Инструментальные исследования

Рентгеновская маммография — основной метод объективной оценки состояния молочных желёз. Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95–97% случаев, оценить степень распространённости процесса, определить характер роста опухоли, состояние второй молочной железы, что важно для выбора лечебной тактики. Именно это качество в отличие от других методов диагностики позволяет рассматривать маммографию как «золотой стандарт» — ведущий метод скрининга.

o Преимущества маммографии:
♦возможность полипозиционного изображения молочной железы;
♦самая высокая информативность (чувствительность до 95%, специфичность до 97%);
♦возможность визуализации непальпируемых образований (в виде узла, локальной тяжистой перестройки структуры, скопления микрокальцинатов);
♦возможность выполнения широкого спектра инвазивных и неинвазивных методик, используемых как для диагностики, так и для лечения ряда заболеваний (аспирационная биопсия, склерозирование кист, дуктография, внутритканевая маркировка опухоли и пр.);
♦возможность объективного сравнительного анализа изображения молочной железы на маммограмме в динамике.

o Недостатки маммографии:
♦дозовая нагрузка (0,15–0,2 мЗв на снимок);
♦снижение информативности метода при плотном фоне молочной железы, в том числе при рентгенонегативном РМЖ до
6%.

Вышеуказанное требует использовать дополнительные методы диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ), магнитнорезонансную томографию (МРТ).

Маммографию производят в двух проекциях (прямой и боковой) на 7–10й день менструального цикла на специальных аппаратах с использованием усиливающих экранов, позволяющих проводить исследование в условиях минимальных лучевых нагрузок. Рентгенологическое исследование дает возможность выявить макрокальцификаты, характерные для кистозных изменений и расширения протоков, и микрокальцинаты.

Показания

o обследование женщин из группы риска, массовые профосмотры (после 35 лет);

o любые изменения в молочных железах, обнаруженные при физикальном исследовании;

o метастазы в подмышечные лимфоузлы или метастазы любой локализации из невыявленного первичного очага;

o обследование перед пластической операцией на молочной железе; перед назначением ЗГТ;

o наблюдение больных раком молочной железы.

Ультразвуковое исследование. УЗИ дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученного при других методах исследования. Данный метод позволяет с высокой точностью распознать узловые образования (особенно кисты), оценивать диффузные изменения, обладает высокой пропускной способностью. Однако диагностическая эффективностьпри определении опухоли менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований – 80%.

o Показания
♦обследование женщин до 35 лет при профосмотрах;
♦обследование беременных и лактирующих;
♦ диагностика и дифференциальная диагностика солидного и полостного образования;
♦ дифференциальная диагностика при увеличении аксиллярных лимфоузлов;
♦ заболевания молочных желёз;
♦ контроль за течением воспалительного процесса;
♦ контролируемая пункция;
♦ одновременное склерозирование кист.

o Преимущества УЗИ:
♦безопасность в плане дозовой нагрузки (обследование беременных и кормящих женщин);
♦высокая разрешающая способность, что важно при плотном фоне молочной железы у молодых женщин (возможность визуализации рентгенонегативных опухолей, образований, расположенных вблизи грудной стенки); дифференциальная диагностика солидного и полостного образования (практически 100% диагностика кист любого размера);
♦оценка состояния силиконовых имплантантов молочных желёз, особенно при их разрывах и утечке содержимого;
♦обследование молочных желёз в острый период травмы или воспаления;
♦визуализация регионарных лимфатических узлов; проведение прицельных пункционных биопсий под объективным визуальным контролем пальпируемых и непальпируемых образований в молочной железе, многократное динамическое исследование в процессе лечения.

o Недостатки УЗИ:
♦отсутствие визуализации органа в целом (только томографический срез);
♦малая информативность при жировой инволюции (ультразвуковая контрастность между опухолевой и жировой тканями слабая);
♦субъективность интерпретации полученного изображения;
♦нецелесообразность использования для скрининга рака молочной железы (не удаётся визуализировать неинвазивные внутрипротоковые опухоли в виде микрокальцинатов без опухолевой массы).

В последние годы широко используется допплеросонография, которая позволяет получить цветовое отображение кровотока.

o Показания к допплеросонографии
♦пальпируемые образования при подозрении на рак при сомнительных данных рентгенографии, УЗИ;
♦непальпируемые узловые образования неясной природы;
♦признаки злокачественного образования при УЗИ у женщин до 30–35 лет, отсутствующие на рентгенограмме;
♦неинформативность повторных пункций;
♦оценка прогноза фиброаденом и узловых пролифератов с целью определения дальнейшей тактики ведения больной.

Рентгеновская компьютерная томография уступает маммографии в обнаружении доклинических форм рака, размеры которых не превышают 1 см в диаметре. Учитывая трудоёмкость, высокую стоимость, большую лучевую нагрузку, отсутствие аппаратов в практическом здравоохранении, метод рентгеновской компьютерной томографии ограничен в применении для первичной диагностики заболеваний молочной железы.

Магнитнорезонансная томография. В последние годы изучают возможность использования МРТ в диагностике РМЖ.

Преимущества данного метода заключаются в высокой разрешающей способности и контрастности отображения мягкотканых элементов, неинвазивности, возможности получения изображения в любой произвольной плоскости без механических перемещений. Обсуждают роль контрастного усиления с целью повышения информативности метода.

Обоснованием к применению контрастного усиления считают неоваскуляризацию злокачественной опухоли, диаметром более 2 мм, однако значительная часть подобных опухолей аваскулярны. Чувствительность МРТ с динамическим контрастированием в диагностике РМЖ составляет 95,5%, специфичность — 73,5%.

Высокая стоимость исследования обусловливает целесообразность её применения в сложных диагностических случаях, в частности при необходимости дифференцировать грубые рубцовые изменения со злокачественным процессом.

Опыт применения МРТ показывает, что остаётся проблема дифференциальной диагностики доброкачественных изменений в молочной железе, поскольку отмечено, что высокая чувствительность метода сочетается с низкой специфичностью и точностью МРТ для выявления РМЖ. Кроме того, как и в случае с рентгеновской компьютерной томографией, данный метод имеет проблему соотношения возможностей метода и стоимости его применения.

Дополнительные методы диагностики

o Цифровая маммография обладает преимуществами, свойственными всем цифровым методам, включая возможность
обработки изображений с целью оптимизации его восприятия.

o Лазерная маммография позволяет обнаружить патологические изменения в молочной железе и проводить
дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей.

o Метод дуктографии — для диагностики изменений, локализованных в молочных протоках.

o Пневмоцистография — для диагностики внутрикистозной патологии.

o СВЧ-радиометрический метод позволяет проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и
злокачественными новообразованиями на фоне выраженных диффузных изменений на этапе первичного отбора больных,
нуждающихся в углубленном обследовании, а также для диагностики маммографических негативных форм рака молочной
железы.

Пункционная биопсия. При обнаружении узлового образования или подозрительного участка необходима пункция его с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Пункцию узловых образований производят следующим образом: больную укладывают на стол или кушетку; кожу над местом пункции смазывают антисептиком.

Образование фиксируют пальцами и пунктируют сухой иглой, надетой на сухой 10миллилитровый шприц (оптимально — одноразовый). Многократно двигая поршнем, в канал иглы засасывают клеточный материал. Затем иглу извлекают, и содержимое её канала выдувают на чистое обезжиренное предметное стекло. С помощью иглы материал тонким слоем
распределяют по поверхности предметного стекла. В течение нескольких минут материал высушивают и без какойлибо фиксации направляют в цитологическую лабораторию. В зависимости от результатов цитологического исследования решают вопрос о тактике лечения в каждом конкретном случае.

Таким образом, каждый из вышеперечисленных методов имеет свои возможности и ограничения, которые определяют показания к их применению и место в комплексной диагностике заболеваний.