Рак желудка

Этиология и патогенез

В эксперименте убедительно показано влияние состояния желудочной секреции на канцерогенез. Снижение желудочной секреции путем применения специальной диеты, создание невроза, влияния на секрецию через эндокринную систему способствовали развитию рака желудка в эксперименте. Сов­ременные данные свидетельствуют о том, что нормальное функциональное состояние желудка — одно из основных ус­ловий, определяющих устойчивость слизистой оболочки к дей­ствию канцерогенных веществ. В свете современных экспе­риментальных данных о растормаживающем действии бласто-могенных факторов на вирусы пе исключена возможность такого же механизма развития и рака желудка. В условиях сни­женной функциональной активности желудка вполне можно допустить более активное растормаживающее действие бласто-могенных факторов на вирусы, всегда находящиеся на слизи­стой оболочке желудка, и более легкое проникновение их в клетку. До настоящего времени остается неизвестным, что яв­ляется главным и непосредственным фактором, трансформи­рующим эпителиальную здоровую клетку в раковую — вирус, химический канцероген или радиоактивные факторы.

Чрезвычайно важно, что развитие экспериментального рака желудка происходит на фоне гастрита или полипоза.

Патогенез. Патогенез рака желудка, т. е. механизм прев­ращения обычных клеточных элементов слизистой оболочки желудка в опухолевые, также не вполне ясен. В основном рак не возникает внезапно на здоровой, неизмененной почве; зло­качественному росту предшествует ряд изменений, которые в большей или меньшей степени могут быть названы предрако-выми.

Предраковые заболевания желудка. К предра-ковым заболеваниям желудка издавна причисляют хрониче­ский гастрит, полипоз, язву желудка, а также пернипиозную анемию, которая обычно сопровождается хроническим атрофи-ческим гастритом. К предраковым состояниям относят также атрофический гастрит, развивающийся в остающейся части желудка после его резекции.

Каждое из перечисленных состояний может существовать длительно п не всегда переходит в рак, т. е. эти состояния являются факультативными предраками, несмотря на то что полипоз и хронический гастрит относятся к необратимым про­цессам.

Хронический гастрит. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что рак желудка чаще всего развива­ется при явлениях атрофпческого гастрита. По мнению неко­торых клиницистов (А. И. Савицкий, 1947; А. В. Мельников, 1954; А. И. Раков, 1961), 25—75% всех раков возникают на фоне гастрита. Другие авторы не склонны придавать хрониче­скому гастриту столь большую роль в развитии рака, однако считают, что, как при гнперпластических, так и при атрофи-ческих гастритах, рак развивается примерно в 3 раза чаще, чем у здоровых людей.

В начале развития хронического гастрита отмечаются по­верхностные изменения слизистой оболочки желудка, которые.после ряда промежуточных стадий заканчиваются атрофией. -Прогрессирующая атрофия слизистой оболочки желудка выра­жается постепенным исчезновением ее железистого аппарата с последующей перестройкой поверхностного эпителия по типу пплорического. Эти изменения являются проявлениями нару­шения регенеративных процессов и сопровождаются атипиз-мом клеточных элементов слизистой оболочки. При сформиро­вании атрофически-гипертрофического гастрита отмечается гиперплазия покровного и ямочного эпителия, видимая на фоне уменьшения дифференцированных клеток желез. Ю. М. Лозовский (1947) назвал эти изменения дизрегенера-торной гиперплазией.

Происходящая при хроническом гастрите перестройка слп-знстой оболочки с энтеролизацией в некоторых ее участках п очаговой пролиферацией в. других местах указывает не толь­ко на нарушение секреторной функции, но и на изменение нейротрофпческой регуляции процессов регенерации, что пред­располагает к опухолевому росту. Еще нет достоверных дан­ных, позволяющих определять, в какой фазе хронический гастрит может переходить в рак, но наиболее вероятно, что этот процесс завершается в конечной стадии хронического гастрита — стадии «перестройки» и выраженной атрофически-гпперпластической фазы. Можно согласиться с видвинутой А. В. Мельниковым схемой развития рака на почве гастрита:

«Гипертрофический гастрит — зернистый гастрит — атрофический гастрит — аденоматозныи или полипозный гастрит — аденомы пли полипы — рак».

Эта схема показывает, что развитие рака желудка — длитель­ный, поэтапный процесс. Однако часто встречается и другой путь развития рака на почве гастрита — без стадии полипоза,

Хронический диффузный гастрит—весьма рас­пространенное заболевание, составляющее 50—60% всех случаев желудочной патологии. По характеру секреции выде­ляют гастриты с повышенной, пониженной, нормальной секре­цией и кислотностью. Сочетание регенеративных гиперпласти­ческих, атрофических, фиброзных и язвенных процессов дает очень пеструю морфологическую картину гастрита, находя­щуюся в тесной зависимости от многочисленных экзогенных п эндогенных факторов.

Чаще встречается атрофическпй гастрит с явлениями пере­стройки поверхностного эпителия желез — «гастрит пере­стройки». Нередко наряду со сниженной кислотностью и сек­рецией наблюдается атрофическп-гиперпластический гастрит, когда на фоне явного истончения слизистой оболочки отмеча­ются участки усиленной регенерации эпителия в виде очаго­вых разрастаний, из которых чаще всего развивается рак жг-лудка. Предопухолевые гастриты составляют около 10% всех гастритов. Рак на фоне гастрита возникает у 9—12% больных. ему сопутствуют выраженные нарушения пищеварения, явления желудочного дискомфорта, неприятные ощущения в эпи-гастрии. Появление так называемого синдрома м а л ы х признаков заставляет расценить данное заболевание но только как бесспорно предраковое, но в ряде случаев и как

начальную форму рака. Хронический атрофический гастрит протекает, как правило, со значительным снижением кислот­ности и секреции желудочного сока. Рентгенологический метод позволяет выявить состояние слизистой оболочки желудка — ее рельеф. Эндоскопическая картина атрофического гастрита характеризуется бледностью и атрофией складок слизистой оболочки, резко выраженной сосудистой сетью, которая про­свечивает через истонченную слизистую оболочку: нередки контактные кровотечения.

Гипертрофический гастрит дает довольно четкую эндоско­пическую картину: ярко красная слизистая оболочка имеет бархатистый вид, утолщенные складки.

При хроническом диффузном гастрите прежде всего необ­ходимы строгий режим питания, индивидуальная диета, пре­дохранение от различных профессиональных и бытовых вред­ностей. Показано также.санаторио-курортное лечение. Все больные ахилическим гастритом должны находиться под дис­пансерным наблюдением, включающим рентгено-эндоскопические обследования. Огромное значение в диагностике имеет исследование желудочной секреции и кислотности.

При подозрении на рак желудка больной должен быть не­медленно направлен в стационар для клинического обследо­вания и лечения.

Хронический очаговый гастрит сопровождается^ как правило, поражением одного отдела желудка. Некоторые формы хронического гастрита выходной части желудка (ре-гндные антральные гастриты) часто являются почвой, на ко­торой развивается рак. Отличить такой гастрит от инфиль-тративной формы рака довольно трудно даже при тщатель­ном клинико-рентгенологическом обследовании. Одним из доказательств возможности превращения гастрита в рак яв­ляется наблюдение над больными с болезнью Менетрие (рис. 57), или так называемым оиухолеспмулпрующим гаст­ритом, складочным гастритом (А. В. Мельников, 1954,и ДР.).

Профилактика и лечебные мероприятия такие же, как и при диффузном гастрите. При отсутствии стойкого лечебного эффекта показана резекция желудка.

Роль врача в профилактике и лечении гастрита заключается не только в назначении медикаментозных средств, но если это возможно, и в устранении этнологических факторов, в особен­ности если имеют место профессиональные вредности (горя­чий цех, атмосфера хлопковой и металлический пыли, щелоч­ных паров, жирных кислот, свинца). Все, что угнетает желу­дочную секрецию, содействует развитию гастрита и.депонированию вредных экзогенных факторов на желудочной стенке.

Язвенная болезнь желудка. Частота развития рака дз язвы желудка колеблется от 2 до 25%. Это объясняется тем, что в одних случаях авторы проводят вычисления на основе клинического течения болезни (данные терапевтов), в дру­гих — на основе гистологического исследования препаратов, удаленных оперативно, в третьих — по данным вскрытий. По материалам терапевтов, рак желудка из язвы возникает в 4,6% (П. В. Смотров)—8,5% (О. И. Гордон). Gudd и Priest­ley из 146 больных язвенной болезнью (леченных консерва­тивно) наблюдали развитие рака у 14, т. е. в 9,6%.

По данным гистологического изучения резецированных же­лудков по поводу язвы, рак в среднем обнаруживается в 11,5%, а по данным вскрытий—в 5,5% (А. В. Мельников).

Наиболее убедительным критерием для суждения о разви­тии рака желудка из язвы (рис. 58) может служить лишь тщательное исследование резекционного материала при учете особенностеи клинического течения язвенной болезни и дан­ных обследования, т. е. при контакте патоморфолога с клини­цистом и рентгенологом. По данным А. С. Федореева, развитие рака из язвы при исследовании резецированных желудков по поводу рака выявлено в 10% (500 больных), а по данным резекций, проведенных по поводу язвы желудка,—в 15% (170 больных).

О возможности развития рака из язвы говорят и наблюде­ния за больными язвой желудка, у которых была произведена тастроэнтеростомия. Рак на месте язвы возникает в 1-—16,3%

(П. Н. Еланский, 1931; М. М. Левин, 1938; 3. Т. Сенчилло-Явербаум, 1958).

При злокачественном превращении язвы желудка отмечает­ся изменение клинических проявлений, что выражается в ис­чезновении периодичности ц цикличности течения заболева­ния (исчезает сезонность приступов, сокращаются периоды ремиссий); боли становятся менее интенсивными и принимают постоянный характер, не зависящий от приема пищи, резко снижается аппетит, нарастает похудание; болезненность при пальпации уменьшается. Иногда наблюдается «синдром малых признаков». Злокачественное превращение каллезной язвы (рис. 59) наступает чаще всего в одном из ее краев, реже рост опухоли начинается в области дна или в глубине, под краем язвы. При рентгенологическом исследовании в таких случаях выявляются признаки озлокачествления язвы: изме­нение конфигурации и размеров язвенной ниши (неровность контуров, изменение вала), складки слизистой оболочки не конвергируют к нише, а обрываются; они ригидны, инфиль­трированы, перистальтика в этой зоне может отсутствовать. Гастроскопия позволяет уточнить диагноз, дополнить его и получить морфологическое подтверждение (рис. 60). К пря­мым признакам озлокачествления язвы относится нечеткость ее краев, ограниченные мелко бугристые высыпания по ок­ружности язвы, нависаппе опухолевидных разрастаний в про­свет язвенного дефекта. Косвенными признаками считаются большие размеры язвы, наличие некротических изменений в области дна, ригидность складок слизистой оболочки, инфиль­трация их вокруг язвы. Правильно выполненная биопсия из сомнительного участка подтверждает возникшее подозрение. В случае сомнения биопсия должна быть повторена.

Консервативное лечение нужно проводить с обязательным рентгенологическим и особенно гастроскопическим контролем, так как у 70—80% больных при развитии рака из язвы на­блюдается кратковременное улучшение общего состояния в результате стихания гастритическпх явлений.

К профилактическим мероприятиям необходимо отнести систематическое соблюдение диеты, медикаментозное и сана-торно-курортпое лечение. Лица, страдающие язвенной бо­лезнью желудка, должны находиться под постоянным диспан­серным наблюдением. При отсутствии эффекта после консер­вативного лечения у больного с длительно существующей:

язвой рекомендуется резекция желудка. При каллезнои язве

хирургическое лечение обязательно.

Полипы п пол и поз желудка (см. «Доброкачествен­ные эпителиальные опухоли желудка»).

Массовые профилактические осмотры насе­ления. Рак желудка в далеко зашедшей стадии, как правило, не представляет значительных диагностических трудностей. Основной акцент делается на попытки выявления ранних форм злокачественного роста, дающих наиболее благоприят­ный прогноз при хирургическом лечении. Проблема состоит в поисках «маленького рака», когда его развитие не сопровож­дается клиническими проявлениями.

Введенное японским Обществом по раннему распознаванию рака. понятие «ранний рак желудка» относится к злокачест­венным новообразованиям, поражающим слизистую оболочку и подслизистый слой без вовлечения в процесс мышечного слоя п серозной оболочки желудка. По классификации рака желудка, рекомендуемой ВОЗ, такой объем поражения соот­ветствует I стадии процесса.

При планировании мер профилактики рака желудка онко­логи и практические врачи должны уделять внимание пре­дупреждению и лечению предраковых заболеваний желудка. Лечение таких больных — реальный путь к снижению часто­ты раковых заболеваний желудка, а систематическое наблю­дение, диспансеризация — залог того, что количество запу­щенных случаев будет неуклонно снижаться.

В последние годы наметилась тенденция к проведению про­филактических осмотров групп повышенного риска, т. с. групп населения, у которых существует сравнительно большая опас­ность возникновения злокачественных опухолей.

В основу формирования группы повышенного риска по за­болеваемости раком желудка положены представления о фа­культативном предраке. Такое научно-организационное по­правление оказалось плодотворным, так как способствовало значительному увеличению случаев выявления начальных

стадий рака.

Происходит постоянная работа по совершенствованию прин­ципов комплектации групп повышенного риска, а также улуч­шению организационно-методических основ массовых профи­

лактических осмотров с использованием достижений эндоско­пической и рентгенологической техники.

Патологическая анатомия. Рак желудка может раз­виваться в любом отделе, но наиболее часто встречается в дистальной трети..Так, по данным С. А. Холдпна (1952), ос­нованным на анализе материалов многих хирургов, при раке желудка поражение пплорического отдела встречается у 60— 70% больных, малой кривизны у 10—15%, проксимального отдела желудка у 8—10%, передней и задней стенки у 2— 5%, большой кривизны у 1%, тотальйое поражение у 3—5%. При изучении В. В. Серовым (1970) 1067 резецированных по поподу рака желудков опухоль была обнаружена в пплорпче-ском отделе в 37,8%, по малой кривизне с переходом на пе­реднюю п заднюю стенки— •'в 36,1%, кардпальной части—в 9%, па большой кривизне—в 2,9%, в области дна желудка— в 0,2%, тотальное поражение обнаружено в 11,8%, а муль-тицсчттрлческнн рост—в 2,2%. В. П. Нефедов (1977) на ос­новании материалов изучения 500 случаев рака желудка выяш!:! следующую частоту локализации рака: пнлороант-ральиып рак—45,6%, малая кривизна—14%, карднальный отдел—18,6%, тело желудка, включая дно, большую кривиз­ну. переднюю п заднюю стенки,—17,4% и тотальное пораже­ние-4,4%.

Таким образом, большинство случаев рака желудка локали­зуется в дпстальных отделах, затем по частоте следует по­ражение малой кривизны, проксимального отдела и тела же­лудка п значительно реже — поражение большой кривизны, передней и задней стенок и тотальное поражение желудка.

Макроскопическая картина. Ф. П. Пожарнйскпй, основыва­ясь на данных 500 вскрытий, различает две формы рака желудка: в виде узла и в виде инфильтрата. При этом первую форму он условно разделил на грибовидную и язвенную, а вторую — на ограниченно стенозирующую и инфильтрирую­щую весь желудок. Наибольшее распространение получила классификация, разработанная Borrmann (1926), на основании которой можно установить потенциальное распространенно опухолевого процесса. Автор различает четыре формы:

I—полипозпый рак, вдающийся в просвет желудка; II—изъязвленныи рак с приподнятыми краями, резко отграниченный от окружающей стенки желудка; 3—рак в виде глубокого кратера, по в отличие от пре­дыдущего но имеющий четких границ, отличающийся по периферии рез­ко выраженным пнфильтративпым ростом; IV — инфильтративпый рак, захватывающий значительный участок желудка, отождествляется с пла­стическим лпнитом. По этой классификации наиболее резко друг от дру­га отличаются I и IV формы, остальные имеют сходство — это рак, рас­тущий в виде язвы с более или менее ограниченным периферическим ростом.

С. А. Холдин (1952) предложил классификацию, которая получила довольно широкое распространение в нашей стране:

А. Отграничение растущие формы рака (экзофитные): 1) полипообразные, грибовидные и капустообразные; 2) чашеподобные, или блюдцеобразные; 3) плоские бляшкообразные с поверхностным изъязвлением или без него.

Б. Инфильтративно растущие формы рака (эндофитные); 1) язвенно-инфильтративные; 2) диффузные: а) фиброзного характера, б) коллоид­ного характера.

В. Переходные формы (смешанные, неясные).

В. В. Серов (1970) предлагает выделить следующие анато­мические формы рака желудка в зависимости от характера роста опухоли, степени прорастания желудочной стопки и вы­раженности вторичных изменений.

I. Раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

1) бляшковидный рак (начальный, преинвазивный, уплощенныи, поверх­ностный); 2) полипозпый или грибовидный рак (в том числе развивший­ся из полипов); 3) изъязвленный рак (злокачественные язвы); а) первично-язвенная форма рака; б) блюдцеобразный, или чашеподобный рак (paк-язвa); в) рак из хронической язвы (язва-рак).

II. Раки с преимущественно эндофитным, инфильтрирующим, ростом:

1) инфильтративнно-язвенный рак; 2) диффузный рак: а) с ограниченным поражением; б) с тотальным поражением желудка.

III. Раки с эндо-экзофитным смсшаным характером роста — переход­ные формы.

По мнению автора формы роста одновременно являются и фазами развития рака.

В. П. Нефедс-з (1977) в зависимости от характера рости различает:

1) раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

а) бляшковидный; б) полинозпый или грибовидный; 2) раки с преиму­щественно эндофитным, инфильтрирующим, ростом: а) инфильтративпо-язвенный; б) из хронической язвы (язва-рак); в) диффузный ограничен­ный; г) диффузный тотальный; 3) раки с экзо- и эндофитным смешанным характером роста: а) блюдцеобразный, б) неопределенный.

Ознакомление с приведенными классификациями показыва­ет, что они все более и более усложняются, нередко од'ни и те же анатомические формы (как, например, блюдцеобразный рак) относят к различным типам опухолевого роста, выделя­ются переходные, смешанные, неклассифицирусмые формы, которые весьма трудно дифференцировать. Практически ни в одной из анатомических классификационных систем нет ука­заний на фазу развития рака в зависимости от величины и степени инвазии различных слоев желудочной стенки.

Несмотря на перечисленные недостатки, общим для всех классификаций является выделение по крайней мере двух самостоятельных, четко дифференцированных макроскопиче­ских типов: 1) ограниченно растущего, или экзофитного и

2) инфильтративно растущего, или эндофитного. В ОНЦ АМН СССР, основываясь на опыте хирургического лечения 2500 больных раком желудка, используют несколько видоизменеп-

Рис. 61. Анатомические формы рака желудка (схема).

Слои: 1—слизистая оболочка; 2—подслизистый слой; 3—мышечная оболочка;.

4—серозная оболочка; P1—Р4 (I—IV фазы соответственно).

ную и упрощенную классификацию рака желудка, соответст­венно которой различают три макроскопических типа опухоли.

1. Ограниченно растущие (экзофитные), которым мы назвали «выбухающий рак». 2. Инфильтративно растущие (эндофитные) формы, кото­рые мы обозначили как плоский рак. 3. Изъязвленные формы, которые мы назвали «изъязвленный рак». Фазы развития в зависимости от сте­пени инвазии желудочной стенки и возможности перехода различных форм по фазам представлены на схеме (рис. 61).

Ограниченно растущий рак имеет преимущественный рост в просвет желудка в виде отграниченного опухолевидного узла. Слизистая оболочка вокруг опухоли сохраняет складчатое строение.

К этому типу рака желудка относятся бляшковидный, полипозный или грибовидный.

Плоский рак растет в виде диффузного утолщения и уплотнения стенки. Границы опухоли часто трудно различимы. Складки слизистой оболочки утолщены, инфильтрированы и утрачивают свой обычный вид.

Изъязвленный рак представляется в виде изъязвленной округлой или продолговатой опухоли различной величины. Края опухоли могут иметь различную консистенцию, но иногда очень плотны. Слизистая оболочка желудка вблизи опухоли атрофичиа, складки сглажены.

Как видно из представленной схемы, начиная со II фазы возможен переход выбухающей и плоской формы рака желуд­ка в изъязвленнную. Это в равной степени относится к III п IV фазам течения рака желудка.

Микроскопическая картина рака желудка довольно разно­образна, что зависит от степени дифференпировки желез, ре­дакции стромы, секреции муцина и направления роста опухоли. -Все раки желудка по своему гистогенезу представляют разно­видности аденокарцином из цилиндрических или кубических шлеток с различной степенью дифференцировки. Н. А. Краев-ский подчеркивает, что при заключении о морфологической структуре опухоли желудка необходимо обследовать многие участки или вернее ее значительную часть. Это связано с тем, что в одной и той же опухоли можно найти участки аденокар-циномы наряду с участками недифференцированного или со­лидного рака (рис. 62). В настоящее время все современные классификации рака желудка выделяют четыре основные ги­стологические формы:

1. Дифференцированная адспокарцпнома (папилдярная, тубулярная, ацинозно-кпстозная), которая может сопровождаться повышенным сли-зеобразованием. 2. Малодифферснцированная адспокарцинома — опухоль промежуточного строения, в которой способность к железистой диффе-ренцировке еще полностью не утрачена. Встречается часто в виде двух вариантов: трабекулярного и солидизирующего. К этой же группе сле­дует отнести слизистый, или коллоидный рак, и его еще менее зрелый вариант — перстневидпоклеточную карциному. 3. Недифференцирован­ный рак, полностью теряющий способность строить железистые струк­туры, крайне неблагоприятная форма. 4. Аденоакантома (смешанный же­лезистый и плоскоклеточный рак), как и плоскоклеточный рак, встречаю­щаяся крайне редко.

Распространение по желудочной стенке. Исходя из эпителия слизистой оболочки, опухоль недолго остается в самой слизи­стой оболочке, а захватывает все слои желудка. Распростра­нение идет довольно равномерно по всем направлениям, но все же больше — к кардиальному отделу (особенности тока лимфы). Распространяясь вначале по внутренним лимфатиче­ским сосудам, идущим между слизистой оболочкой и мышеч­ным слоем, раковые клетки в дальнейшем переходят в наруж­ную систему лимфатических сосудов, расположенных под серозной оболочкой желудка. При таком распространении вы­являются тонкие беловатые тяжи или четкообразные цепочки на серозной оболочке (раковый лимфангит). Возможно обра­зование отдельных раковых эмболов, которые называют внут-ристеночными «пылевыми» метастазами.

Местное распространение раковой опухоли происходит по типу инфильтрации, главным образом, в подслизистом слое.

В связи с этим макроскопическая и микроскопическая грани­цы опухоли почти никогда не совпадают. При экзофитной опу­холи раковые клетки определяются на расстоянии 2—3 см от макроскопически определяемой границы опухоли, при инфиль-тративной и смешанной — на 5—7 см и более, преимущест­венно в проксимальном направлении.

Особо важное значение имеет переход рака желудка на две­надцатиперстную кишку и пищевод. Прежняя точка зрения 'о том, что рак желудка не переходит в двенадцатиперстную 'кишку опровергнута (П. Е. Кульчинский, 1952; М. П. Горю-;нова, 1959; А. Г. Варшавский, 1961; Zinninger, Collins, 1949). -Рак желудка на двенадцатиперстную кишку распространяет­ся наиболее часто по типу ракового лимфангита, реже — по чипу продолжающегося роста или «пылевых» метастазов в стенку кишки. Переход рака кардии на пищевод идет прямым путем, причем пищевод может быть вовлечен в процесс на расстоянии от 2 до 7 см от краев пальпируемой опухоли <Е. М. Масюкова, 1948; В. В. Петровский, 1950; Е. А. Цепь, 1960; Miller, 1962, и др.).

Эти особенности всегда необходимо учитывать при опера­циях прежде всего в плане предупреждения рецидивов рака желудка.

Одним из способов, позволяющих визуально контролировать истинные границы опухоли желудка, помимо срочного гисто­логического исследования ткани по линии операционного раз­реза, является метод трансиллюминации стенки желудка, предложенный М, С. Сигалом (1963).

Распространение на соседние органы. Переход опухоли на соседние органы происходит в результате прорастания всей желудочной стенки. Сопутствующий или предшествовавший воспалительный процесс, ведущий к укорочению и деформации связочного аппарата желудка, а следовательно, к сближению соседних органов, способствует этому. Симптомы, связанные с переходом процесса на соседние органы, относятся к позд­ним проявлениям болезни.

При распространении опухоли на тело и хвост поджелудоч­ной железы, корень брыжейки поперечной ободочной или тонкой кишки, малый сальник отмечаются резкие боли, ирра-диирующие в спину, подреберное и межлопаточное простран­ства. Вовлечение в процесс париетальной брюшины сопро­вождается болезненностью и защитным напряжением мышц. Прорастание опухолью поперечной ободочной кишки может привести к картине толстокишечной непроходимости или об­разованию желудочно-ободочного свища. Распространение ра­ковой опухоли на ворота печени или головку поджелудочной железы ведет к сдавлению желчных путей и появлению меха­нической желтухи. Наконец, при сдавлении воротной вены или переходе процесса на брюшину присоединяется асцит.

Метастазирование. Метастазы при раке желудка встречают­ся часто. При вскрытии трупов больных, умерших от рака желудка, только у 15% не обнаруживаются регионарные или отдаленные метастазы. Операционные находки свидетель­ствуют, что у 45—55% больных, подвергшихся оперативному лечению, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Метастазирование рака по лимфатическим путям является наиболее важным с клинической точки зрения. Оно происхо­дит в соответствии с путями оттока из различных отделов же­лудка по четырем магистралям: в ретропилорический бассейн (по ходу a. gastroepiploica); по направлению к воротам пече­ни (по ходу, a. gastrica dextra и a. hepatica), в малом саль­нике (по ходу a. gastrica sinistra) и по большому сальнику в сторону ворот селезенки (А. В, Мельников, 1960; Е. А. Печат-никова, 1967). Для хирурга, оперирующего на желудке, осо­бенно важно четкое знание особенностей регионарного лимфо­обращения и лимфооттока из этого органа. Наиболее удобной для практики является схема лимфооттока, предложенная А. В. Мельниковым. Механизм метастазирования и частота вовлечения определенных регионарных барьеров зависят от анатомического строения лимфатической системы желудка и нммунобиологических особенностей больного. Различают три основные типа строения лимфатической системы: магистраль­ный, рассыпной и смешанный. При магистральном строении метастазпрованпе идет по более ограниченному руслу к строго определенным лимфатическим узлам. При ветвистом и сме­шанном строении пути метастазирования менее определенны и более разнообразны. В связи с блокадой ближайших узлов наблюдается ретроградное Метастазирование. Вследствие во­спалительного процесса образуются спайки между желудком и соседними органами, способствующие образованию новых путей лимфооттока, а, следовательно', и метастазирования. В разных отделах желудка лимфооток имеет некоторые особенности и раковые опухоли, развивающиеся в разных от­делах желудка, имеют также особенности метастазирования.

Согласно схеме А. В. Мельникова, в желудке можно опре­делить четыре основных бассейна лимфооттока (рис. 63).

Первый бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. Первым этапом метастази­рования являются лимфатические узлы, расположенные в толще желу-дочпо-ободочнокишечной связки по большой кривизне, близко к приврат­нику. Второй этап — лимфатические узлы, расположенные по нижнему краю головки поджелудочной железы и за привратником. Третьим эта­пом метастазирования следует считать лимфатические узлы, расположен­ные в толще брыжейки тонкой кишки и четвертым — забргошшшые па-раортальные узлы. Во время радикальной операции возможно удаление лимфатических узлов только I и II этапов. Узлы III и IV этапов прак­тически удалить невозможно и при их поражении радикальная операция невыполнима.

Второй бассейн собирает лимфу от части пилороантральвого отдела, прилежащего к малой кривизне и отчасти от тела желудка. Рет-ропилорические лимфатические узлы являются первым этапом метаста-зирования. Второй этап метастазирования — лимфатические узлы в ма­лом сальнике, в дистальной части малой кривизны, в области приврат­ника и двенадцатиперстной кишки и сразу же за привратником. Третий этап — лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенад-цатиперстной связки, удалить их во время операции чрезвычайно труд­но, а чаще всего невозможно. Четвертым этапом метастазирования сле­дует считать лимфатические узлы в воротах печени. Во время радикаль­ной операции можно удалить лимфатические узлы, относящиеся к I и II этапам метастазирования, что и выполняется при дистальной субто­тальной резекции желудка.

Рис. 63. Четыре коллек­тора лимфатических уз­лов, в которых развива­ются метастазы при, раке желудка.

Третий бассейн. Является самым большим и основным руслом лимфооттока. Он наиболее богато снабжен крупными лимфатическими сосудами и узлами. Самый мощный отводящий сосуд располагается на малой кривизне, в толще желудочно-поджелудочной связки, по ходу ле­вых желудочных артерии и вены. Этот бассейн собирает лимфу от тел» желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и заднеи-стенок желудка, кардии, медиальной части свода и абдоминального отде­ла пищевода. Первый этап метастазирования — лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке-малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиаль-ными; при раке кардии они поражаются в первую очередь. Лимфатиче­ские узлы по ходу левых желудочных сосудов в толще желудочно-под­желудочной связки являются вторым этапом метастазирования. Третий этап — лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы. и в области ее хвоста. Четвертый этап — лимфатические узлы в параэзо-фагеальной клетчатке выше и ниже диафрагмы. Необходимо отметить. большие возможности удаления лимфатических узлов при проксималь-ной резекции или гастрэктомии, выполняемых трансторакальпым досту­пом, при этом доступе возможно удалить параэзофагеальные лимфатиче-ческие узлы.

Четвертый бассейн— резервуар для оттока лимфы от верти­кальной части большой кривизны желудка, прилегающих передней в

задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, расположенные в желудочно-ободочнокишечной связке, являются дтервым этапом метастазирования. Второй этап — лимфатические узлы по ходу коротких желудочных артерий, третий — в воротах селезенки и четвертым этапом метастазирования А. В. Мельников считал поражение селезенки. Однако, как справедливо заметил С. А. Холдин, для высоких опухолей большой кривизны и свода желудка первый 'и второй этапы целесообразно объединить в один — первый. Не сле­дует считать поражение селезенки четвертым этапом метастазпрования, так как при этом происходит поражение паренхимных, а не лпмфа-тпческих узлов.

Необходимо обратить внимание на особенности метастазирования рака проксималыюго отдела желудка с локализацией по большой кри­визне и в своде желудка. Они заключаются в следующем: лимфоотток от дна желудка и селезенки осуществляется через лимфатические узлы у ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы. Эти узлы следует

•считать вторым этапом метастазирования. Следующим этапом будут лимфатические узлы, расположенные ортоградно по ходу селезеночной артерии в направлении к чревной. Четвертым этапом следует признать параэзофагеальные и парааортальпые лимфатические узлы.

Изложенная схема лимфооттока не исключает метастазов в самые различные регионарные лимфатические узлы. Поэто­му во время операции хирург обязан обследовать все возмож­ные пути метастазирования и только после этого решать воп­рос об объеме вмешательства. Распределение метастазов при всех локализациях рака желудка указывает па необходимость удаления малой кривизны, так как наибольшее число мета­стазов встречается в лимфатических узлах, расположенных по ходу ее и в толще желудочно-поджелудочной связки. Незави­симо от стадии опухолевого процесса обязательным является удаление желудочпо-поджелудочной связки с расположенны­ми в ней лимфатическими узлами.

Таким образом, онкологическая операция на желудке по поводу рака в отличие от операции по поводу язвы желудка характеризуется не только большим объемом вмешательства на самом органе — желудке, но главным образом широтой уда­ления регионарных лимфатических узлов единым блоком с желудком. При любом виде радикального вмешательства по поводу рака желудка обязательно удаление регпонарных лим­фатических узлов не только ближайшего бассейна, но и основ­ного, третьего бассейна оттока, содержащего наиболее мощ­ные узлы и магистральные лимфатические сосуды.

Отдаленные метастазы при раке желудка возникают лимфо-генно или гематогенно, а также путем имплантации. Метаста­зы в отдаленных лимфатических узлах могут развиваться как по обычному току лимфы, так и в ретроградном направлении. По току лимфы чаще других поражаются забрюшинные (па-рааортальные) и медиастинальные лимфатические узлы. Типичным для рака желудка является поражение лимфатических узлов в левой надключичной области (метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток. В далеко зашедшей стадии заболевания можно обнаружить метастазы рака в подмышечных, паховых и других отдаленных лимфа­тических узлах (В. В. Серов, 1970).

Ретроградный ток лимфы возникает в случае блокады и за­купорки отводящих лимфатических путей метастазами. Клас­сическим примером таких метастазов при раке желудка явля­ются метастазы в яичниках (метастазы Крукенберга). Неко­торые авторы (Ф. И. Пожарийский, 1931) объясняют возникновение этих метастазов имплантационным путем. Другим примером ретроградных метастазов являются метаста­зы в пупок, куда раковые клетки проникают по лимфатиче­ским сосудам круглой связки.

Имплантапионные метастазы возникают или при контакт­ном переносе опухолевых клеток, когда опухоль прорастает желудочную стенку, или при свободном перемещении опухо­левых клеток по брюшной полости. В результате возникают множественные имплантационные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины. Чаще всего эти свободные опухолевые клетки оседают на поверхности большого сальника или опускаются в малый таз, где образуют метастатические узлы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) или прямокишечно-влагалищной (у женщин) складках (метастаз Шницлера).

Метастазирование рака желудка во внутренние органы и ткани идет главным образом по кровеносной системе (система воротной вены). Однако не исключается отдаленное метаста-зирование и лимфогематогенным путем, так как, помимо прямого впадения грудного лимфатического протока в веноз­ное русло, существует тесная связь между венозной системой и главным лимфатическим коллектором в области поясничных позвонков и других местах (В. X. Фраучи). Из паренхиматоз­ных органов наиболее часто метастазами поражается печень (около 30%); далее следуют поджелудочная железа, легкие,, кости, кожа, подкожная клетчатка.

Клиника. Клиническая картина рака желудка разнооб­разна и зависит от анатомической формы опухоли, ее локали­зации, темпа роста и метастазирования.

Описание симптоматики начальной формы развивающегося рака желудка — весьма трудная задача. Даже в выраженной фазе рака желудка нет закономерности проявления симптомов, которые обычно так ярко выступают у большинства больных язвенной болезнью. В каждом случае рака желудка имеется своеобразная «собственная» клиническая картина, в которой некоторые симптомы выступают более ярко, другие отсутству­ют, либо выражены слабо. Иногда рак желудка протекает столь бессимптомно, что первым объективным его проявлени­ем может оказаться метастаз Вирхова, случайно обнаружен­ный больным, или метастаз в пупок.

Все же рак желудка в большом числе случаев дает ряд симптомов, улавливаемых врачом при опросе, осмотре и паль­пации живота. При настороженном и внимательном отношении к анамнезу и объективным данным диагноз рака желудка, заподозренный врачом при первичном обращении больного, нередко подтверждается в дальнейшем после дополнительного

обследования.

Ранние симптомы. Рак желудка в ранней стадии от­личается большим разнообразием и пестротой проявлений. Это объясняется тем, что у большинства больных в анамнезе имеется длительно существующее хроническое желудочное заболевание. В зависимости от фона, на котором развивается рак желудка, принято различать три клинических типа забо­левания: 1) рак, развившийся в здоровом желудке, без симп­томов предшествующего заболевания; 2) рак, развившийся на фоне язвенной болезни желудка; 3) рак, развившийся на фоне гастрита и полппоза.

В ранней стадии рак желудка не имеет типичных призна­ков. К выявлению ранних признаков рака желудка А. И. Са­вицкий подходит с особой, оригинальной точки зрения. Он рекомендует противопоставлять «малую» клинику общеиз­вестной клинике рака желудка, характерной для развитой стадии и столь ярко описанной во многих руководствах. А. И. Савицкий подчеркивает, что в клинической картине развивающегося рака желудка необходимо искать ые отдель­ные подозрительные симптомы, а определенный симптомо-комплекс, обусловленный не грубыми анатомическими изме­нениями пораженного органа, а скорее всего нарушениями обменного порядка. Этот симптомокомплекс получил название «синдром малых признаков» и при раке желудка заключается в следующем: а) изменение самочувствия больного, выража­ющееся в появлении беспричинной слабости, снижении тру­доспособности, быстрой утомляемости; б) немотивированно стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря аппетита, вплоть до отвращения к пище; в) явления желудочного дис­комфорта: потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распи-рание его газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка тошнота, рвота; г) беспричинно прогрессирующее исхудание, замечаемое больными или окружающими, сопровождающееся бледностью покровов и другими признаками анемизапии, не объяснимыми нежелудоч­ными расстройствами; д) психическая депрессия: потеря ра­дости жизни, интереса к труду и окружающему, апатия, от­чужденность.

Синдром малых признаков не содержит каких-либо необыч­ных новых симптомов и сам по себе не решает проблему ран­ней диагностики рака желудка. Принципиально новой являет-

ся тактика врача, который должен при обосновании диагноза' ранних форм рака желудка отказаться от поисков симптомов. «большой» клиники этого заболевания. По данным А. И. Са­вицкого, синдром малых признаков при раке желудка выра­жен больше, чем в 80% случаев.

Следует подчеркнуть, что описанный симптомокомплекс может выявиться либо на фоне полного здоровья, либо на фоне' предшествовавшего длительного желудочного заболевания:

(гастрит, полипоз, язвенная болезнь), когда выделить черты, характеризующие начало нового заболевания, значительно труднее, как для больного, так и для врача.

Необходимо отметить, что существует так называемый бес-симптомный рак желудка — рак, который проявляется только. в далеко зашедшей стадии заболевания. Такие «немые» формы рака встречаются в 2—3% случаев.

Поздние симптомы. При локализации рака в антральном отделе желудка характерно нарушение проходимости' привратника. Вначале это проявляется чувством полноты,. иногда отрыжкой, изредка рвотой, съеденной только что пи­щей или желчью. С ростом опухоли эти симптомы усиливают­ся, приобретая характер стойкой задержки эвакуации в ре­зультате сужения выходного отдела желудка. Желудок расширяется, появляется усиленная перистальтика. После зав­трака больной обычно испытывает небольшое чувство тяжести.. После обеда эта тяжесть увеличивается, так как не вся съе­денная пища эвакуируется из желудка. К концу дня появля­ется рвота пищей, съеденной не только в течение дня, но п накануне. Эта рвота имеет постоянный характер, повторяясь ежедневно. Обильная рвота приносит облегчение. Больной резко худеет, организм обезвоживается, кожа становится су­хой, теряет эластичность и после собирания в складку долго' не разглаживается.

Сужение привратника может достичь крайнеи степени, ког­да полностью прекращается поступление пищи в двенадцати­перстную кишку. Рвотные массы приобретают зловонный за­пах, появляется отрыжка тухлым. Желудок растягивается.. При поколачивании пальцами по передней брюшной стенке' выслушивается шум плеска.

Рак кардии длительное время ничем не проявляется. Однако по мере сужения входа в желудок и перехода процесса на пищевод появляются специфические симптомы дисфагии — за­держка пищи при переходе ее из пищевода в желудок. Боль­ные отмечают эту задержку во время еды. Вначале она про­ходит при покашливании или запивании водой, в дальнейшем' приобретает стойкий характер. Сужение может достичь рез­ких степеней, вплоть до непроходимости жидкой пищи. Поми­мо затруднения глотания, появляется чувство давления и бо­лей в грудной полости, зависящее от расширения пищевода над опухолью п застоя в нем пищи. Отмечается усиленное слюнотечение, срыгивание пищей и икота вследствие рефлек­торного сокращения диафрагмы (раздражение ветвей диафрагмального нерва). Больные быстро худеют и истощаются.

Рак тела желудка (передняя и задняя стенки, большая кри­визна) в отличие от рака входного и выходного отделов же­лудка сравнительно долго протекает без местных симптомов и относится к так называемым «немым» формам. Здесь на первое место выступают нарушения общего порядка: слабость, похудание, анемпзацпя, снижение аппетита, депрессия.

Явления стеноза пли дисфагип, а также выраженные боле­вые ощущения появляются при значительном распростране­нии процесса, когда опухоль переходит на антральный или кардпальный отдел п на смежные органы.

Также длительно бессимптомно может протекать рак дна желудка, клинические проявления которого начинаются при переходе на диафрагму и плевру. Больные начинают жало­ваться на боли типа стенокардитических, что в ряде случаев приводит к запоздалому или неправильному диагнозу.

Однократные пли повторные желудочные кровотечения осо­бенно характерны для рака малой кривизны желудка, где про­ходят крупные ветви левой желудочной артерии. Кровавая рвота — нередко один из важных признаков подобных опухо­лей.

Как уже говорилось выше, клиническое проявление болез­ни зависит не только от локализации опухоли, но и от формы ее роста.

Экзофитные опухоли проявляются в основном кровопотерей, утомляемостью, снижением массы тела, аппетита, при этом местные симптомы выражены мало. Экзофитные опухоли также характеризуются лихорадочным состоянием, обуслов­ленным распадом и пнфильтрированием опухолевых узлов, вдающихся в просвет желудка.

Язвенно-инфильтративные формы рака желудка, локализу­ющиеся чаще в выходном отделе и по малой кривизне, наобо­рот, проявляются в первую очередь симптомами местного по­ражения — болями в области желудка, желудочным диском­фортом, рвотой пли дисфагией..

Боль при раке желудка возникает вскоре после еды н ло­кализуется в подложечной области. Она нередко продолжается длительно, иногда вгсь день, может усиливаться при движе-'дпях. Приблизительно у половины больных боль отсутст­вует.

Боли при начальных формах рака желудка в отличие от язвенной болезни нерезкие, средней интенсивности. При раке желудка боли не имеют закономерности, не стихают после яриема пищи. При этом нет «голодных» и сезонных болей.

•Эти боли напоминают боли при гастрите с секреторной недостаточностью. Однако при гастрите они нестойкие и сравнительно легко поддаются терапевтическому лечению.

Боль ири раке желудка зависит от воспалительных явлений как в самой опухоли, так и в окружающей ее слизистой обо­лочке. Это подтверждают данные изучения операционных пре­паратов. Так, при скиррозных, эндофитно растущих раках,. когда опухоль не изъязвлена и мало воспалена, больные чаще-всего не жалуются на боль и у них отсутствует диском­форт.

При далеко зашедших формах рака желудка боли могут иметь интенсивный характер. Наиболее резкие, опоясывающие-боли отмечаются при прорастании опухоли в поджелудочную железу. Боли, протекающие по типу болен, обусловленных частичной кишечной непроходимостью, зависят от прорастания брыжейки поперечной ободочной кишки или обширного мета-стазирования в брыжейку тонкой кишки.

Потеря аппетита. Жалобам на беспричинное снижение или потерю аппетита следует придавать первенствующее зна­чение. Состоянию аппетита в диагностике рака желудка В. П. Образцов придавал большое значение,

Потеря аппетита в сочетании с беспричинной слабостью и похуданием являются симптомами, которые должны насторо­жить врача.

Нарушение аппетита при раке желудка наиболее часто на­блюдается при экзофитных опухолях, которые рано инфици­руются в связи с изъязвлением или распадом. Выраженная ахлоргидрия создает благоприятные условия для развития обильной бактериальной флоры.

При эндофитном раке желудка потери аппетита может не-быть, или же она выражена значительно слабее. Это отчасти можно объяснить зиянием привратника, обеспечивающим бы­струю эвакуацию пищевых масс. То же можно сказать и про-блюдцеобразную или смешанную форму рака желудка, при которой изъязвление нерезко выражено или нет полной ахлоргидрии.

Похудание при раке желудка обычно наблюдается при стенозирующих опухолях кардии или привратника.

Нередко похудание является первым признаком заболевания при ненарушенной функции желудка. При раке желудка по­худание проявляется особенно резко у больных, длительно страдавших хроническим гастритом с секреторной недостаточ­ностью, которому сопутствуют ухудшение переваривания,, ускоренное опорожнение желудка, ослабление бактерицидных свойств желудочного сока. Эти нарушения способствуют вов­лечению в процесс других огранов пищеварения и в первую очередь кишечника и печени. Развитие на этом фоне рака желудка усугубляет указанные нарушения и ведет к быстро­му похуданию, нередко до 15 кг за 3—5 мес.

При раке желудка, развившемся без улавливаемого клини­чески гастритического фона, похудание прогрессирует медлен­но и не представляется столь значительным. Похудание при раке желудка, особенно начальном, не следует всецело при­писывать основному процессу. Ведь обычно больные прп по­явлении ощущений со стороны желудка и особенно при сни­жении аппетита ограничивают себя в еде задолго до обращения к врачу, придумывая собственную, нередко малокалорийную диету. Наступающий при этом пищевой дефицит, так же как и недостаточное питание при потере аппетита на почве канце-рофобии, не улучшает состояния и, в частности, не стабилизи­рует массу тела больного.

Классификация по стадиям. Группировка онкологических заболеваний по стадиям имеет большое значение с точки зрения выбора рационального лечения и учета отдаленных результатов. Установить стадию заболевания при опухолях внутренних органов па основании данных клинического об­следования невозможно. При раке желудка это может быть выполнено во время операции и на основании данных гисто­логического исследования препарата. Без этих условий может быть определена лишь IV стадия рака желудка, например при установлении метастазов в легкие или при обнаружении метастазов Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга, метастаза в пупок и других признаках диссеминации опухолевого про­цесса.

В клиническом течении рака желудка выделяют четыре стадии (классификация рака желудка, утвержденная Мини­стерством здравоохранения СССР в 1956 г.):

Стадия I—небольшая, четко отграниченная опухоль, локализо­ванная в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка: ре-

гионарных метастазов нет.

Стадия II—опухоль, врастающая в мышечные слои желудка, но не проросшая серозного покрова и не спаянная с соседними органами, желудок сохраняет подвижность; в ближайших региопарных зонах оди­ночные подвижные метастазы.

Стадия III—значительных размеров опухоль, выходящая за пре­делы стенки желудка, спаивающаяся и врастающая в соседние органы и резко ограничивающая подвижность желудка; такая же опухоль или меньших размеров с множественными региопарными метастазами.

Стадия IV — опухоль любых размеров и любого характера при на­личии отдаленных метастазов.

Вопрос о раке желудка обсуждался 2—3 июля 1965 г. в Па­риже на заседании Международного противоракового союза и ВОЗ, Международного противоракового комитета по клини­ческой классификации рака и прикладной статистике. Основ­ным принципом классификации остается определение степени распространения опухолевого процесса с обозначением по си­стеме TNM (классификация Международного противораково­го союза).

При этой классификации весь желудок разделяется на 3 анатомиче­ских отдела: 1) проксняальный (верхняя часть); 2) тело желудка (сред­няя часть); 3) антральный (дистальная треть).

Опухоль следует относить к отделу, в котором располагается боль­шая ее часть.

Классификация)ie предполагает стадийности, она использует TNM со следующими значениями: