Клиническая картина

Легочные проявления пневмонии: одышка; кашель; выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, "ржавая" и т.д.); боли при дыхании;

Внелегочные проявления пневмонии: лихорадка; ознобы и потливость; миалгии; головная боль; цианоз; тахикардия; herpes labialis.

Жалобы. Кашель вначале сухой, на вторые сутки - с трудно отделяемой мокротой слизисто-гнойного характера.

Кровохарканье является более редким признаком и связано с повышенной проницаемостью капилляров и прекапилляров, и предиапедезному проникновению эритроцитов в просвет дыхательных путей.

Боли в грудной клетке обусловлены одновременным вовлечением в патологический процесс плевры (плевропневмония) и нижних межреберных нервов.

Одышка отражает нехватку доставки кислорода к тканям организма, накопления углекислоты и неспособность эффективно вывести её из организма. Выраженность одышки зависит от протяженности пневмонии

Лихорадка, ознобы.

Долевая (крупозная) пневмония начинается остро, внезапно появляется интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, наблюдаются озноб и повышение температуры тела до 39°С и выше. Температурная кривая носит обычно характер continua с небольшими колебаниями утром и вечером. Длительность повышения температуры тела различна в зависимости от обширности и выраженности воспаления, возраста пациента, сопутствующих заболеваний. Современная антибактериальная терапия значительно сократила длительность лихорадочного периода, температура тела при адекватно назначенной терапии может быть повышенной всего лишь несколько дней.

Очаговая пневмония, как правило, начинается постепенно, чаще после перенесенной вирусной инфекции. Повышение температуры тела не внезапное и, как правило, не выше 38,0-38,5°С, продолжительность лихорадки 1-3 дня при адекватной антибактериальной терапии и отсутствии ос­ложнений и каких-либо сопутствующих заболеваний бронхопульмональной системы. Озноб при очаговой пневмонии не закономерен.

Синдром интоксикации проявляется общей слабостью, снижением работоспособности, потливостью (преимущественно ночью и даже при незначительной физической нагрузке), снижением (а в первые дни даже полным отсутствием) аппетита, миалгиями, нередко артралгиями (особенно на высоте лихорадки), головной болью, при тяжелом течении заболевания — спутанностью сознания, бредом.

На фоне интоксикации и ослабления защитной функции иммунной системы достаточно часто проявляется герпетическая инфекция.

Выраженность синдрома интоксикации зависит от протяженности, обширности пневмонии и наибольшая при долевой пневмонии.

Физикальные признаки локального легочного воспаления

На стороне поражения соответственно локализации воспалительно­го очага определяется притупление (укорочение) перкуторного звука. Следует заметить, что притупление перкуторного звука всегда четко определяется при долевой и не всегда выражено при очаговой пневмонии.

При долевой пневмонии над очагом поражения определяется усиление голосового дрожания в связи с уплотнением легочной ткани.

Самым характерным аускультативным признаком пневмонии является крепитация, выслушивающаяся над очагом воспаления. Она напоминает мелкий треск или звук, который выслушивается, если растирать пальцами пучок волос около уха. Крепитация обусловлена разлипанием во время вдоха стенок альвеол, пропитанных воспалительным экссудатом. Крепитация выслушивается только во время вдоха и не слышна во время выдоха.

Наряду с крепитацией при пневмонии над очагом воспаления могут прослушиваться мелкопузырчатые хрипы.

В начальной стадии и фазе разрешения пневмонии определяется везикулярное дыхание ослаблено, а при долевой пневмонии в фазе выраженного уплотнения легочной ткани везикулярное дыхание не прослушивается. Такой характер изменения везикулярного дыхания при пневмонии обусловлен поражением альвеол. При полном заполнении альвеол воспалительным экссудатом везикулярное дыхание полностью исчезает.

Лабораторная диагностика и дополнительные методы обследования

Изменения со стороны периферической крови выражаются в лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево,, лимфопении, эозинопении, увеличении СОЭ.

Биохимические анализы крови не дают специфической информации

Микробиологическое исследование мокроты, иногда бронхиального смыва, с количественной оценкой содержания микрофлоры. Возбудителями пневмонии считаются те микроорганизмы, которые высеваются из мокроты в количестве 1 000 000 и более микробных тел в 1 мл.

Рентгенография легких: в первые дни обнаруживается усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочной ткани в этих участках нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения — интенсивное затемнение участков легкого, охваченных воспалением. При крупозной пневмонии, захватывающей целую долю или большую ее часть, тень однородна, гомогенна, в центральных отделах более интенсивна.

Легочные осложнения: плеврит, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, множественная деструкция легких, бронхообструктивный синдром, острая дыхательная недостаточность, отек легких.

Внелегочные осложнения: острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит, сепсис, менингит,, психозы, анемии.

Различают 4 патологоанатомических стадии в развитии крупозной п пневмонии:

1 стадия (гиперемии, микробного отека, прилива) — характеризуется выраженным кровенаполнением сосудов, выраженной экссудацией серозной жидкости. Продолжается от 12 ч до 3 суток.

2 стадия — красного опеченения — характеризуется тем, что альвеолы пораженного участка легкого полностью заполняются экссудатом большое количество эритроцитов. Воспаленный участок легкого становится безвоздушным, плотным, имеет красноватый цвет, по внешнему виду напоминает печень. Эта стадия продолжается от 1 до 3 суток.

3 стадия — серого опеченения. В этой стадии в альвеолярном экссудате находится большое количество лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов), эритроцитов значительно меньше. Легкое по-прежнему плотное, на разрезе имеет серовато-желтый цвет, хорошо видна зернистость легкого. Продолжительность этой стадии от 2 до 6 суток.

4 стадия — разрешения — характеризуется постепенным рассасыванием экссудата в альвеолах под влиянием макрофагов, лейкоцитов. Постепенно восстанавливается воздушность легочной ткани.

Крупозная пневмония. Начинается остро, внезапно, с однократного потрясающего озноба, температура быстро повышается до 38-40°С, появляются боль при дыхании на стороне поражения, кашель (болезненный и вначале сухой, но вскоре начинает отделяться слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови, у многих больных примесь крови значительная — «ржавая мокрота»). Симптомы интоксикации выражены значительно — больных беспокоят слабость, миалгии, головная боль, снижение аппетита, появляется тахикардия. Наблюдается одышка.

В начальной фазе (фазе накопления экссудата) — притупленно-тимпанический звук над очагом поражения, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, начальная (необильная) крепитация, иногда на ограниченном участке — сухие и влажные хрипы. В фазе уплотнения (опеченения) — резкое усиление голосового дрожания, при перкуссии тупой звук, везикулярное дыхание не прослушивается, крепитация исчезает, нередко шум трения плевры. В фазе разрешения — голосовое дрожание постепенно нормализуется, появляется крепитация звучные мелкопузырчатые хрипы, бронхи­альное дыхание постепенно сменяется жестким, затем везикулярным.

Рентгенологические данные. Долевая пневмония характеризуется интенсивным затемнением доли легкого.

Лечение больных пневмонией направлено на подавление инфекции, восстановление легочной и общей реактивности, улучшение дренажной функции бронхов, устранение осложнений. При легком течении пневмонии требуется ограничение физической активности, терапию целесообразно проводить на дому оральными формами антибактериальных препаратов и дезинтоксикационных средств. При среднетяжелом и тяжелом течении – постельный режим, показана госпитализация, т.к. возрастает риск осложнений от пневмонии. Основу лечения больных пневмонией оставляет антибактериальная терапия: аминопенициллины (амоксициллин), макролиды (кларитромицин, азитромицин и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) и др.

Уменьшение интоксикации достигается обильным питьем из расчета 1 л жидкости дополнительно на каждый градус подъема температуры тела. Инфузионная терапия показана при тяжелом течении пневмонии. С этой целью применяют: физилогический раствор NaCl, 5% раствор глюкозы с 5-ти % аскорбиновой кислой, плазму крови.

При наличии кашля с вязкой, трудно отходящей мокротой применяют отхаркивающие средства: амброксол, ацетилцистеин, бромгексин.

Физические методы воздействия: в период активного воспаления при нормализации температуры - УВЧ на область очага; микроволновая СВЧ-терапия в период рассасывания инфильтрата (ускорение рассасывания); индуктотермия в период разрешения пневмонии; амплипульс терапия (улучшение дренажной функции при затяжном течении).