Эндоскопическая хирургия рака пищевода

В последние годы в мире резко возрос интерес к выполнению оперативных вмешательств с помощью эндоскопических технологий. Вполне естественно, что хирургия пищевода не осталась в стороне от этого процесса. Ныне для лечения рака пищевода активно разрабатывают два направлений: внутриполостные эндоскопические операции и использованием торако- и лапароскопии, как компонентов полостных операций.

Внутриполостные операции нашли применение в случае так называемого раннего рака пищевода, они получили название «эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода». Эндоскопические резекции выполняют в случае небольших опухолей, ограниченных слизистой оболочкой и подслизистым слоем, при отсутствии метастазов в регионарних лимфоузлах, а также у ослабленных и пожилых больных. Для этого была создана специальная эндоскопическая техника: двухканальние операционные фиброэндоскопы, устройства для лигировання сосудов и специальные приспособления, которые имеют коагуляционные накопительные петли и вакуумные ловушки.

Эндоскопические операции не всегда безопасны. Описаны такие осложнения, как перфорация пищевода, кровотечение и послеоперационные стриктуры, которые возникают у 7% пациентов. Большинство приверженцев подобных операций свидетельствуют о благоприятном прогнозе после эндоскопических вмешательств и даже приводят пятилетнюю стопроцентную выживаемость. Однако после эндоскопических резекций наблюдаются рецидивы опухолей. Учитывая то, что современные методы обследования не могут целиком гарантировать отсутствие регионарных метастазов, некоторые исследователи все же рекомендуют прибегать к этим вмешательствам только в крайнем случае.

Другим направлением эндоскопических операций стало использование видеоторако-, видеолапаро- и видеомедиастиноскопии. Приверженцы этого подхода стараются один из хирургических доступов - торакотомию, лапаротомию или диафрагмотомию - заменить видеоэндоскопией. Выполнение видеоэндоскопических операций требует высокой квалификации и наличия специальной аппаратуры. Для использования всего комплекта видеоэндоскопических устройств и инструментов надо не меньше четырех-пяти разрезов. Чаще всего видеоэндоскопические вмешательства используют вместо правосторонней торакотомии.

Утверждается, что это дает возможность проводить резекцию опухоли средней и нижней третей пищевода. Так, Ллойд с сотрудниками модифицировали операцию Льюиса: правосторонняя торакотомия была заменена торакоскопией, с помощью которой они не только выполняли мобилизацию и резекцию пищевода, а и накладывали внутригрудной анастомоз, используя сшивающие аппараты. Другие авторы в ходе торакоскопии выполняют мобилизацию и резекцию пищевода, а анастомоз формируют на шее обычным способом. Другой подход состоит в объединении обычной торакотомии с видеолапароскопией, с помощью которой выполняется мобилизация желудка.

Другим направлением стало использование видеоэндоскопии как дополнение к трансхиатальному доступу. Видеомедиастиноскопия дает возможность снизить риск осложнений, присущий тупому удалению пищевода, поскольку становится возможной визуализация трахеи, главных бронхов, аорты, блуждающих нервов, плевральных листков. Так, Г.Паула с сотрудниками совсем отказались от лапаротомии: мобилизацию желудка и трансхиатальное выделение пищевода они выполняют в ходе черескожной видеолапаромедиастиноскопии, а единый "настоящий" разрез делают только на шее - для создания анастомоза.

Несмотря на явные преимущества, видеоэндоскопический подход имеет много недостатков. Заменить торакотомию торакоскопией не удается у пациентов, у которых плевральная полость сращена. Продолжительность операций значительная - в среднем 7-8 часов. Похоже, что больше и количество осложнений (пневмоторакс, кровотечения), из-за которых часто в ходе операций приходится прибегать к торакотомии.