А. И. Колодная

Психологический анализ железнодорожных происшествий ³⁸

<...> Несчастные случаи на транспорте отличаются от таковых на производстве прежде всего тем, что они влекут за собой большие тяжелые последствия не только для работающих, но и для всех, кто пользуется транспортом, и также огромным материальным ущербом. Каждое происшествие на транспорте приносит дороге в среднем четыре тысячи рублей убытку. За 1930 год убыток от происшествий только на железнодорожном транспорте равнялся 30 миллионам рублей.

Как известно, учет несчастных случаев на транспорте поставлен сравнительно хорошо, на каждой почти дороге имеется комиссия или бюро по происшествиям, которое ведет поквартально учет и анализ имеющих место на дороге несчастных случаев. Но учет этот чисто статистический, а анализ чисто технический и формальный.

По принятой в НКПС классификации причин происшествий последние делятся в основном на две группы. К одной группе относятся происшествия, происходящие «по вине агентов», и к другой — по техническим причинам. Первая группа происшествий «по вине агентов» составляет по статистическим данным до 70—75% всех происшествий. Если же считать, что каждое происшествие может быть при известной бдительности со стороны обслуживающего персонала предотвращено, то <...> все происшествия могли бы быть отнесены к первой группе. Но стоит поглубже проанализировать происшествия,

237

отнесенные к той и другой группе, как становится ясно, что роль личного фактора в происшествиях, делающая первую группу количественно столь значительной, сильно преувеличена. Углубленный психологический анализ наиболее характерных за последние годы случаев убедил нас в том, что основные причины огромного «большинства, даже больше — почти всех несчастных случаев — кроются в неправильной организации труда на отдельных участках транспорта, в целом ряде организационных и технических недочетов и нарушениях основных принципов организации труда, при которых неизбежны были бы несчастные случаи даже тогда, если бы обслуживающий персонал был профподобран. Приведем в пример группу происшествий — разрывы поездов, участившиеся с введением тяжеловесных поездов. Причина этих происшествий почти всегда, как правило, приписывается машинисту, якобы плохо ведущему поезд. Но эта как будто субъективная причина оказывается объективной, организационной, когда выясняется, что для ведения тяжеловесных поездов — что требует особых знаний — не сделано основное: не обучены и не проинструктированы машинисты, ведущие эти поезда. То же и с другими группами происшествий, происходящих по данным статистики «по вине агентов», а на самом деле обусловленных причинами чисто организационного или технического характера.

<...> Изучать несчастные случаи на производстве нужно всесторонне, охватывая весь комплекс причин, их обусловливающих, а не изолированно ту или другую. Вскрыть причины несчастных случаев можно лишь, изучая все производство в целом, все условия труда на нем: и социально-экономические, и бытовые, и санитарно-гигиенические, и психофизиологические. Изучение только личного фактора в несчастных случаях может привести к неправильным, ложным выводам, к защите идеалистических теорий, подобных теории Марбе, предполагающей основную причину несчастных случаев в большей или меньшей склонности разных людей к ним.

Сосредоточение внимания при изучении несчастных случаев только на личном факторе ведет главным образом к профподбору, как чуть ли не единственному мероприятию по борьбе с несчастными случаями, в то время как одним подбором людей отнюдь не исчерпываются мероприятия по борьбе с несчастными случаями.

238

Какова же роль психотехники в этой области?

Раньше всего психотехника при изучении несчастных случаев, являющихся нарушением правильности нормального протекания производственного процесса, соприкасается с вопросами организации труда. Для этого психотехник должен хорошо знать данное производство, принципы организации, социально-экономические и иные условия труда в нем, отдельные его профессии, требования, ими предъявляемые. Только при такой организации психотехнической работы на производстве, когда психотехник является и рационализатором, и консультантом по вопросам научной организации труда, возможно широкое использование психотехники в деле изучения и борьбы с несчастными случаями.

Психологический анализ причин железнодорожных происшествий показал, что на транспорте, где условия труда исключительно специфичны, происшествия в большинстве своем обусловлены особенностями производственного процесса на транспорте, характеризующегося следующими моментами: 1) одна и та же операция выполняется огромным множеством людей, чаще всего разделенных между собой расстоянием, связанных общей ответственностью и временем (точным расписанием), 2) непрерывность процесса работы при сравнительно частой смене людей, 3) огромное множество разнообразных обязанностей, падающих на одного работника, регулирующего движение, и требующих частой переключаемости, 4) регулирование работы каждого работника бесконечным количеством предписаний, правил, инструкций, малейшее отступление от которых нарушает правильность протекания всего процесса работы и его организации. В силу указанных особенностей, делающих весь процесс труда на транспорте и даже отдельные операции (например, по приему и отправлению поезда и пр.) весьма сложными, психологический анализ даже незначительного происшествия чрезвычайно труден, в смысле установления причины его, и требует изучения не только того участка работы, где имело место нарушение, выпадение звена — происшествие, но и всей системы управления, организации труда в ряде соприкасающихся участков.

Почти каждое происшествие на транспорте имеет огромную массу разнообразнейших причин, которые большей частью бывает не легко установить и анализ которых

239

требует специальных знаний. Возьмем любой пример из группы наиболее многочисленных происшествий — разрыв поездов, составляющих 40% всех происшествий. Разрыв поезда может произойти и от неправильного ведения поезда, и от слабости стяжки по ее размерам, и от недоброкачественности ее материала, слишком большого состава последнего и т. п. Каждая из приведенных причин может иметь место в каждом отдельном случае, отчего установить истинную причину разрыва бывает трудно и часто почти невозможно.

Из-за этой трудности точного анализа причин происшествий, которых в каждом отдельном случае бывает очень много, их большей частью смешивают и преувеличивают роль одних по сравнению с другими.

Нас, главным образом, интересовал углубленный анализ причин, лежащих, якобы, в самих агентах, обслуживающих транспорт, так называемая группа происшествий, происходящих «по вине агентов». Здесь можно констатировать самые разнообразные причины — такие, которые являются следствием: 1) объективных условий работы, 2) случайных обстоятельств, 3) непригодности к службе, 4) взаимоотношений большого количества людей, выполняющих одну операцию, 5) бытовых условий и пр. К объективным причинам виновности агентов относятся: плохая организация работы на том или ином участке, недостаток оборудования, неисправность приборов и др. технические причины, плохое освещение станций и путей, плохая видимость сигналов, неожиданная замена одних сигналов другими, введение новых обозначений взамен давно усвоенных, шум от скопления народа в рабочем помещении, противоречивость инструкций, правил, распоряжений по дороге, дающая основание для неправильного или двоякого их толкования и т. п.

На последней причине, как очень частой и имеющей серьезное значение как в смысле принципа организации работы, так и в смысле психологическом, следует особо остановиться. Как известно, многочисленные и разнообразные обязанности агентов определяются инструкциями и правилами, которые полагается выполнять в точности. Разграничение обязанностей агентов этими инструкциями — весьма нечеткое, что допускает различное толкование их, и составлены они, с точки зрения психологической, совершенно неправильно. Раньше всего обращает внимание их обилие, например, паровозный машинист

240

должен знать 31 инструкцию, дежурный по станции 61, стрелочник 12, начальник участка или тяги 124 и т. п. Неясность, непоследовательность изложения, противоречивость содержания, бесконечное количество вклеек, изменение параграфов, добавлений загромождают память совершенно ненужным балластом, делая само содержание обязанностей неясным и нечетким, допуская возможность различной трактовки. При анализе происшествий, разборе дела часто требуется юридическая помощь для понимания сути, смысла их нарушения. Эти особенности инструкций, включая самый характер изложения, «суконный язык» их, без достаточного учета понятий и представлений тех, на кого они рассчитаны, относятся к неправильной организации труда. Непонимание инструкций и их плохая усвояемость — одна из серьезных причин происшествий. Между тем, в этой части психотехника могла бы быть с успехом использована как в смысле соответствующего преподавания этих правил агентам, так и принципа составления их.

Из психологических причин происшествий, связанных с принципом регулирования обязанностей инструкциями и распоряжениями, следует отметить влияние изданных неожиданно распоряжений и замены одних, старых, — новыми. Марбе приводит интересный случай из железнодорожной практики, где причиной происшествия было введение вновь сигнала, считавшегося два года изъятым. Эту причину Марбе объясняет как бы конкурирующим влиянием двух распоряжений — инструкций старой и новой — относительно сигнала, регулирующего движение. В железнодорожной практике этот момент несомненно заслуживает большого внимания. Масса происшествий вызывается именно тем, что агент в момент решительных действий реагирует на привычный раздражитель, уже отмененный, и как бы не замечает вновь предъявленного. Проезд сигналов, переставленных на необычное место, действие по старой инструкции без обращения внимания на введенные в нее поправки, неправильное или замедленное обслуживание машины или ее частей из-за различного расположения их на сериях паровозов — очень частые причины несчастных случаев на транспорте, заслуживающие внимания психотехника.

Из причин происшествий, происходящих из-за неправильных действий агентов, вызываемых в свою очередь причинами бытового характера, следует отметить главным

241

образом отдаленность места жительства работающих от службы и неправильную организацию их отдыха. Большая часть железнодорожных рабочих и служащих живет не в городе и ездит на службу поездом по нескольку часов. Приезд и отъезд с работы, установка на то, чтобы вовремя поспеть на поезд, утомление от езды, спешка — частые причины происшествий, подтвержденные статистикой, по которой большая часть происшествий приходится на начало и конец рабочего времени, за 30 минут до и после смены, после приезда на работу и перед сдачей дежурства. Кроме приведенной причины происшествий — отдаленности местожительства от службы — в быту железнодорожников кроется не мало и других причин происшествий. Приведенная выше причина нам кажется особенно заслуживающей внимания, потому что в настоящее время при огромных размерах жилстроительства на транспорте она в большой мере устранима.

Вопрос об условиях отдыха в перерывах (в дежурных помещениях перед обратным путем) тоже имеет немалое значение в происшествиях <...>

Из других причин происшествий, вскрытых углубленным психологическим анализом всей ситуации происшествий, обращает на себя внимание частое невыполнение, нарушение правил предосторожности и безопасности движения из-за передоверия функций одного агента другому, участвующему в выполнении одной и той же операции. Это передоверие своих функций основано на дружбе или долголетней совместной работе агентов, выполняющих годами одну и ту же операцию, и объясняется в большой мере действующей системой наказуемости за проступки и распределения обязанностей. Так например, с одной стороны, дежурный по станции не проверяет, приготовлены ли стрелки к приему поезда, что он обязан сделать, потому что доверяет стрелочнику, которого он знает и с которым работает много лет, а с другой стороны, стрелочник надеется на дежурного по станции и не проверяет своих действий, полагая, что его ошибка будет замечена другими, так же отвечающими за эту операцию. Эта как бы «круговая порука», и семейственность могла бы отчасти быть устранена четким разграничением ответственности каждого за свою часть работы.

Причины происшествий, объясняющиеся непригодностью персонала, несоответствием агентов предъявляемым

242

транспортной работой требованиям, несомненно составляют большой процент из общей суммы происшествий, а они самые разнообразные. Сюда относятся: неправильно сделанная стрелка, влекущая за собой сходы с рельс, столкновения поездов, прием поезда на занятый путь, проезды сигналов, неумелое ведение поезда, неправильное производство маневров, несвоевременное принятие мер к остановке поезда, разрывы поездов и т. п. действия.

Наиболее частые причины этих действий — недостаточность внимания, плохое его распределение, отвлекаемость, неумение быстро переключаться с одной работы на другую, неправильная замедленная реакция, большая утомляемость, сонливость, плохая или медленная ориентировка в создавшейся ситуации. Интересна наблюдающаяся в большинстве случаев одинаковость характера виновности у одного и того же агента, которая, по-видимому, объясняется недостаточностью тех или иных важных для профессий психофизиологических функций. Особо следует выделить из причин непригодности агента к профессии физическое состояние. При анализе происшествий нами выделено много случаев по вине агентов, которые могут быть объяснены определенной недостаточностью нервной системы работника, наиболее поражаемой в ответственных профессиях транспорта, связанных с движением поездов.

Необходимость профподбора агентов транспорта, особенно в наиболее ответственные профессии, важность значения которого уже сейчас признана всеми, мы полагаем, излишне доказывать. Однако следует признать, что методика его не во всех частях разработана; так, особое значение для транспортной службы имеют такие качества, на которые мы до сих пор при профподборе обращаем мало внимания, это характериологические особенности, для исследования которых мы, к сожалению, не обладаем еще разработанной методикой. Безответственность, небрежность, неаккуратность, неорганизованность, халатность и т. п. свойства, несомненно, являются препятствием к выполнению некоторых работ на транспорте не в меньшей мере, чем плохое распределение внимания, неправильная реакция или недостаток интеллекта в некоторых профессиях.

Особое внимание следовало бы обратить при профподборе на ответственные профессии, связанные с движением,

243

на тип работоспособности, колебания ее в дневные и ночные часы. Поскольку дневная и ночная работа на транспорте одинаково ответственна, следует подбирать людей, кривая работоспособности которых не подвержена большим колебаниям в разное время суток. Кстати, следует отметить, что неумение подавлять сонливость ночью, что отчасти связано с возрастом — ранним и поздним, — а чаще с особенностью организма, — одна из частых причин происшествий. Многие машинисты проводят на паровозе всю ночную работу стоя, боясь присесть, чтобы не заснуть.

Из серьезных вопросов, связанных с несчастными случаями и требующих научной разработки, нужно отметить проблему возрастных пределов, имеющих для профессий транспорта, представляющих целый ряд предварительных профессиональных этапов и часто не допускающих в силу этого молодые возрасты, огромное значение. К сожалению, транспортная статистика происшествий не располагает данными о преобладающем «возрасте происшествий», не располагает данными о преобладающем возрасте «происшественников», но психотехнические данные по изучению таких ответственных профессий, как паровозный машинист и дежурный по станции, указывают на определенные возрастные пределы в смысле успешности профессиональной работы. Возможно, что в зрелом, с точки зрения профессии, возрасте может идти речь о компенсации недостаточности тех или иных пониженных функций большим практическим, профессиональным опытом. Во всяком случае этот вопрос требует серьезного, глубокого изучения и внимания со стороны психотехники и возрастной психологии.

Из сказанного о причинах железнодорожных происшествий роль психотехники в изучении их и борьбе с ними на транспорте нам представляется огромной, задачи, стоящие перед ней в этой области, очень серьезными, а успешность их разрешения представляется нам обусловленной следующим основным моментом: изучением в целом всего производства и принципов его организации, всех факторов, обусловливающих трудовое поведение в различных профессиях этого производства, — социально-экономического, психо-физиологического, санитарно-гигиенического, бытового и др. Изучение только роли личного фактора в несчастных случаях, без предварительно составленных, включающих в себя перечисленные моменты

244

профессиограмм, изучение личного травматизма изолированно от социально-экономического и иных факторов труда может привести психотехника к ложным, немарксистским выводам. Отсюда и вывод о задачах психотехники в борьбе с несчастными случаями, которая отнюдь, как это часто имеет место, не должна ограничиваться одним профподбором.

Следует также отметить огромное значение изучения и анализа происшествий для изучения всего производственного процесса отдельных профессий транспорта.

Изучение и анализ так называемых происшествий вскрывают все недостатки системы организации труда на производстве и дают огромный материал для рационализации производства.

Помимо изучения причин происшествий психотехника, конечно, располагает и средствами для участия в борьбе с ними; сюда относится, в первую очередь, пропаганда как средство и метод бездейственной психотехники и ряд других.

Из задач, стоящих перед транспортной психотехникой в связи с изучением происшествий, следует в первую очередь указать на: 1) изучение сигнализационной системы с точки зрения восприятия формы и цвета; 2) рационализацию составления инструкций и правил; 3) пропаганду на основе изучения причин происшествий, мер борьбы с ними; 4) участие в формировании социалистических кадров на транспорте и производственном обучении их; 5) изучение личности «происшественника»; 6) возрастная проблема; 7) характерологическая проблема.

244