Исследование слезопроводящих путей

Начинают с осмотра слезных точек. Положение их в норме должно быть таким, чтобы они примыкали к глаз­ному яблоку, погружаясь в слезное озеро. Только тогда возможно всасывание через них слезы. В патологии они могут быть ввернуты внутрь (inversio puncti lacrymalis) или вывернуты вперед (eversio puncti lacrymalis). И то и другое положение слезных точек приводит к слезоте­чению.

Отверстие слезных точек в среднем равно толщине булавки или тонкого зонда. Слезотечение может быть вызвано или сужением слезной точки, или полной обли­терацией ее. Слезотечение может быть также вызвано закупоркой просвета слезной точки инородным телом, чаще всего ресницей.

В таких случаях извлечение инородного тела сразу же приводит к выздоровлению.

Слезотечение, зависящее от поражения слезных канальцев, может быть связано или с сужением их, что определяется зондированием, или, в редких случаях, воспалением слизистой оболочки канальцов (каналикулит). Последнее распознается по припухлости канальца и иногда по появлению капли гноя при надавли­вании на канадец.

Для исследования присасывающей функции слезных канальцев пользуются канальцевой пробой. Она проводится следующим образом. Очищают конъюнктиву от слизи и от гноя. Выдавливают из слезного мешка и канальцев отделяемое, если оно есть. В глаз закапывают 3—4 раза 1% раствор флюоресцеина или 3% раствор колларгола. Больного просят мигать. Остатки капель с кожи век и конъюнктивального мешка удаляют ваткой затем надавливают на область слезного мешка, и если через слезные точки выделяется флюоресцеин или колларгол, то всасывающая способность канальцев не нарушена и проба считается положительной.

В большинстве случаев слезотечение зависит от суже­ния слезноносового канала. При этом слезная жидкость задерживается в слезном мешке, в котором могут размно­жаться патогенные микроорганизмы и вызывать хрони­ческое или острое гнойное воспаление слезного мешка (острый или хронический дакриоцистит).

Для определения состояния проходимости слезноносового канала применяется носовая проба и промывание слезоотводящих путей.

Слезно-носовая проба. В конъюнктивальный мешок зака­пывают 1—2 капли 3% раствора колларгола или 1% раствора флюоресцеина. Предварительно в нижний носовой ход вводят зонд, конец которого обернут ватой. Больного просят мигать. Если через (3—5 минут вата окрашивается, носовая проба считается положительной.

Оценка слезно-носовой пробы проводится по времени окра­шивания ваты с момента закапывания красящего вещест­ва в глаз: через 3 минуты — очень хорошая проходимость, через 4—6 минут — хорошая, через 7—10 минут — слабая, через 10 минут и более — очень слабая. Если через 30 минут окрашивания не наступило, можно считать слезно-носовой канал непроходимым.

Можно провести носовую пробу и более простым способом. После закапывания в конъюнктивальный мешок колларгола или флюоресцеина просят больного высморкаться. Если на носовом платке останутся следы красящей жидкости, то слезноносовой канал проходим.

Анатомическая проходимость слезоотводящих путей проверяется путем их промывания. После закапывания в глаз 0,5% раствора дикаина производится расширение слезной точки и слезного канальца коническим зондом (рис. 49). Существует набор кони­ческих зондов разного диаметра. Начинать надо с самого тонкого зонда. Зонд вводят так, чтобы ход его повторял ход слезного канальца: сначала перпендикулярно, а затем горизонтально к свободному краю века. При прохождении зонда через канальцы определяются (если они есть) сужения его.

После того как зонд извлечен и отверстие слезной точки расширено, таким же путем, как был введен конический зонд водится тупая игла, надетая на 2-граммовый шприц. Иглу вводят по канальцу до тех пор, пока конец ее не дойдет до костной стенки, и затем слегка извлекают назад.

При введении зонда и иглы большим пальцем ле­вой руки веко оттягивают кнаружи и несколько книзу. Больного затем просят нагнуть голову вниз, а глазами смотреть кверху. В руки больного дают почковидный тазик, который он держит у подбородка.

Рис. 49. Промывание слезоотводящих путей

Плавным надавливанием на поршень шприца, в котором находится или физиологический раствор, или раствор антибиотика, проталкивают жидкость через слезопроводящие пути, следя за появлением ее из носа.

Если жидкость выходит струёй, то проходимость слезноносового канала полная, медленное истечение жидко­сти, по каплям, говорит о суженни слезноносового канала. Если жидкость совсем не проходит в нос а выходит через верхнюю слезную точку в виде тонкой струйки, существует полная непроходимость слезноносового канала.

При промывании слезных путей нужно соблюдать осторожность, помня о возможности разрыва стенки канальца и образовании ложного хода при грубом манипулировании.

Четкую картину патологических изменений в слезопроводящем аппарате дает рентгенография с предварительным наполнением контрастным веществом.

Исследование внутриглазного давления.

Исследование офтальмотонуса имеет чрезвычайно большое значение, так как повышение его говорит о таком тяжелом заболевании глаза, как глаукома. Многочи­сленные исследования позволили вывести средние цифры внутриглазного давления для нормального глаза, которые выражаются в миллиметрах ртутного столба и колеблются в пределах от 16 до 26 мм рт. ст.

Повышение внутриглазного давления может быть связано с рядом факторов: 1) с повышением количества внутриглазной жидкости (при повышении продукции водяни­стой влаги и при понижении степени оттока внутриглаз­ной жидкости); 2) с повышением объема крови в артериях и капиллярах глаза; 3) с увеличением объема хрусталика и стекловидного тела, а также с наличием внутриглазных опухолей и кровоизлияний внутрь глаза. Величина внутриглазного давления также связана с упру­гостью внешней оболочки глаза — склеры и отчасти роговицы.

Пальпаторный метод исследованияь внутриглазного давления.

Ориентировочно внутриглазное давление можно исследовать пальпаторным методом. Пальцевое определение внутриглазного давления дает приблизительное представление о его величине и требует известного опыта для того, чтобы выработать ощущение нормального давления. Производится оно следующим образом. Больной смотрит вниз. Это совершенно необходимо, так как иначе под пальцами будет находиться хрящ верхнего века и может создаться ложное представление о якобы повышенном внутриглазном давлении. Указатель­ными пальцами, которые ставят выше верхнего края хряща верхнего века, попеременно легко надавливают на глазное яблоко, примерно так, как определяют флюктуацию, и таким образом получают представление о степени плотности глаза Т (tensio) (рис. 50).

Рис. 50. Пальпаторное измерение внутриглазного давления

Различают четыре степени плотности глаза, которые могут быть обозначены как Тn – нормальное давление; Т+l – глаз умеренно плотный; T+2 – глаз очень плотный; Т+3 – глаз плотный как камень. Подобным же образом обозначается и пониженное внутриглазное давление Т-1 – глаз мягче нормы, Т –2 – глаз мягкий, Т –3 – глаз очень мягкий, палец почти не встречает сопротивления.

Этот метод сугубо ориентировочный, применяемый в тех случаях, когда нельзя использовать инструментальное определение внутриглазного давления. Во всех остальных случаях используют тонометрию. Существует два основных типа тонометров: аппланационные, основанные на принципе сплющивания глазного яблока, и импрессионные, основанные на принципе вдавливания.

Измерение внутриглазного давления тонометром А. Н. Маклакова. Аппланационный тонометр был предложен А. Н. Маклаковым. Он представляет собой полый металлический цилиндр, внутри которого помещается свинцовый шарик. Общий вес тонометра 10 г. (рис. 51).

Рис. 51.Тонометр Маклакова

На основаниях цилиндра укреплены круглые из матового стекла или пластмассы; на них перед исследованием накдадывают тонкий слой краски. Избыток краски удаляют ваткой. Краску приготовляют из колларгола (2 г красящего вещества тщательно растирают с 30 каплями воды и 30 каплями глицерина).

После двукратного закапывания в глаз 0,5% раствора дикаина исследуемого, который лежит на спине, просят фиксировать конец пальца руки, установленной над его головой, так, чтобы линия взора была вертикаль­ной. Врач садится позади больного у его изголовья. Левой рукой он раздвигает веки, правой плавно опускает цилиндр тонометра (который свободно передвигается в ручке-держателе) на центр роговой оболочки. Тонометр нужно установить на роговицу в строго вертикальном положении (рис. 52)

Рис. 52. Измерение внутриглазного давления тонометром Маклакова.

В месте сплющивания роговицы краска с площадок цилиндра смывает­ся и, таким образом, после того, как тонометр снимают с глаза, на его площадке остается отпечаток в виде белого кружка. Его перепечатывают на бумагу, предварительно смоченную спиртом. По окончании тонометрии роговицу и конъюнктивальную полость промывают физиологиче­ским раствором путем закапывания.

Диаметр кружка измеряют с помощью линейки-измерителя, предложенной Б. Л. Поляком (рис. 53), которая дает возможность сразу получать величину внутриглазного давления в миллиметрах ртутного столба. Если диаметры двух оттисков одного глаза отличаются друг от друга больше, чем на 0,1 мм, исследование надо повторить.

При измерении внутриглазного давления на каждом глазу делают два отпечатка. Измеряют меньший диаметр кружка на каждом отпечатке и из двух показателей вы­водят среднюю цифру внутриглазного давления. Остаток краски с площадок тонометра смывают ваткой, смоченной обычной водой.

Рис. 53. Линейка Б.Л. Поляка.

Модель импрессионного тонометра была предложена Шиотцем. Это цилиндр, в центре которого свободно двигается стержень, одним концом соприкасающийся с роговой оболочкой исследуемого, а другим — с рычагом и стрел­кой, двигающейся по шкале с делениями. Исследование начинают с грузом 5,5 г. К тонометру дают навески, ко­торые увеличивают груз до 7,5, 10 и 15 г. Тонометр Шиотца имеет ряд недостатков (он менее точен, в итоге из­мерения не остается объективных данных, показания не могут быть рассчитаны теоретическим путем).