Мастопатии

В последние годы возрастает число пациенток, обращающихся в различные лечебные учреждения по поводу незлокачественных заболеваний молочной железы. Самым распространенным доброкачественным заболеванием молочной железы является мастопатия (синонимы: болезнь Реклю, болезнь Шимельбуша, кистозная болезнь, фиброаденоматоз, склерозирующий аденоматоз и др.), встречающаяся у 40-60% женщин, чаще в возрасте 30-50 лет.

Мастопатия – это дисгормональный гиперпластический процесс в молочной железе. По определению Всемирной организации здравоохранения, это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканого компонентов.

Развитие мастопатии определяют гормональные нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, обусловленные колебанием уровней факторов роста и гормонов (эстрогена, прогестерона, дегидроэпиандростерона, трийодтиронина, тироксина, лютеинизирующего гормона, бета-хорионического человеческого гонадотропина), а также изменениями концентрации и активности цитоплазматических рецепторов к ним.

Интерес онкологов к различным формам мастопатии и другим доброкачественным заболеваниям молочной железы объясняется прежде всего тем, что они относятся к предопухолевым заболеваниям, на фоне которых может развиваться рак молочной железы. Несмотря на то, что мастопатия не является облигатным предраком, у этой категории больных частота возникновения рака в 3-5 раз выше, чем в общей популяции, а при пролиферативных формах риск возрастает в 25-30 раз.

К предопухолевым заболеваниям молочных желез прежде всего относятся различные варианты дисплазии молочных желез (по-современному, фиброзно-кистозная болезнь – ФКБ) (рис. 4). ФКБ, более известная как фиброзно-кистозная мастопатия, является одним из основных заболеваний молочных желез, относящихся к потенциальным источникам развития РМЖ.

По определению ВОЗ (1984 год), она представляет собой комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желез с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканого компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто (но не обязательно) сосуществуют. Морфологически различают непролиферативную и пролиферативную формы ФКБ. При этом риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86%, при умеренной пролиферации – 2,34%, при резко выраженной пролиферации – 31,4%. По данным гистологических исследований операционного материала РМЖ сочетается с ФКБ в 46% случаев.

Рис. 4. УЗИ при фиброзно-кистозной болезни

При непролиферативной форме участки фиброзной ткани сочетаются с кистозными полостями. Авторитетные морфологи считают, что патологические изменения при этом развиваются в пределах протоково-дольковой единицы. Кисты выстланы или атрофическим эпителием, или эпителием, подвергшимся апокриновой метаплазии. Описаны случаи слизистой метаплазии эпителия кист.

При пролиферативной форме мастопатии выделяют эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный варианты пролиферации. Считается, что степень риска развития рака молочной железы возрастает при кистозных изменениях и зависит от выраженности протоковой и внутридольковой пролиферации. Малигнизации могут подвергаться все разновидности пролиферативного, и некоторые варианты непролиферативного фиброаденоматоза. У больных с пролиферативной формой мастопатии по мере увеличения очагов пролиферации, вероятность трансформации в рак возрастает.

Ряд авторов придерживаются деления мастопатии по степени выраженности пролиферации:

· I степень – фиброзно-кистозная мастопатия без пролиферации эпителия;

· II степень – фиброзно-кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия;

· III степень – мастопатия с атипической пролиферацией эпителия.

Две последние формы пролиферации рассматриваются как предопухолевые. Частота развития рака на фоне пролиферативных форм мастопатии неодинакова и зависит от длительности заболевания и биологических особенностей больной (гормонально-иммунологического статуса и индивидуальных взаимоотношений в системе организм – пролиферативная ткань молочной железы).

Риск возникновения рака связан со степенью атипии эпителия молочной железы. Мастопатия с только пролиферацией эпителия повышает риск рака молочной железы в 2-3 раза, а мастопатия с атипией клеток умеренной степени повышает риск уже в 20-40 раз.

В настоящее время тонкоигольная пункция уплотнения с цитологическим исследованием материала занимает важное место в диагностике рака молочной железы (рис. 5). С помощью этого метода удается диагностировать рак у 89,4-97,3% больных с подозрением на него. Частота ошибок цитологической диагностики у больных мастопатией достигает 7%, а неинформативных пункций – 18,6%. К существенных недостаткам относятся неудачно выполненные пункции, малое количество или отсутствие материала, а также недостаточно разработанные морфологические критерии при пролиферативных дисплазиях и ранних формах высокодифференцироваяного рака.

Рис.5. Выполнение тонкоигольной пункционной биопсии.

С клинических позиций принято выделять три основные формы мастопатии: диффузную (мелко- и крупноочаговую), узловую и смешанную, когда на фоне диффузных изменений определяются узлы. По строению: фиброзную, кистозную, фиброзно-кистозную.

Эти понятия чисто клинические, так как за ними кроется множество заболеваний. Такое разделение удобно, так как при этих формах тактика ведения больных должна быть различной. Пациентки с узловой формой мастопатии в основном подвергаются хирургическому лечению. При диффузной мастопатии больным, как правило, предлагается комплекс консервативных лечебных мероприятий.