Лучевое лечение

Большинство больных раком легкого к моменту установления диагноза в силу распространенности опухолевого процесса или серьезных сопутствующих заболева­ний являются неоперабельными. Среди пациентов, у которых опухоль признана резектабельной, подавляющее большинство относится к лицам старше 60 лет, и из них серь­езные сопутствующие заболевания имеют более 30%. Вероят­ность «функциональной» неоперабельности у них весьма высока. Это требует проведения лучевого лечения (рис. 30).

Рис. 30. Современный аппарат для лучевой терапии.

Немелкоклеточный рак легкого характеризуется невысокой радиочувствитель­ностью, особенно в поздних стадиях, поэтому с помощью лучевой терапии удается до­биться излечения лишь у 7-12% больных.

Традиционно при лучевой терапии рака легкого применяют режим так называ­емого классического фракционирования, заключающийся в подведении разовых доз 1,8-2,5 Гр ежедневно 5-6 раз в неделю до суммарных доз 60 Гр. Подобный вариант фракционирования обеспечивает достаточно хорошее восстановление нормальной соединительной ткани.

К настоящему времени накоплен значительный опыт применения при немелкоклеточном раке легкого, наряду с классическим режимом фракционирования дозы, ук­рупненных (3-5 Гр) и крупных (более 6 Гр) фракций дозы при ежедневном облуче­нии, с интервалом 48 ч. и более.

Суммарная очаговая доза, необходимая для разрушения первичной опухоли, по данным различных авторов, колеблется от 50 до 80 Гр. Ее подводят за 5-8 нед. При этом в связи с разной радиочувствительностью следует учитывать гистологичес­кое строение опухоли. При плоскоклеточном раке суммарная доза обычно составляет 60-65 Гр, при железистом - 70-80 Гр.

Для лечения рака легкого применяют статическую и ротационную гамма-тера­пию либо тормозное излучение ускорителей.

Лучевая терапия рака легкого может носить радикальный или паллиатив­ный характер.

Показания к лучевой терапии рака легкого по радикальной программе (суммарная очаговая доза не менее 60-70 Гр):

1) центральный рак легкого I-III стадии (при отсутствии или наличии увеличен­ных лимфатических узлов в зонах регионарного метастазирования) у больных, кото­рые отказались от операции или которым хирургическое лечение противопоказано (низ­кие функциональные резервы, сопутствующие заболевания);

2) периферический рак легкого I-III стадии (при отсутствии или наличии увели­ченных регионарных лимфатических узлов) у больных, которым операция противопо­казана или которые отказались от нее. Показания к лучевой терапии по радикальной программе обычно расширяют.

Показания к лучевой терапии по паллиативной программе (суммарная очаговая доза не превышает 40 Гр):

1) центральный или периферический рак легкого с метастазами во все группы лимфатических узлов средостения;

2) значительное распространение опухоли на грудную стенку, сдавление магист­ральных сосудов средостения, прорастание в перикард, диафрагму;

3) метастазы в надключичные лимфатические узлы;

4) рецидив или солидные метастазы в легком;

5) состояние после пробной торакотомии. Обусловленной прорастанием опухоли в перикард, обширным распространением по клетчатке средостения.

Довольно часто в процессе лучевой терапии отмечается выраженная регрессия опухоли, поэтому при хорошем общем состоянии больного можно изменить план лече­ния и провести лучевую терапию по радикальной программе.

Современные методы радиохирургического лечения. Система стереотаксической хирургии CyberKnife (рис. 31) была создана в Стенфордском университете (США) в 1992 году.

Рис. 31. Система стереотаксической радиохирургии CyberKnife.

Первая из двух основных уникальных особенностей системы CyberKnife – это миниатюрный линейный ускоритель, установленный на мобильной роботизированной руке, что в значительной степени улучшает маневренность, обеспечивая не имеющие аналогов 6 степеней свободы (рис. 32).

Рис. 32. Система стереотаксической радиохирургии CyberKnife.

Принцип работы мобильной роботизированной руки.

Вторая инновация – это сложная система получения изображения, устраняющая необходимость стереотаксической головной рамки. Посредством использования костных ориентиров и специализированных маркеров для локализации поражения, а также системы отслеживания изображения, работающей в реальном времени, CyberKnife способен делать поправку на движения пациента во время процесса лечения, обеспечивая точную локализацию и поражение цели (рис. 33). Источник радиации генерирует многочисленные перекрестные лучи и направляет точно сфокусированный поток радиации на специально выбранное поражение внутри тела. Такая техника позволяет обеспечить концентрацию высокой дозы радиации на объекте-мишени, в то время как окружающие здоровые ткани получают более низкие, безвредные дозы.

Рис. 33. Принцип учета поправок на движение опухоли при использовании стереотаксической радиохирургии CyberKnife.

Стереотаксическая радиохирургия отличается от обычной фракционированной радиотерапии тем, что ее эффективность не зависит от большей чувствительности к излучению клеток опухоли в отличие от нормальной ткани. Из-за резкого уменьшения дозы излучения за пределами мишени, при применении радиохирургии здоровая ткань получает значительно меньшую дозу и не повреждается, в то время как выбранные клетки внутри мишени получают летальную дозу. Так как с помощью выборочного дозирования в радиохирургии могут быть сведены к минимуму повреждения здоровой ткани, то поддаются лечению и традиционно устойчивые к излучению опухоли, для которых неэффективна обычная радиотерапия. Стереотаксическая радиохирургия обладает рядом достоинств в сравнении с хирургической резекцией. Радиохирургическая процедура неинвазивна, не требует применения общей анестезии, и обычно позволяет немедленное возвращение пациента к нормальной жизни. Поскольку не производится хирургическое вмешательство, при использовании радиохирургии также меньше риск занесения инфекции и возникновения осложнений. Кроме того, радиохирургия оказывается более выгодным по стоимости методом, чем хирургическая резекция, благодаря таким факторам, как меньшее количество острых осложнений, меньшее количество дней, необходимых для госпитализации пациента, и более короткий период выздоровления. Все эти факторы при наличии соответствующих показаний делают радиохирургию очень привлекательной альтернативой хирургической резекции (рис. 34).

Рис. 34. Результаты лечения рака легкого системой CyberKnife