Классификация расстройств сознания

I. Непсихотические (непродуктивные) формы (выключение сознания):

а) обнубиляция;

б) оглушенность;

в) сомноленция;

г) сопор;

д) кома.

II. Психотические (продуктивные) формы, сопровождающиеся бредом, галлюцинациями, нарушением поведения:

1. Делириозный синдром.

2. Онейроидный синдром.

3. Синдром астенической спутанности.

4. Синдром растерянности.

5. Аментивный синдром.

6. Сумеречное расстройство сознания:

а) с внешне упорядоченным поведением — простая форма (амбулаторный автоматизм, сомнамбулизм);

б) психотическая форма;

в) патологический аффект;

г) патологическое опьянение;

д) просоночное состояние;

е) реакция «короткого замыкания»;

ж)истерические сумеречные состояния (пуэрилизм, псевдодеменция, ганзеровский синдром).

Выключение сознания — тотальное нарушение отражения, которое сопровождается одномоментным или последовательным уменьшением, а иногда и полным исчезновением объема и глубины всей психической деятельности. Сначала суживается и постепенно уменьшается познавательная способность, нарушается логика, затем присоединяется и углубляется нарушение чувственно-образного отражения окружающей действительности. Вслед за этим угасает условно-рефлекторная деятельность организма. В последнюю очередь нарушается безусловно-рефлекторное функционирование организма, обеспечивающее основные жизненные функции, по мере их угасания наступает смерть.

Оглушение — понижение вплоть до полного исчезновения ясности сознания и одновременное обеднение его содержания. Характеризуется двумя основными признаками: повышением порога возбудимости на все раздражители и обеднением психической деятельности. Больные не реагируют на обращение к ним тихим голосом, на обычные раздражители. Возникает слабая ориентировочная реакция (больной может открыть глаза, повернуть голову в сторону голоса) и лишь на сильный раздражитель можно добиться адекватной, но замедленной ответной речевой, мимической и двигательной реакции. Такие больные не жалуются на шум, не реагируют на другие неудобства (мокрая постель, слишком горячая грелка и т. д.), безучастны, окружающее не привлекает их внимания, выражение лица тупое, мышление замедлено и затруднено.

Речь бедна, ответы односложные. Двигательная активность снижена, движения медленные, неловкие. Отмечается обедненность мимических реакций. Выражены нарушения запоминания и репродукции, больные как бы дремлют. Период оглушения обычно полностью или почти полностью амнезируется.

В зависимости от степени глубины понижения ясности сознания выделяют следующие стадии оглушения:

а) обнубиляция,

б) сомнолентность,

в) сопор,

г) кома.

Обнубиляция — «вуаль на сознании», «облачко на сознании» — характеризуется мерцанием ясности сознания. Реакции больных, и в первую очередь речевые, замедлены, появляются рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Отмечается беспечность настроения. Такие больные напоминают человека в состоянии легкого алкогольного опьянения. Длительность обнубиляции варьируется от нескольких минут до нескольких месяцев. Наблюдается при интоксикациях, черепно-мозговых травмах, объемных процессах головного мозга, прогрессивном параличе, инфекционных заболеваниях, сосудистой патологии.

Сомнолентностъ — более глубокая степень оглушения, состояние полусна, во время которого больной лежит с закрытыми глазами большую часть времени. Фразовая речь отсутствует, но на простые вопросы больные могут односложно отвечать. Более сложные вопросы не осмысливаются. Выражена адинамия.

Сопор — патологический сон. Больной лежит неподвижно, глаза закрыты, лицо амимично. Словесный контакт с больным невозможен, ориентировка отсутствует, деятельность второй и первой сигнальных систем прекращается. Адинамия достигает степени полной обездвиженности, но возможно возникновение недифференцированных, стереотипных, защитных двигательных и иногда голосовых реакций. Сохраняются болевой, кашлевой, корнеальный, зрачковый, рвотный и глотательный рефлексы. После выхода из сопора наблюдается полная амнезия.

Кома — наиболее глубокая степень выключения сознания. Относится к экстремальным состояниям. Сохраняются лишь витальные функции организма — сердечная, дыхательная деятельность, тонус сосудов и терморегуляция. Угасают условные рефлексы, появляются патологические. По мере углубления комы нарушаются сердечная деятельность, тонус сосудов и терморегуляция, возникают патологические формы дыхания. При неоказании неотложной помощи — исход летальный.

Выключения сознания могут развиться при соматических интоксикациях (уремия, печеночная недостаточность, гипо- и гипергликемия), медикаментозных интоксикациях (нейролептики, транквилизаторы, барбитураты, опиаты), интоксикации метиловым спиртом, растворителями, при промышленных интоксикациях (тетраэтилсвинец, угарный газ), радиационных поражениях, нейроинфекциях и черепно-мозговых травмах, цереброваскулярной патологии, объемных процессах головного мозга.

Помрачения сознания — расстройства, при которых происходит тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, заключающаяся в качественном изменении содержания сознания. Расстройства полиморфны по своей структуре и помимо различных вариантов дезориентировки включают психопатологические симптомы, ведущими из которых являются галлюцинации, бредовые идеи, ложные узнавания, эмоциональное и двигательное возбуждение, расстройства памяти. При помрачениях в сознании отражается не объективная реальность, а мир болезненных переживаний.

Делириозный синдром — самая частая форма помрачения сознания, сопровождающаяся наплывом ярких зрительных галлюцинаций и иллюзий, бредовых идей, изменчивого аффекта, в котором преобладают страх и тревога. Больные двигательно возбуждены, ориентировка в месте и во времени нарушается, а в себе сохраняется.

Делириозное помрачение сознания нарастает постепенно, и первые симптомы становятся заметны обычно к вечеру: оживляются и убыстряются речевые, мимические и двигательные реакции, появляется общая возбужденность, тревожность. Больные говорливы, непоследовательны в высказываниях, движения приобретают преувеличенную выразительность. Настроение изменчиво, сон поверхностный, прерывистый, сопровождающийся яркими, нередко кошмарными сновидениями, тревогой и страхами. Наутро ощущение слабости и разбитости.

В дальнейшем на фоне усиления перечисленных расстройств возникают зрительные иллюзии, сменяющиеся галлюцинациями в момент засыпания, стирается грань между сном и реальностью. В последующем нарастание симптоматики продолжается и возникают истинные зрительные галлюцинации. В одних случаях в содержании зрительных галлюцинаций нельзя выявить какую-либо определенную фабулу и видения сменяются без связи между собой, в других возникают последовательно сменяющиеся, связанные по содержанию сцены.

В зависимости от этиологического фактора зрительные галлюцинации могут различаться: так, для алкогольного делирия характерно наличие животных в болезненных переживаниях; у лиц, перенесших черепно-мозговую травму в боевой обстановке, преобладает тематика военных эпизодов.

При делирии больной является активным участником своих болезненных переживаний, его эмоциональное состояние и поступки соответствуют содержанию виденного, он охвачен недоумением, любопытством, страхом, ужасом, может при этом бежать, прятаться, обороняться. Речевое возбуждение часто ограничивается короткими фразами, словами, выкриками.

В период развернутого делирия могут возникать слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, бредовые идеи. Ночью наблюдается или полная бессонница, или неглубокий прерывистый сон, который наступает лишь под утро. В первой половине дня симптомы делирия могут значительно или полностью редуцироваться, преобладает астения, во второй половине психоз возобновляется вновь. Периодически могут наблюдаться так называемые светлые промежутки, длящиеся до часу. В это время полностью или частично исчезают галлюцинации, появляется правильная ориентировка в окружающем, больные осознают, что расстройства были проявлением болезни, может наблюдаться критическая оценка своего состояния.

Иногда болезненное состояние может развиваться очень быстро, что встречается при отравлении тетраэтилсвинцом, атропином, антифризом. Неблагоприятное течение основного заболевания (соматического, инфекционного) может повлечь за собой развитие тяжелых форм делирия - профессионального и мусситирующего.

Профессиональный делирий проявляется с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: прием пищи, уборка; или действий, имеющих прямое отношение к профессии заболевшего: шитье, работа на кассовом аппарате. Двигательное возбуждение происходит, как правило, на ограниченном пространстве (в постели). Светлых промежутков обычно не бывает, речевой контакт чаще невозможен.

Мусситирующий делирий — тихий бред с некоординированным двигательным возбуждением, которое лишено целостных действий, происходит в пределах постели. Больные что-то стряхивают, ощупывают, «обираются». Вступить в контакт с такими больными невозможно, наблюдается полная отрешенность от окружающего, речевое возбуждение представляет собой тихое невнятное бормотание.

Мусситирующий делирий обычно сменяет профессиональный, причем оба эти состояния могут усугубляться оглушением, что является плохим прогностическим признаком.

Тяжелые формы делирия могут сопровождаться не только вегетативными, но и неврологическими нарушениями: тремор, атаксия, нистагмоид, гиперрефлексия, ригидность затылочных мышц и т. д. По мере ухудшения состояния нарастает обезвоживание организма, артериальное давление падает — возможно развитие коллапса, отмечается выраженная гипертермия центрального происхождения.

Выход из делирия обычно через тяжелую астению, реальные события амнезируются, сохраняются воспоминания о болезненных переживаниях. Тяжелые делирии заканчиваются формированием психорганического синдрома. Возможен переход делирия в аменцию.

Делирий встречается при инфекционных и острых соматических заболеваниях, интоксикациях (алкогольных, наркоманических, токсикоманических), сосудистых заболеваниях головного мозга, ЧМТ.

Delirium acutum (острая психотическая азотемическая энцефалопатия) — сочетание глубокого помрачения сознания аментивно-онейроидного типа, сопровождаемого непрерывным двигательным возбуждением с вегетативными, неврологическими и обменными нарушениями. Для delirium acutum характерно злокачественное развитие симптомов болезни с частым смертельным исходом.

Продромальный период обычно продолжается несколько часов или дней и сопровождается общесоматическими жалобами: недомоганием, головной болью, расстройством сна. В период полного развития болезни в клинической картине доминирует неистовое, некоординированное двигательное возбуждение, обычно в пределах постели. Речь бессвязна, состоит из отдельных слов и выкриков. Присоединение гиперкинезов, клонических и тонических судорог, эпилептиформных припадков свидетельствует об утяжелении состояния.

Помрачение сознания сопровождается галлюцинациями, бредом, тревогой или страхом. Контакт с больным невозможен. Выраженные вегетативные расстройства проявляются тахикардией, резким снижением давления вплоть до коллапса, профузным потом, гипертермией до 40—41°С, резко возникает обезвоживание, прогрессирующее похудение, нарастают азотемия, олигурия. Характерен внешний облик больного: заостренные черты лица, запавшие глаза, сухие, запекшиеся губы, сухой морщинистый язык, кожные покровы бледные, иногда с землистым или цианотичным оттенком, возникают множественные кровоподтеки. Смерть наступает в состоянии гипертермической комы.

Delirium acutum наблюдается при послеродовых психозах, септических состояниях, прогрессивном параличе, старческом слабоумии, шизофрении.

Онейроидный синдром — помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, содержащих видоизмененные фрагменты виденного, услышанного, пережитого, прочитанного, которые причудливо переплетаются с искаженно воспринимаемыми деталями окружающего; возникающие картины — грезы — отличаются сценоподобностью, похожи на сновидения.

Развитие онейроида начинается с аффективных расстройств и происходит постепенно. Депрессивные состояния сопровождаются вялостью, раздражительностью, немотивированной тревогой, бессилием. Маниакальные состояния несут на себе отпечаток восторженности, умиленности, ощущения проникновения и прозрения, обычно сочетаются с нарушениями сна, аппетита, головными болями, неприятными ощущениями в области сердца.

Окружающее представляется больному непонятным, измененным, исполненным зловещего смысла. Появляются или безотчетный страх, или предчувствие грозящей беды, иногда сумасшествия, смерти. Больному кажется, что его преследуют, что он тяжело болен, появляются растерянность, бредовая ориентировка в окружающем, неадекватные поступки. При этом возникает ощущение, что вокруг него что-то происходит, какое-то действие — как в кино или спектакле, и больной является то участником, то зрителем; происходит перевоплощение одних лиц в другие. Периодически возникает речедвигательное возбуждение или заторможенность.

Данная симптоматика склонна к нарастанию и реальные события, происходящие вокруг больного, приобретают фантастическое содержание. Растерянность может сопровождаться психомоторным возбуждением или субступором, при этом больные испытывают страх, может возникнуть депрессивное состояние.

В период развернутого онейроида в сознании больного доминируют фантастические представления, связанные с внутренним миром больного. Основу этих представлений составляют зрительные галлюцинации, и перед «внутренним оком» больного проходят сцены грандиозных ситуаций, в которых он является главным действующим лицом. Постепенно нарастают двигательные расстройства в виде ступора, больные становятся безмолвными, речевой контакт с ними невозможен.

Редукция симптомов онейроида происходит постепенно, в обратном порядке их появления. Частично сохраняется память на болезненные переживания, а реальные события амнезируются. Существует эндогенная форма онейроида (при шизофрении) и экзогенно-органическая — при сосудистых, соматогенных психозах, белой горячке, в отдаленном периоде ЧМТ, сенильных психозах. При острых интоксикациях, как, например, злоупотребление препаратами бытовой химии (ингалирование паров клея «Момент») развитие онейроида происходит быстро, иногда в течение нескольких минут.

Синдром астенической спутанности сопровождается «мерцанием» ясности сознания, выраженной истощаемостью психических процессов, углублением помрачения сознания к вечеру. В начале беседы с врачом, как правило, больные еще могут отвечать на вопросы, затем их речь становится невнятной, «бормочущей», контакт с больным нарушается. Бреда и галлюцинаций не наблюдается. Синдром астенической спутанности может развиваться при инфекционных заболеваниях, чаще в детском и подростковом возрасте. При неблагоприятном развитии основного заболевания синдром астенической спутанности может перейти в делирий или аменцию.

Синдром растерянности — «аффект недоумения» — характеризуется расстройством самосознания, познания и приспособления к окружающему. Больные беспомощны, выражение лица недоуменное, взгляд блуждающий, движения и ответы на вопросы неуверенные, вопросительные и непоследовательные, прерываемые молчанием. Иногда больные просят объяснить, что происходит с ними и вокруг.

Растерянность указывает на относительно неглубокое расстройство психической деятельности, при котором сохраняется сознание своей измененности. Она возникает при внезапном, необъяснимом и необычном изменении происходящего вокруг или в самом больном и может быть выражением начального этапа развития бредовых, депрессивных и других синдромов. Часто в структуру синдрома включаются симптомы деперсонализации и дереализации.

Аментивный синдром — форма помрачения сознания с преобладанием бессвязности речи, моторики и растерянностью. Речь больных состоит из отдельных слов, слогов, нечленораздельных звуков, произносимых тихо, громко или нараспев.

Настроение больных изменчиво — то оно подавленно-тревожное, то безразличное, то несколько повышенное, с чертами восторга. Двигательное возбуждение при аменции происходит обычно в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными, не составляющими законченного двигательного акта движениями: больные вертятся, совершают вращательные движения, изгибаются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности, разбрасываются в постели. Иногда двигательное возбуждение может сменяться ступором. Словесное общение с больными невозможно. Мышление бессвязное. Выражение лица недоумевающее. Больные растеряны и беспомощны. В ночное время аменция может сменяться делирием, в дневное время при утяжелении аменции возникает оглушение.

Продолжительность аменции составляет несколько недель. Период аментивного помрачения сознания полностью амнезируется. Выход из аментивного состояния происходит через тяжелую и длительную астению. Возможно формирование психорганического синдрома с интеллектуально-мнестическим снижением. Аменция наблюдается при тяжелых соматических, инфекционных и неинфекционных заболеваниях, реже при интоксикациях, в остром периоде эпидемического энцефалита.

Сумеречное помрачение сознания — внезапная утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего, продолжающаяся от нескольких минут до нескольких суток. По клиническим проявлениям сумеречное помрачение сознания подразделяется на простую и психотическую формы, между которыми нет четких границ.

Простая форма возникает внезапно, больной отключается от реальности. Вступить в речевой контакт с ним невозможно, речь либо отсутствует вовсе, либо может состоять из отдельных слов или коротких фраз, часто повторяющихся. Движения замедлены и обеднены вплоть до развития кратковременного ступора, сменяющегося эпизодами импульсивного возбуждения.

Иногда может сохраняться внешне целенаправленная деятельность. Больные могут передвигаться на далекие расстояния, пользоваться транспортом, переходить улицу в предназначенном для этого месте и т. д. В таком случае говорят об амбулаторном автоматизме. Амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна, называют сомнамбулизмом, или лунатизмом. Простая форма сумеречного помрачения сознания может длиться минуты — часы и сопровождается полной амнезией.

Психотическая форма сумеречного помрачения сознания сопровождается галлюцинациями, бредом и измененным настроением. В болезненных переживаниях преобладают зрительные галлюцинации устрашающего содержания: мчащийся на больного автомобиль, поезд или самолет, обрушивающиеся здания, подступающая вода, погоня и т. д. Слуховые галлюцинации часто оглушительные — взрывы, топот, гром; обонятельные тоже неприятного содержания — запах горелого, мочи. Бредовые идеи, как правило преследования, физического уничтожения, встречаются религиозно-мистические бредовые высказывания. Эти переживания сопровождаются бурными эмоциональными расстройствами в виде страха, исступленной злобы или ярости.

Двигательное возбуждение чаще всего в форме бессмысленных разрушительных действий, направленных на окружающих людей. Слова и действия больных отражают существующие в данный момент болезненные переживания. При восстановлении сознания весь период болезненных переживаний полностью амнезируется. Сумеречное помрачение сознания встречается чаще всего при эпилепсии и травматических поражениях головного мозга.

Кроме того, в судебно-медицинской практике встречаются так называемые исключительные состояния

— группа острых кратковременных расстройств психической деятельности, различных по этиологии, но во многом сходных по клиническим признакам. Эти расстройства начинаются внезапно, как реакция на внешнюю ситуацию, они непродолжительны, сопровождаются расстроенным сознанием и полной или частичной амнезией. Исключительные состояния возникают у лиц, не страдающих психическими заболеваниями, и, как правило, представляют собой единственный эпизод в жизни.

К исключительным состояниям относятся: патологический аффект, патологическое просоночное состояние, реакция «короткого замыкания» и патологическое опьянение.

Целесообразность и клиническая оправданность выделения исключительных состояний в самостоятельную группу подтверждаются практикой судебно-психиатрической экспертизы. Перед экспертами часто ставят вопрос о психическом состоянии субъекта в момент совершения общественно опасных действий. Поэтому обоснование самого понятия «исключительное состояние» и разработка диагностических критериев проводились применительно к правовым нормам.

— к вопросам вменяемости и невменяемости.