Ультразвуковая диагностика острого гепатита

В зависимости от тяжести и стадии заболевания при остром гепатите могут происходить различные изменения эхографической картины. Некоторую роль в быстроте и выраженности динамики эхографической картины печени при остром гепатите могут играть этиопатогенетические факторы варианты вирусных, токсических и метаболических поражений. Несмотря на это, в подавляющем большинстве случаев сделать однозначные выводы об этиологии и патогенезе выявляемых при эхографии изменений на основании динамических изменений эхографической картины не представляется возможным. При средней тяжести течения в фазе манифестации заболевания в эхографической картине печени отмечаются следующие признаки. Форма органа обычно существенно не изменяется, контуры печени остаются ровными, четко очерченными. Капсула печени обычно дифференцируется лучше, чем в норме. Это обусловлено увеличением разницы акустических сопротивлений между паренхимой и капсулой. Часто отмечается увеличение размеров печени в большей степени за счет правой доли, Увеличивается как косой вертикальный размер, так и толщина правой доли. Контуры печени остаются ровными, края острыми, хотя в некоторых случаях можно отметить их закругление. Контур диафрагмы обычно визуализируется отчетливо в виде непрерывной гиперэхогенной линии. Структура паренхимы печени в большинстве случаев неоднородная. Неоднородность паренхимы складывается из участков несколько сниженной, средней и относительно повышенной эхогенности, что соотносится с участками более или менее выраженной отечности паренхимы и неизмененных участков. У большинства пациентов наблюдается изменение сосудистого рисунка печени, выражающееся в более четкой визуализации стенок мелких ветвей воротной вены и печеночных вен симптом выделяющихся сосудов за счет повышения звукопроводимости паренхимы, на фоне которой лучше выделяются мелкие сосудистые структуры. Со стороны крупных стволов печеночных вен, воротной вены и печеночной артерии обычно диагностических существенных изменений не происходит. Помимо изменения качественного отображения сосудистого рисунка, важным дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие деформации, дислокации и прочих вариантов изменения структурности и строения сосудистого рисунка. При значительной выраженности воспалительного процесса и, соответственно, значительном отеке паренхимы печени эхогенность последней снижается в большей степени ("темная печень"). Звукопроводимость печени при этом повышается. При регрессии воспалительного процесса эхографическая картина приближается к норме, хотя достаточно часто остается или появляется несколько повышенная эхогенность паренхимы, часто сохраняется увеличение размеров печени - большей частью также за счет правой доли. В ряде случаев может сохраняться умеренно выраженная мелкоочаговая неоднородность паренхимы. В дифференциальной диагностике данной патологии важным моментом является не только выявление признаков диффузных изменений паренхимы печени и степени их выраженности, но и уверенность исследователя в том, что неоднородность паренхимы не связана с множественным мелкоочаговым солидным или солидно-кистозным поражением печени. Важным дифференциально-диагностическим критерием является сопоставление эхогрэфической картины с клинико-лабораторными показателями и их соответствие острому воспалительному процессу. При наличии в клинической картине заболевания желтухи важным дифференциально-диагностическим признаком печеночного генеза является отсутствие расширения внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих протоков. При этом следует помнить о том, что расширение протоковой системы печени при подпеченочном блоке наступает не мгновенно, а спустя некоторый период времени. Этот период зависит от степени и выраженности обструкции. Кроме того, на разных типах ультразвуковых приборов сроки выявления расширенных внутрипеченочных протоков весьма различаются. Так, на портативных приборах, обладающих не очень высокой разрешающей способностью, возможность идентифицировать такие мелкие трубчатые структуры, как расширенные желчевыводящие протоки, появляется к концу третьих - началу четвертых суток после появления признаков желтухи. На приборах высшего класса, обладающих к тому же возможностью проведения исследования в режимах импульсной и цветовой доплеровских методик, такая возможность имеется уже к концу первых - началу вторых суток после появления клинико-лабораторных признаков желтухи. Помимо визуализации протоков в В-режиме, благодаря высокой разрешающей способности имеется возможность подтвердить отсутствие кровотока, как методом спектрального анализа, так и методом цветового исследования (что несколько проще и экономнее по времени). В эхографической картине острого гепатита с менее выраженной клинико-морфологической симптоматикой отмечаются практически аналогичные изменения, однако степень их выраженности, а также продолжительность существования значительно меньше. При тяжелой форме протекания заболевания, наоборот, приведенные выше признаки, которые выявляются в эхографической картине печени, выражены намного ярче и продолжительнее. Некоторые из них начинают изменяться в противоположную сторону. Так, например, размеры печени в фазе выраженной манифестации клинической картины могут начать уменьшаться - в этом случае клиницисты отмечают симптом "тающей льдинки". Эхогенность печени при прогрессирующем воспалительном процессе может продолжать снижаться ввиду более распространенного выраженного отека паренхимы, причем структура паренхимы может казаться более однородной. При усугублении течения заболевания в паренхиме печени могут развиваться очаговые некрозы, которые эхографически могут выглядеть в острой фазе как гипо- и анэхогенчые участки с нечеткими и неправильными контурами и неоднородной внутренней структурой. Отмечается обогащение сосудистого рисунка печени за счет еще более выраженной дифференциации сосудистых стенок мелких ветвей венозной и артериальной системы печени, которое само по себе создает дополнительное впечатление мелкоочаговой неоднородности паренхимы. Со стороны магистральных стволов печеночных вен изредка можно наблюдать преходящее уменьшение их диаметра. В некоторых случаях наступает также преходящее нарушение портального кровотока, выражающееся в незначительном увеличении размера основного ствола воротной вены, снижении показателей скоростного и объемного кровотока по воротной вене, иногда увеличении селезенки. При регрессии воспалительного процесса эхографическая картина приближается к норме. При нетяжелом течении заболевания возможно практически полное восстановление нормального эхографического изображения печени. В случае тяжелого течения заболевания, наоборот, со стороны паренхимы печени отмечается постепенное повышение общей эхогенности с присутствием достаточно выраженной мелкоочаговой и даже крупноочаговой неоднородности паренхимы. Сосудистый рисунок при этом становится несколько обедненным - за счет нечеткой визуализации мелких ветвей. Помимо однократного ультразвукового исследования, целесообразно проведение повторного, или повторных исследований в динамике - для контроля дальнейшего направления развития патологического процесса. Необходимым является сопоставление данных эхографии с результатами клинических, лабораторных и прочих инструментальных методов исследования.