Підколінної

тильної поверхні задньої

стопи великогомілкової

Мал. 62. Пальцеве притискання артерій. 282

притиснута по внутрішньому краю гру-динно-ключично-соскоподібного м'яза до поперечних відростків шийних хреб­ців на рівні шостого шийного хребця. Черевна аорта може бути притиснута кулаком до хребтового стовпа, пахвова артерія - до головки плечової кістки по передній границі волосся пахвової ямки при відведеній руці, підключична - до І ребра в надключичній ділянці зовні від прикріплення грудинно-ключично-соскоподібного м'яза; стегнова - до гори­зонтальної гілки лобкової кістки під пахвинною зв'язкою на середині її до­вжини; плечову артерію притискують до плечової кістки по внутрішньому боці двоголового м'яза.

Підвищене положення кінцівки веде до зменшення кровонаповнення в

ній, що сприяє зменшенню кровотечі (мал. 63). Воно зазвичай поєдну­ється з накладанням пов'язки.

Максимальне згинання кінцівки в суглобах, розміщених побли­зу ушкоджених судин, може дати тимчасовий ефект, поки хворий не буде доставлений у лікувальний заклад. Цей метод зупинення крово­течі можна застосувати при пораненні підколінної, стегнової, плечової і підключичної артерій. Відповідно проводиться згинання кінцівки в колінному, кульшовому, ліктьовому суглобах. Кінцівки в зігнутому по­ложенні прибинтовуються. При пораненні підключичної артерії оби­два лікті із зігнутими передпліччями відводяться назад і фіксуються пов'язкою (мал. 64).

Стискаюча пов 'язка накладається при венозних і капілярних кро­вотечах.

Дрібні судини притискуються до м'яких тканин і швидко тромбуються. На місце, яке кровоточить, накладають кілька шарів стерильної марлі з ватою або пропрасованого полотна. Потім цю пов'язку туго за­кріплюють бинтом (мал. 65).

При кровотечі з глибокої рани для тимчасового її зупинення мож­на зробити тампонаду рани марлею, яка також утримується тугою пов'язкою.

стегнової

Мал. 64. Максимальне згинання кінцівок при пораненні артерій.

Серед усіх способів тимчасової зупинки кровотечі з великих арте­ріальних судин кінцівок найбільш надійним є накладання джгута і джгута-закрутки.

Джгут накладають в основному при артеріальних та венозних кровотечах із великих судин кінцівок. Найбільшого поширення набу­ли еластичний гумовий джгут Есмарха і матер'яний джгут-закрутка. Джгут Есмарха - нетовста гумова стрічка завдовжки 125 см, завширш­ки 2,5 см і завтовшки 3-4 мм. На кінцях джгута для його закріплення є пластмасові кнопки і спеціальні пази.

Джгут накладають на плече і стегно (мал. 65). Не рекомен­дується його застосовувати на верхню третину плеча, де мож­на ушкодити променевий нерв, і нижню третину стегна, де стис­кання стегнової артерії призво­дить до ушкодження нервових сплетень. Не доцільно наклада­ти джгут на нижню третину пе­редпліччя і гомілку, тому що в цих місцях м'язи відсутні й під джгутом може статися змерт­віння шкіри. Крім того, у цьому місці не завжди можна стиснути артерії, оскільки вони розміщені між кістками.

Техніка накладання:

- надати ушкодженій кінців­
ці підвищеного положення (при
відсутності переломів, вивиху)
для венозного відтоку крові;

- на оголену частину кін­
цівки вище рани покласти мар­
леву серветку, зробити декілька
обертів бинта або використати
іншу прокладку (одяг потерпі­лого, хустку);

- взяти джгут однією рукою
за кінець, другою трохи далі або
обома руками посередині, роз­
тягнути його й накласти на кін­
цівку вище місця поранення на
прокладку, перших 1-2 оберти
джгута зробити з натягом, а на­
ступні - щільно без натягу;

- кінці джгута закріплюють
за допомогою кнопок за спеці­
альні пази;

стерильна серветка ~~ стискаючий об'єкт

Мал. 65. Стискаюча пов'язка.

Мал. 66. Стандартний гумовий джгут: а - схема накладання; б - підготовка

до накладання, в - початок накладання;

г — фіксація першого оберту; д — кінцевий вигляд після накладання.

- покласти під джгут записку або напи­сати кульковою ручкою на шкірі потерпілого
дату і час накладання;

- на рану покласти асептичну пов'язку
так, щоб вона не закривала джгут, при мож­ливості потерпілому вводять знеболювальні
препарати;

- провести іммобілізацію ушкодженої
кінцівки, руку підвісити на косинку або бин­ти, а ногу фіксувати транспортною шиною;

- взимку закутати кінцівку одягом;

- обов'язково перевірити правильність
накладання джгута (спиняється кровотеча в
рані, пульсу на периферичних артеріях не­
має, відсутній біль у кінцівці, шкіра кінцівки
різко набуває блідого кольору);

- транспортувати потерпілих на носилках, у першу чергу, в супро­воді того, хто надає допомогу.

При відсутності стандартного джгута Есмарха можна використати джгут-закрутку (мал. 67, 68). Методика його накладання така ж, як і звичайного кровозупинного. Для закрутки використовують хустку, ко­синку, пасок, краватку, тасьму тощо. Закрутку накладають вище місця поранення, її кінець зав'язують вузлом з петлею, у петлю вставляють паличку, за допомогою якої закрутку затягують до зупинення кровотечі й закріплюють бинтом.

При кровотечі із судинного пучка на шиї для притиснення сонної артерії джгут накладають за допомогою шини (фанерної або Крамера) способом Микуліча (мал. 69). Шину накладають зі здорового боку, впи­раючись до голови і плеча. Вона є каркасом, на якому джгут натягається навколо шиї, здавлюючи при цьо­му судинний пучок тільки з одного боку. При відсут­ності шини можна вико­ристати руку потерпілого (мал. 70). Для цього її кла­дуть на голову й фіксують

Мал. 68. Накладання джгута-закрутки, бинтом, використовуючи використовуючи пасок або косинку. замість шини плече. Під

джгут у ділянці судинного пучка обов'язково слід підкласти ватно-марлевий валик.

При кровотечі з верхньої третини плечової чи стегнової артерії рекомендується закріплюва­ти джгут восьмиподібними ходами через плече або таз на протилежному боці (мал. 71).

Симптоми, що свідчать про правильне на­кладання джгута: спиняється кровотеча в рані; зникає пульс нижче поранення; кінцівка холодна на дотик; шкіра бліда; біль на кінцівці відсутній.

Джгут накладають літом до 2 год, зимою - до 1 години. При накладанні джгута можливі такі помилки: джгут накладають без показань

(при відсутності артеріальної кровотечі), без матер'яної підкладки; слабо затягнутий джгут не зупиняє артеріальної, а посилює венозну кровотечу, й шкіра кінцівки синіє; надзвичайно сильне здавлювання кінцівки джгутом сприяє травматизації нерво­вих стовбурів, що призводить до паралічу; не вказано час накладання джгута; не проведена транспортна іммобілізація кінцівки.

Зупинення кровотечі у дітей. Кровотеча у дітей більш ніж у 95 % випадків зупиняєть­ся після накладання здавлювальної пов'язки. Дитячий організм має здатність самостійно зупиняти кровотечу, що залежить від віку ди­тини. Дітям до трьох років для зупинення арте­ріальної кровотечі накладають здавлювальну пов'язку. Після трьох років - спеціальні дитячі джгути, більш еластичні порівняно з джгута­ми для дорослих. Правила накладання такого джгута дітям такі ж, як і дорослим. Лише вони

накладаються при ушкодженнях великих артеріальних стовбурів без особливого зусилля. Час накладання джгута літом до 1 год, зимою - до 30 хвилин. Слід пам'ятати, що накладання джгута дітям також спричи­няє парези й параліч кінцівок.

Кровотеча з носа. При забої носа, пошкодженні його слизової обо­лонки, інфекційних захворюваннях, підвищеному артеріальному тис­кові, недокрів'ї та інших хворобах нерідко бувають кровотечі з носа.

Через те, що в цій ділянці є велика кількість судин та підвищений тиск, кровотеча може бути значна. Кров витікає через носові ходи на-

зовні або затікає в носоглотку, і хворий заковтує її. Проковтнута кров може ви­кликати блювання з домішками крові. Внаслідок великої кровотечі втрачаєть­ся багато крові (запаморочення, відчут­тя спраги, блідість шкіри, прискорення пульсу, непритомність).

Перша допомога. Такі способи, як промивання носа, сякання, відкашлю­вання крові, яка потрапляє в носоглотку, тільки посилюють кровотечу. Хворого потрібно посадити або покласти з тро­хи відхиленою головою назад, звільнити йому шию і груди від одягу, забезпечи­ти доступ свіжого повітря. Дихати тре­ба відкритим ротом. Більшість носових кровотеч при спокійному положенні по­терпілого припиняється. Ще краще, якщо є змога прикласти холодний компрес (пузир чи поліетиленовий мішечок з льодом, холодні примоч­ки) на ділянку перенісся, потилицю. Припиненню кровотечі здебіль­шого сприяє стиснення носа на 15-20 хв (мал. 72), особливо після вве­дення в ніздрю марлевої кульки (можна змочити її розчином перекису водню). Якщо кровотеча не припиниться, хворого необхідно направи­ти до лікарні.

Остаточне зупинення кровотечі здійснюють лікарі-хірурги, ви­користовуючи такі методи:

механічні - перев'язка судин у рані, накладання судинного шва, застосування протезу на дефект стінки судини, тампонада рани (при паренхіматозних кровотечах в операційних ранах, маткових кровоте­чах тощо);

Фізичні - використання електроножів, місцеве охолодження тканин;

хімічні — застосування препаратів, здатних підвищувати зсідання крові (застосування суди­нозвужувальних препаратів);

біологічні - використання біологічних пре­паратів (тромбіну, фібринної плівки, гемостатич­ної губки; вікасольної плазми, переливання крові в дозах до 100 мл ранніх термінів зберігання або пряме переливання крові).

2.2. ПЕРША МЕДИЧНА ДОПОМОГА

ПРИ ЗУПИНЦІ ДИХАННЯ ТА КРОВООБІГУ

2.2.1. Поняття про термінальний стан, його стадії та характеристика

Термінальний стан - це кінцевий стан згасання функцій ор­ганів та тканин, який передує клінічній і біологічній смерті. Він вклю­чає передагональний стан, агонію і клінічну смерть. На думку спеці­алістів, поняття «термінальний стан» включає найтяжчі форми шоку, колапс, передагональний стан, термінальну паузу, агонію і клінічну смерть. Характерною особливістю, яка об'єднує ці процеси в термі­нальний стан, є швидко зростаюча гіпоксія (кисневе голодування всіх тканин і органів) із розвитком ацидозу (закисання крові) внаслідок на­копичення недокислених продуктів обміну речовин.

У передагональному стані виникають різні виражені розлади гео­динаміки (кровообігу) і дихання, які призводять до розвитку тканинної гіпоксії та ацидозу. Тривалість передагонального стану може бути різ­ною, вона в основному зумовлює тривалість усього періоду вмирання.

Основні симптоми передагонального стану: загальмованість, за­паморочення, блідість шкірних покривів, синюшність обличчя, рогів­ковий рефлекс збережений, дихання ослаблене, пульс на периферичних артеріях відсутній, але на сонних можна промацати (ниткоподібний), артеріальний тиск не визначається. Після передагонального стану ви­никає термінальна пауза, яка найбільш чітко виражена при вмиранні від кровотечі. Остання характеризується відсутністю рефлексів, корот­кочасним припиненням дихання, серцевої діяльності й біоелектричної активності головного мозку. В такому стані хворий може мати вигляд трупа. Тривалість паузи коливається від 5-10 с до 3-4 хв. Характерною особливістю є глибоке гальмування кори головного мозку, в потерпіло­го зникає реакція зіниць на світло, вони розширюються. Починається агонія (боротьба) - останній спалах боротьби організму за життя, яка триває від кількох хвилин до півгодини й більше (інколи годинами й навіть протягом кількох діб).

В атональному періоді наступає виключення вищих функцій від­ділів головного мозку, свідомість втрачається і може відновлюватися лише на короткий термін. Одночасно відзначається активність центрів довгастого мозку, що супроводжується короткочасним посиленням функції дихання і кровообігу.

Ознакою агонії після термінальної паузи є поява першого вдиху. Агональне дихання різко відрізняється від звичайного - в акті вдиху бере участь уся дихальна, у тому числі й допоміжна мускулатура (м'я­зи шиї і рота).

Серцебиття в період агонії дещо прискорюється, рівень артеріаль­ного тиску може підвищуватися до 30-40 мм рт. ст, що природно не за­безпечує нормальної життєдіяльності головного мозку. Відбуваються своєрідні зміни у кровообігу: розширюються артерії серця й артерії, які несуть кров до головного мозку, а периферійні судини й судини вну­трішніх органів різко звужуються. Отже, згасаючі сили серця спрямо­вуються в основному на підтримку життєдіяльності самого серця.

Звичайно в кінці агонії першим припиняється дихання, а серцева діяльність деякий час триває. Первинна зупинка серця спостерігаєть­ся рідше. Із припиненням серцевих скорочень і дихання настає стан так званої клінічної смерті, яка є своєрідним перехідним станом між життям і смертю. На цьому етапі організм як ціле уже не живе, але життєдіяльність окремих органів і тканин зберігається, незворотні змі­ни в них ще не відбуваються. Тому, якщо відразу людині, яка перебуває в стані клінічної смерті, надати медичну допомогу, інколи вдається по­вернути її до життя. Період клінічної смерті характеризується найглиб­шим пригніченням центральної нервової системи, яке поширюється і на довгастий мозок, зупинкою кровообігу та дихання і збереженням на мінімальному рівні обмінних процесів у тканинах організму. Тривалість клінічної смерті визначається часом виживання кори головного мозку за відсутності кровообігу й дихання. У середньому цей час становить 5-6 хвилин. Він збільшується, якщо смерть настає при низькій тем­пературі у молодих, фізично здорових людей. На тривалість клінічної смерті впливає багато факторів: період умирання, наявність тяжкої ви­снажливої хвороби, вік тощо.

Основні симптоми клінічної смерті такі: відсутність дихання, серцебиття, пульсу на сонних артеріях, зіниці розширені й не реагу­ють на світло.

Визначити факт смерті в перші моменти, хвилини, а інколи й годи­ни нерідко складно навіть і лікарю. У деяких випадках життєві проце­си, зокрема дихання і кровообіг, можуть відбуватись у настільки незнач­них межах, що за допомогою наших органів чуттів важко визначити, дихає людина чи ні, є серцеві скорочення чи вони відсутні. Таке глибоке згасання дихання і кровообігу відбувається при захворюваннях та дея­ких видах зовнішньої дії, наприклад при ураженні електричним стру­мом, сонячному й тепловому ударах, утопленні, отруєнні наркотиками

і снодійними препаратами, при захворюваннях центральної нервової системи (епілепсії, енцефалітах), у недоношених немовлят. Це явище отримало назву уявної, гаданої смерті. Уявна смерть - це стан люди­ни, коли головні функції організму виражені настільки слабко, що не помітні для спостерігача, тому жива людина справляє враження мерт­вої. Лише ретельний огляд дає змогу встановити ознаки життя. При найменшій підозрі на уявну смерть слід негайно вжити заходів щодо надання першої медичної допомоги й у разі необхідності направити до найближчої лікарні. З метою уникнення помилкової констатації смерті тіла осіб, які померли в лікарні, відправляють у патологоанатомічне відділення не раніше, ніж через дві години після констатації смерті, тобто після появи ранніх трупних змін.

Якщо дихання і серцева діяльність відсутні 5-6 хв, то спочатку в клітинах кори, а потім і в менш чутливих до кисневого голодування відділах мозку і клітинах інших органів починаються процеси роз­паду протоплазми ядер клітин, що призводить до незворотних явищ, тобто біологічної смерті - кінцевої стадії індивідуального існування будь-якої живої системи. У різних тканинах й органах незворотні зміни розвиваються неодночасно. Найчастіше вони настають у корі головно­го мозку. Цей момент, коли порушується інтегруюча діяльність цен­тральної нервової системи, і слід вважати початком біологічної смер­ті. Життєдіяльність інших органів, тканин, у тому числі й стовбурової частини головного мозку, ще може бути відновлена.

Враховуючи викладене, можна зробити висновок, що з моменту, коли не вдається встановити серцебиття, до появи хоча б однієї з аб­солютних ознак смерті людина може перебувати у стані різкого при­гнічення життєвих функцій. Виключити можливість такого стану в подібних випадках неможливо, а тому в цей період, який називається уявною, відносною чи клінічною смертю (правильніше було б сказати - мінімальним життям), незалежно від його тривалості, обов'язково повинні бути вжиті заходи для повернення даному організму життєвих функцій. Для констатації смерті використовуються так звані орієнтов­ні (ймовірні) й достовірні (абсолютні) ознаки смерті. До орієнтов­них ознак належать такі: нерухоме, пасивне положення тіла, блідість шкірних покривів, відсутність свідомості, дихання, пульсу і серцебит­тя, відсутність чутливості на больові, термічні подразнення, відсут­ність рогівкового рефлексу, реакції зіниць на світло.

Розпізнати дійсну смерть за ймовірними ознаками, якщо після смерті пройшло небагато часу, не завжди легко. Тому в сумнівних ви­падках за наявності лише орієнтовних ознак смерті (нерухоме, пасивне

положення тіла, блідість шкірних покривів, відсутність свідомості, ди­хання, пульсу на сонних артеріях і серцебиття, відсутність чутливості на больові, термічні подразнення, відсутність рогівкового рефлексу, ре­акції зіниць на світло) і відсутності явно не сумісних із життям ушко­джень треба надавати першу медичну допомогу (штучну вентиляцію легенів, непрямий масаж серця, введення серцевих препаратів та ін.) до того часу, поки не пересвідчитися в настанні ранніх трупних змін. Тільки після появи трупних плям спроби оживлення можуть бути при­пинені й констатована смерть.

2.2.2. Долікарська медична допомога при зупинці дихання та кровообігу