетании с применением особых аб­разивных зондов-баллонов и скарификаторов и подготовкой слизистой оболочки протеолитическими ферментами типа хемотрипсина позволил повысить процент положительных отве­тов при раке желудка до 75—80.

Masuda, Torada, Kowi провели цитологические исследования промывных вод желудка и содержимого, полученного при­цельно во время гастроскопии у 4000 больных. Подобная методика получения материала дала 93% правильных ответов, в то время как при исследовании промывных вод этот процент был равен 55.

Необходимо отметить, что цитологическое исследование промывных вод и содержимого желудка высокоэффективны при распространенных, больших опухолях, по в ранней диаг­ностике рака желудка возможности метода ограничены. В этом плане перспективно получение материала для цитологического исследования прицельно с помощью гастроскопа. Не лишне добавить, что применение тетрациклина или его дери­ватов, усиливающих флуоресценцию при раке желудка, может также повысить процент правильных диагнозов при цитологи­ческом исследовании (Kautor).

Гастроскопия. Создание гибкого гастроскопа с волокнистой оптикой (фиброскопа) открыло широкие перспективы для гастроскопических исследований в целях диагностики рака желудка. Применение гибкого гастроскопа позволяет осмотреть практически все отделы желудка, включая и труднодоступные (свод, кардию, малую кривизну, субкардиальную область).

Исследование с помощью фиброгастроскопа, снабженного фотоаппаратом и приспособлением для прицельной гастроби-опсии, позволяет не только на глаз определить характер опу­холевого поражения, его локализацию, форму роста, распро­страненность, но и получить для цитологического исследования отпечатки с поверхности опухоли, а также промывные воды (рис. 72—75). Направленная гастробиопсия—дополнительная часть гастроскопического исследования, позволяющая устано­вить характер опухоли, малигнизацию язвы желудка или по­липа, а также изучить гистологически окружающую патологи­ческий процесс слизистую оболочку желудка. Правильная диагностика возможна в 90% случаев (В. И. Рятсеп).

Опыт ОНЦ АМН СССР по применению гастроскопии в ди­агностике рака желудка говорит о высокой разрешающей способности этого метода. Так, по данным Б. К. Поддубного (1977), за 5 лет (1972—1976) произведена 5091 гастроскопия у 4271 больного с заболеванием желудка. Рак желудка был выявлен у 1219 человек, причем у 55 из них опухолевые поражения занимали слизистую и подслизистую оболочки, что соответствует истинным «ранним» формам (см. рис. 76, 77). При сопоставлении рентгено-гастроскопических данных автор убедительно показал, что в сомнительных и трудных для ди­агностики случаях гастроскопическое исследование абсолютно необходимо, так как повышает число правильных доопераци-онных диагнозов.

Так, при раке верхней трети желудка применение гастро­скопии с прицельной биопсией повысило точную диагностику с 94,3 до 98,7%; при раке средней трети—с 93,1 до 98, а прж раке нижней трети—с 90,8 до 96,7%. Это исследование легко переносят больные и его можно рекомендовать для массовых повторных профилактических осмотров лиц, страдающих раз­личными заболеваниями и предраковыми состояниями же­лудка.

В клинических условиях гастроскопия ни в коем случае не должна конкурировать или заменять рентгенологические ис­следования. Особые показания для проведения гастроскопии возникают, когда рентгенолог не находит рак желудка, а клинические данные свидетельствуют о заболевании или когда рентгенологически выявляется подозрение на рак желудка.

Широкое применение комплексного исследования желудка на основе сочетанного использования новейшей эндоскопиче­ской и рентгенологической техники (применение электронно-оптического усиления яркости рентгеновского изображения, рентгенотелевидения и т. п.) улучшило возможности диагно­стики, в чем убеждает все возрастающее число случаев рас­познавания начальных форм рака желудка.

Электрогастрография — клинический метод определения био­электрической активности желудка с помощью электрогастро-графа, регистрирующего частоту и напряжение биопотенци­алов желудка, которые отражают частоту и силу его двига­тельной функции (перистальтики). В нашей стране получил распространение метод отведения биопотенциалов желудка с поверхности тела с помощью ЭГС-3, разработанный в 1956 г. М. А. Собакиным. В ОНЦ АМН СССР разработан метод одно­временной многоканальной регистрации биоэлектрической ак­тивности на ЭГС-3 (М. Д. Ахундова).

Электрогастрография при узловой форме рака желудка лю­бой локализации показала снижение напряжения биопотенци­алов области опухоли и повышение напряжения биопотенци­алов в соседних непораженных отделах желудка. Степень снижения напряжения биопотенциалов была связана со сте­пенью опухолевой инфильтрации мышечного слоя желудка и локализацией опухоли.

При язвенной болезни желудка над язвой отмечается зна­чительное повышение напряжения биопотенциалов, а в не­пораженных отделах желудка — низкие показатели напряже­ния. Эти данные позволяют проводить дифференциальную ди­агностику и определять локализацию и размеры патологиче­ского очага.

Лапароскопия (перитонеоскопия) при раке желудка позво­ляет осмотреть и сфотографировать органы брюшной полости, а также взять материал для гистологического исследования. Этот метод не столько помогает диагностике рака желудка (что возможно только в поздних стадиях), сколько позволяет с известной точностью исключить переход рака на соседние органы, метастазы в печень, обсеменение брюшины и т. д., поэтому лапароскопия сводит до минимума число напрасных эксплоративных операций.

Радиоизотопная диагностика является дополнительным ме­тодом исследования при раке желудка и применяется тогда, когда нечеткие клинические или рентгенологические данные заставляют искать подтверждение подозрения на злокачест­венную опухоль. Эти исследования в известной степени могут помочь дифференциальной диагностике между злокачествен­ными и доброкачественными новообразованиями желудка, особенно при подозрении на малигнизацию полипов и каллезных язв желудка. В ряде случаев метод радиоиндикации помогает определить протяженность опухоли, особенно при диффузном ее распространении.

Использование радиоактивных изотопов для диагностики рака желудка основано главным образом на более интенсив­ном накоплении ³² Р в клетках злокачественных опухолей.

Для диагностики опухолей желудка предложены также ме­тоды визуализации органа с помощью сканирования. В качестве радпопрепарата для сканирования желудка при­меняют меченый Тс пертехнетат, который после внутривен­ного (1—2 мкКи) введения частично накапливается в слизи­стой оболочке желудка. Сканирование производят также пу­тем заполнения желудка сульфатом бария, смешанным с I и Аu. Регистрация излучений и анализ интенсивности накопления Р в тканях, на основании которого судят о на­личии злокачественных опухолей, осуществляется разными способами: контактнои радиометрией с помощью газоразряд­ных счетчиков, измерением радиоактивности промывных вод желудка, авторадиографии слизистой оболочки желудка, ска­нирования.

Контактный метод измерения накопившегося в опу­холи желудка радиофосфора применим в тех случаях, когда опухоль залегает неглубоко, так как радиоактивный фосфор — бета-излучатель со средней энергией частиц 0,69 МэВ, т. е. с максимальным пробегом их в тканях до 8 мм. Исследование проводится натощак.

Измерение количества радиофосфора в про­мывных водах. Для проведения этого исследования боль­ному вводят подкожно радиоактивный фосфор в количестве 5—10 мкКи. Через 24 ч желудок промывают 1 л кипяченой воды. Промывную воду выпаривают, и в оставшейся пробе определяют радиоактивность. Последняя у больных раком же­лудка составляет 3—19% от радиоактивности введенной дозы.

Авторадиографический способ предложен Аккерманом в 1952 г. Он основан на регистрации характера рас­пределения радиоактивности в слизистой оболочке желудка с помощью специальной фотоэмульсии. После экспонирования баллон извлекают и подвергают фотообработке. По интенсив­ности и форме почернения фотоэмульсии судят о характере новообразования и распространенности патологического про­цесса. Этот способ позволяет также выявлять признаки зло­качественного перерождения полипов и язв.

Диагностика рака желудка с помощью ЭВМ. Универсальность ЭВМ в смысле возможности реализации раз­нообразных алгоритмов, исключительное быстродействие, спо­собность накопления огромной информации и гибкость ее использования создают новые возможности для решения сложных диагностических задач. Использование ЭВМ позволяет умень­шить влияние субъективного фактора в оценке симптомов у больного с подозрением на рак желудка, объективизировать процесс диагностики. Задача распознавания рака желудка, в том числе в ранних стадиях, может быть сформулирована как дифференциально-диагностическая, заключающаяся в том, чтобы по совокупности симптомов достоверно отличить рак желудка от таких заболеваний, как язвенная болезнь, хрони­ческий гастрит и полипоз. Для решения поставленной задачи в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР создана специальная диагностическая история болезни, а на ее основе— схема обследования больного с подозрением на рак желудка, стандартизующая сбор необходимой диагностической информации и позволяющая применить для ее обработки ки­бернетические методы. Для кибернетической обработки диаг­ностической информации избран альтернативный метод. Среди многочисленных больных с желудочными жадобами диагноз рака желудка был установлен у 317, при этом у 91% больных получено совпадение машинного и окончательного диагнозов. Клинический предоперационный диагноз совпал с гистологи­ческим у этой группы больных в 65% случаев (Ю. Г. Ша­пошников, 1971).

Результаты иссследования показывают, что использование описанного метода существенно улучшает распознавание ран­них стадий рака желудка.

Диагностическое чревосечение, или так называемая диагно­стика на операционном столе, показано больным, у которых клинически имеется подозрение на рак желудка, но это не удается подтвердить или отвергнуть комплексом современных методов диагностики.

Дифференциальная диагностика. Хронический атрофический гастрит, длительно протекающая язвенная болезнъ, полипы и полипоз желудка являются теми предраковыми заболевания­ми, на фоне которых часто развивается рак желудка. Так как клиническая картина ранней стадии рака желудка мало отли­чается от перечисленных выше предопухолевых заболеваний, эти нозологические формы в первую очередь при дифферен­циальной диагностике должны быть исключены.

Из других заболеваний, которые могут дать повод к сме­шению с раком желудка, следует указать на туберкулез и си­филис желудка.

Туберкулез желудка встречается не чаще, чем в 2— 3% всех вскрытий умерших, страдавших туберкулезом. По­ражение желудка возникает при проглатывании мокроты, содержащей туберкулезные палочки, или при гематогенной или лимфогенной диссеминации процесса, чаще бывает при тяжелой форме туберкулеза.

Туберкулез желудка может быть в форме язвы, солитарной распадающейся гранулемы, гиперпластпческого процесса, час­то сопровождается стенозом привратника.

Клиническая картина при всех формах туберкулеза желуд­ка ничего характерного для туберкулеза не представляет и, как правило, до операции не распознается. Данные рентгенологи­ческого исследования легких, анализа мокроты, туберкулино­вых проб существенно не помогают в диагностике, так как со­четание туберкулеза легких и рака желудка — нередкое яв­ление.

Сифилис желудка среди других форм висцерального сифилиса встречается относительно редко. Различают несколь­ко форм сифилиса желудка: хронический сифилитический га­стрит и одиночные или множественные гуммы разной величи­ны. Величина гумм разнообразна: от образования размером с горошину до занимающего почти весь желудок. Гуммы имеют вид то плоского инфильтрата, то язвы (которая может пене-трировать в соседний орган), то рубцов неправильной звезд­чатой формы, изменяющих форму желудка. В ряде случаев сифилис может проявляться в фиброзно-склеротической фор­ме, называемой иногда сифилитическим пластическим липитом. Как и при раковом лините, желудок превращается в узкую,. ригидную трубку. Несмотря на общность клинической карти­ны сифилиса и рака желудка, сифилис желудка имеет ряд характерных особенностей: мужчины поражаются чаще, чем женщины; заболевание развивается в более раннем возрасте,. чем рак желудка; желудочные расстройства нарастают мед­ленно (в среднем в течение 2 лет); всегда отмечается ахлор-гидрия (при нормальной кислотности сифилис желудка дол­жен быть исключен); несоответствие между рентгенологиче­ской картиной обширного поражения желудка и общим удо­влетворительным состоянием больного.

Следует указать, что если у больного, в прошлом болевшего:

сифилисом, появились симптомы поражения желудка, то все" же чаще они обусловлены язвой или раком. Поэтому не сле­дует длительно проводить пробное противосифилитическое ле­чение; необходимо предложить больному диагностическое чре­восечение.

Пернициозная анемия. Поводом к смешению с раком желудка может быть злокачественное малокровие со свойст­венной ему ахлоргидрией и расстройствами пищеварения. Тща­тельный анализ крови и рентгенологическое исследование по­могают поставить правильный диагноз.

При дифференциальной диагностике рака кардии и кардио-спазма необходимо учитывать следующие моменты: в отличие от рака кардиоспазм возникает в возрасте 20—40 лет, явления непроходимости появляются внезапно, одинаково плохо проходит и твердая, и жидкая пища. Для кардиоспазма характер­но течение болезни на протяжении ряда лет.