Прогноз хирургического лечения рака пищевода

Более чем у 50% больных выявляется нерезектабельный рак пищевода в силу местной распространенности или развития отдаленных метастазов. Среди пациентов, получивших хирургическое лечение, стадия I рака выявляется у 13-20%, стадия IIA - у 14-27%, стадия IВ - у 7-16%, стадия III - у 40-54% больных. Стадия заболевания при первичном обращении больного за медицинской помощью не зависит от гистологического строения опухоли.

Показатели пятилетней выживаемости низкие, однако отмечается тенденция к улучшению результатов лечения. Если в 70-х годах XX века пятилетняя выживаемость составляла 4%, то в настоящее время она достигла 14%. После радикального хирургического лечения пятилетняя выживаемость при стадии I составляет 50-80%, при стадии IIA - 30-40%, при стадии IIB - 10-30% и при стадии III - 10-15%. Выживаемость больных с IV стадией заболевания, получивших паллиативное лечение, меньше 1 года.

По данным литературы, при использовании хирургического метода резектабельность составила 54-69%, послеоперационная смертность - 4-10%, частота осложнений - 26-41%. При хирургическом, в самостоятельном варианте лечения, медиана выживаемости колеблется от 13 до 19 месяцев, 2-летняя выживаемость - от 35 до 42%, 5-летняя выживаемость – от 15 до 24%.

При анализе результатов лечения больных раком грудного отдела пищевода наиболее значимым фактором является распространенность заболевания на момент лечения. Условно всех пациентов можно разделить на локализованные стадии, при которых возможно проведение локальных методов лечения с полным макро- и микроскопическим удалением первичной опухоли и зон регионарного лимфогенного метастазирования, и генерализованные формы, характеризующиеся системным распространением процесса (как по отдаленным лимфатическим коллекторам, так и по органам). Последняя группа является крайне неблагоприятной в прогностическом отношении в целом и, несмотря на некоторые успехи консервативной терапии, характеризуется низкой выживаемостью, не превышающей 5-8 месяцев.

Более хорошей в прогностическом отношении является группа с локализованным характером заболевания. В этой группе прогноз складывается из нескольких составляющих, таких как характер проводимого лечения, его радикальность, стадия заболевания. В группе с проведением предоперационной химио- или химиолучевой терапии прогноз также определяется эффективностью терапии – он статистически значительно лучше в группе с полной регрессией как первичной опухоли, так и регионарных метастазов.

Однако углубленные исследования показали, что при раке пищевода фактор метастазирования оказывает большее влияние на отдаленные результаты лечения, чем протяженность опухоли по пищеводу или глубина инвазии стенки. Это положение было сформулировано M.Endo (1992), который при исследовании поверхностного рака пищевода показал резкое ухудшение пятилетней выживаемости после радикальных операций (R0) при отсутствии или наличии метастатически измененных лимфатических узлов (62 против 17% соответственно). Эта корреляция свидетельствует, что именно наличие метастазов в лимфоузлы, даже при небольшой опухоли с начальной степенью инвазии без прорастания собственной пластинки слизистой, соответствующей pT1, делает прогноз поверхностного рака соответствующим местнораспространенному.

По данным вариационного анализа факторов прогноза после радикального хирургического лечения рака пищевода, именно наличие метастатического поражения лимфатических узлов ухудшает отдаленные результаты и является наиболее достоверным фактором отрицательного прогноза.

Однако именно глубина опухолевой инвазии стенки пищевода определяет частоту метастазирования в лимфатические узлы. По данным различных авторов, при поверхностном раке, ограниченном слизистой оболочкой, метастазы в лимфатические узлы отмечаются от 0 до 8% и даже 11%, тогда как при прорастании подслизистого слоя (рТ1) метастазы обнаруживаются от 20 до 75% (наиболее достоверно от 40 до 50%) случаев. При прорастании мышечного слоя лимфогенные метастазы выявляются уже более чем в 80% случаев.

При хирургическом лечении пациентов раком внутригрудного отдела пищевода с выполнением радикальных вмешательств R0 фактор распространенности лимфогенного метастазирования является крайне значимым. В группе радикально оперированных пятилетняя выживаемость составила 27% вне зависимости от локализации пораженных лимфоузлов (медиастинальные или абдоминальные). У больных без метастазов в лимфоузлы она составила 71,8%, при поражении от одного до четырех узлов – 34,2%, а при поражении более пяти лимфоузлов ни один пациент не пережил трехлетнего интервала.

Таким образом, значимым является следующая прогностическая градация: отсутствие лимфогенных метастазов; поражение от 1 до 4 регионарных лимфоузлов; поражение более 5 лимфоузлов.

Статистический анализ выживаемости в зависимости от количества пораженных лимфатических узлов позволил в 1993 году принять дополнение к классификации рака пищевода по рTNM. В основу положено изменение категории pN1 в зависимости от числа пораженных лимфатических узлов, удаленных при эзофагэктомии с расширенной лимфодиссекцией. Выделены три подгруппы:

1) рN1а – метастатическое поражение от одного до трех лимфоузлов;

2) рN1b – от четырех до семи узлов;

3) рN1с – более восьми узлов.

В целом, на основании различных работ, исследующих значимость прогностических факторов хирургического лечения рака пищевода, можно выделить следующие факторы.

1. Прогноз более благоприятный при выполнении радикального вмешательства R0, чем при выполнении паллиативного вмешательства R1–R2.

2. У пациентов с меньшей глубиной инвазии – в пределах подслизистого-мышечного слоев (Т1–2) прогноз лучше, чем при прорастании адвентиции с выходом процесса в периэзофагеальную клетчатку или врастании в окружающие структуры (Т3-4).

3. Метастазы в регионарные лимфатические узлы ухудшают прогноз, особенно при поражении более 5 узлов.

4. Выживаемость снижается при поражении более проксимально расположенных лимфоузлов (заднее средостение, верхнее средостение, шейно-надключичная зона).

5. В случаях с тяжелыми послеоперационными осложнениями выживаемость снижается.

После расширенных вмешательств самым значимым фактором, влияющим на выживаемость, является наличие поражения регионарных лимфатических узлов. Так, трех и пятилетняя выживаемость при N1 стадиях составляет 35,9-58,9% (ДИ95) и 0-31,8%, а при N0 – 46,5-90,7% и 25-84,6% соответственно. При этом большое прогностическое значение имеет количество пораженных лимфоузлов.